抑郁症的规范化诊疗

抑郁障碍的标准化治疗王振上海市精神卫生中心2全球范围内，估计3.5亿人遭受抑郁症的困扰12005年~2010年，抑郁症带来的经济负担从1,732亿美金上升至

2,105亿美金

2超过90%的自杀死亡者罹患可被诊断的精神类疾病3MDD=majordepressivedisorderReferences:1.WorldFederationforMentalHealth.Depression:AGlobalCrisis.WorldMentalHealthDay,Oct10,2012.2.GreenbergPE,etal.JClinPsychiatry.2015:76(2);155-162.3.BertolotteJM,etal.WorldPsychiatry.2002:1(3);181-185.抑郁症的社会、经济和患者负担情感病症躯体病症认知病症抑郁症的病症表现多样References:1.AmericanPsychiatricAssociation.DSM-5.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5thedition.2013.://dsm.Psychiatryonline.Org.elibrary.Einstein.yu.edu/contant.Espx?bookid=556§ionid=A110176C3103437439必须包含以下症状抑郁心境和/或兴趣或愉快感丧失DSM-5定义抑郁症发作：患者应持续2周或2周以上出现至少5项临床病症1必须同时存在以下临床病症中至少4项:体重和/或食欲明显改变失眠或睡眠过多精神运动性激越或缓慢疲乏或精力丧失无价值感或过度不当的罪反感思考或注意集中能力明显减弱，或反复出现死亡或自杀的想法，包括相关打算和尝试MDD=majordepressivedisorder,DSM-5=DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5theditionDSM-5强调：抑郁症的诊断需充分考虑相关病症伴焦虑痛苦伴混合特征内源性抑郁非典型抑郁伴精神病特征孕产期抑郁伴季节特征持续性抑郁障碍（心境恶劣）经前期心绪不良障碍DSM5：精神障碍诊断与统计手册〔第五版〕DSM-5抑郁障碍的亚型病症治疗阶段急性期稳固期维持期时间严重程度增加复燃临床治愈复发复燃有效+康复+(4-9个月)(6-12周)+(≥1年)HanD.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.*复燃：急性治疗病症局部缓解或到达临床治愈，因过早减药或停药后病症的再现复发：在维持期出现新的抑郁病症心情愉快综合征疾病的进展抑郁症的疾病演变过程AHCPRGuidelines:DepressioninPrimaryCare.Vol2.USDeptofHealthandHumanServices.1993治疗目标减轻/消除病症、体征恢复社会功能使复发的危险减小到最低程度(工作、学习、生活能力)抑郁症的治疗目标患者功能损害显著7,8,9接受抗抑郁药物治疗后，相当数量的患者难以恢复至病前功能水平References:1.KesslerRC,etal.JAMA.2003:289(23);3095-3105.2.BambauerKZ,etal.JClinPsychiatry.2007:68(6);867-873.3.OlfsonM,etal.AmJPsychiatry.2006:163;101-108.4.LinEHB,etal.MedCare.1995:33(1);67-74.5.JungWY,etal.PsychiatryInvestigation.2016:13(4);440-446.6.ReidI,etal.Prescriber.2009:20(4);18-40.7.McIntyreRS.JPsychiatryNeurosci.2014:39(5);E36-E37.8.LamRW,etal.CanJPsychiatry.2014:59(12);649-654.9.HabertJ,etal.PrimCareCompanionCNSDisord.2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.10.GelenbergAJ,etal.AmericanPsychiatricAssociation.2010.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.11.BurcusaSL,etal.ClinPsycholRev.2007:27(8);959-985.MDD治疗方法或药物选择不当1-6治疗失败比率高：

40-60%患者对一线抗抑郁药物无效MDD高复发率10,11三次发作后几乎

100%首次发作后50%二次发作后80-90%MDD=majordepressivedisorder抑郁症治疗面临的重要问题临床医生常规使用References:1.HabertJ,etal.PrimCareCompanionCNSDisord.2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926.2.GhioL,etal.JAffectDisord.2015;175:224-228.3.RomeraI,etal.JAffectDisord.2012:143;47-55.4.GormleyN,etal.JAffectDisord.1999;54:49-54.新的治疗目标要求1快速起效，以患者病症和功能康复为导向的个体化治疗策略成为临床治疗学重中之重“慢慢起始,

慢慢加量〞的治疗方法1…

治疗反响的延后影响患者的治疗结局1,2,3,4临床治愈率低〔Lowremissionrates〕不能恢复至病前功能水平〔Failuretoregain

pre-morbidfunction〕复发率高〔Highrecurrencerates〕然而，目前常见的治疗方法不当问题10抑郁症的治疗策略急性期的治疗残留病症的治疗不同类型抑郁症的治疗2023/12/2011急性期治疗AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition2023/12/2012初始治疗方案的选择除常规精神病学处理外，还需药物治疗、心理治疗、其他躯体疗法〔如：MECT、TMS〕、药物联合心理治疗起始治疗方案的选择受许多因素的影响，包括病症、是否合并躯体病症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗意愿对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗或联合心理治疗伴有精神病性病症的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition2023/12/2013选择一线用药时的考虑因素最正确疗效/临床治愈平安良好的耐受性用药简便剂量调整方便费用低(直接费用和间接费用)2023/12/2014药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度治疗措施药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition2023/12/2015选择抗抑郁药物需要考虑的因素AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition医生的选择VS患者的治疗偏向医生的选择STAR*D研究显示，患者对治疗不同偏好会导致治疗反响很大差异假设患者倾向于抗抑郁药治疗，其临床治愈率往往较高；倾向于心理治疗的患者，假设接受药物治疗，往往有效率偏低STAR*D研究患者治疗偏向的比例患者的治疗偏向在临床实践中,医师往往选择对患者最重要、最有价值、最大获益的治疗40-60%的患者选择联合治疗1,2，20-40%的患者没有治疗偏好2,4,52.Kocsisetal.JClinPsychiatry,2009;3.Linetal.AnnBehavMed,2005;4.Kwanetal.BehaResTher,2010;5.Leykinetal.BehaTher,2007.2023/12/2017急性期治疗抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反响也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。起始抗抑郁药的选择很大程度上取决于抗抑郁药物的不良反响，平安性或耐受性对个体的影响，以及费用、患者的意愿和既往用药史还要考虑药物的药理学〔半衰期、P450酶作用、药物间相互作用〕APA〔2010〕指南推荐初始治疗选择SSRIs、SNRIs、NaSSA及安非他酮2023/12/2018

相比临床治愈者，即使存在轻度的残留病症也会有明显的社会心理功能损害研究显示，轻度残留病症甚至是比有复发病史具有更强的预测患者抑郁复发的因素对局部有效的患者，不要过早的结束急性期治疗非常重要整个治疗过程中，必须审慎和系统监测患者治疗的效果及充分性急性期治疗—评价治疗效果及是否充分AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition2023/12/2019

急性期治疗—治疗无效的潜在原因AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition2023/12/2020急性期治疗

无效/疗效不显著的解决策略AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition急性期治疗

治疗耐受性和疗效充分性的评估效果无效或部分有效充分有效开始几周评估依从性。如果临床病情需要和能够耐受治疗，考虑增加药物剂量或心理治疗频率，特别是治疗无效时。如果症状严重或有生命危险，考虑ECT如果治疗耐受性很好，维持现有治疗措施4--8周药物治疗的患者考虑增加剂量（如果耐受性好），换用不同的抗抑郁药物，换用心理治疗或增效治疗、或ECT。对于心理治疗效果不充分的患者，考虑改变治疗频度或心理治疗类型和/或加用或换用药物治疗进入巩固治疗期全病程治疗抗抑郁药治疗副作用明显的患者，可换用不同类型抗抑郁药物，或减少剂量，或治疗副作用。也可以考虑换用心理治疗或ECT。如果两种同类型的抗抑郁药物治疗无效，换用不同类型的抗抑郁药。心理治疗无效或难以耐受的患者，考虑改变治疗频率或心理治疗类型，和/或加用药物或换用药物治疗2023/12/2022目录急性期的治疗策略残留病症的治疗策略不同类型抑郁症的治疗策略获得临床治愈的患者依然有病症残留A.A.Nierenberg,etal.PsychologicalMedicine(2010),40,41–50.QIDS-SR16项评分结果，共纳入STAR*D研究中所有到达临床治愈标准的943名患者。图中列出治疗前患者比例超过50%的病症。QIDS-SR16：抑郁病症自我报告16项快速清单残留病症可以预测复发JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.预测复发的最强指征是有无残留病症050100150200250300无残留症状伴残留症状复发的中位时间(周)231周68周抑郁症治疗后常见的残留病症Pain(somaticsymptoms)(69%)疼痛Anxiety(46–60%)焦虑Irritability(34–66%)易激惹Insomnia(44%)失眠Fatigue(38%)疲乏Cognitiveimpairment(30%)认知功能障碍Kurian,etal.ExpertRevNeurother.2009Jul;9(7):975-84.

减少残留病症，获得良好治疗结局

如何减少残留病症，减少复发一种抗抑郁药物治疗局部有效，如何制定下一步的优化治疗策略：换药还是联合治疗？如何减少残留病症－初始治疗选择

尽量选择病症覆盖范围广的药物，如可同时控制情绪和躯体病症的SNRI类，减少残留病症针对某一病症，则防止选择会诱导或加重残留病症的抗抑郁药疲劳/日间困倦：防止选用米氮平、曲唑酮等镇静作用强的药物性功能障碍：防止选择对性功能影响明显的药物TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43MenzaM,MarinHandOpperRS.JClinPsychiatry2003;64:516-23

3.BaldwinDS,PapakostasGI.JClinPsychiatry.2006;67(Suppl6):9–15.治疗过程中，如何减少残留病症？

初始治疗即选择尽可能减少残留病症的药物治疗后出现的残留病症，依据不同病症选择针对性药物，增效或联合治疗如果“残留病症〞为抗抑郁药物治疗所致，则该药物减量或换药认知行为治疗TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43如何减少残留病症－残留病症患者的治疗

疲劳/日间困倦换用或加用作用于多巴胺递质系统的药物：如安非他酮换用或加用对去甲肾上腺素具有较强作用的三通道或双通道抗抑郁药物换用或加用去甲肾上腺素再摄取抑制剂〔NRIs〕：一些尚在研发阶段的NRIs，被认为可以改善疲劳病症焦虑短期加用苯二氮卓类〔苯二氮卓类使用不建议超过1个月〕加用丁螺环酮换用或加用可同时控制焦虑病症的抗抑郁药物：如SNRI类〔文拉法辛〕，某些SSRI类〔艾司西肽普兰〕等加用非典型抗精神病药物：如奥氮平，喹硫平〔注：在中国，奥氮平和喹硫平未获得治疗焦虑的适应症〕认知行为治疗4.PapakostasGI.JClinPsychiatry.2009;70Suppl6:16-255.MenzaM,MarinH,OpperRS.JClinPsychiatry.2003;64:516-523.6.KurianBT,GreerTL,TrivediMH.ExpertRevNeurother.2009July;9(7):975–984TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43BaldwinDS,PapakostasGI.JClinPsychiatry.2006;67(Suppl6):9–15.FavaM.JClinPsychiatry.2006;20(3):29-34.如何减少残留病症－残留病症患者的增效/联合治疗

性功能障碍加用西地那非加用安非他酮或米氮平疼痛加用可改善躯体疼痛的SNRI类，如文拉法辛失眠短期加用镇静作用强的抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮〔目前尚缺乏长期应用的证据〕加用改善睡眠药物，如右佐匹克隆〔苯二氮卓类不建议长期应用〕认知行为治疗TargumSD,FavaM.InnovClinNeurosci.2011;8(10):40–43BaldwinDS,PapakostasGI.JClinPsychiatry.2006;67(Suppl6):9–15.FavaM.JClinPsychiatry.2006;20(3):29-34.4.PapakostasGI.JClinPsychiatry.2009;70Suppl6:16-255.MenzaM,MarinH,OpperRS.JClinPsychiatry.2003;64:516-523.6.KurianBT,GreerTL,TrivediMH.ExpertRevNeurother.2009July;9(7):975–9842023/12/2031目录急性期的治疗策略残留病症的治疗策略不同类型抑郁症的治疗策略MDD合并焦虑的流行病学国际数据2000年Fava汇总4项MDD临床研究资料，发现50.6%MDD患者合并焦虑障碍12003年美国NCS-R调研显示，59.2%MDD合并焦虑障碍22007年Gaynes根据STAR*D研究资料得出：来自基层医疗机构〔PrimaryCare〕的MDD患者中，48.6%伴有焦虑；而来自专科医疗机构〔SpecialCare〕的MDD患者中，51.6%伴有焦虑3中国数据2009年中国抑郁症与焦虑障碍共病调研显示，共病率为68.9%42012年中国女性复发性抑郁症患者调研显示：共病至少一种焦虑障碍的患者占60.2%52013年根据OPERATION研究资料，在难治性抑郁的患者中，伴有焦虑的患者占69.9%6ComprPsychiatry.2000Mar-Apr;41(2):97-102.JAMA.2003Jun18;289(23):3095-105.AnnFamMed.2007Mar-Apr;5(2):126-34.ShanghaiArchivesofPsychiatry.2009,21,198-202。PsychologicalMedicine。(2012),42,1239–1248.JAffectDisord.2013Apr6.[Epubaheadofprint]LamersF,etal.JClinPsychiatry.2011Mar;72(3):341-8.GAD共病抑郁障碍比例最高荷兰焦虑抑郁研究(NESDA)显示：1363名焦虑障碍患者中，共病抑郁障碍高达81%；其中广泛性焦虑障碍患者共病抑郁障碍患病率最高，到达88%焦虑型抑郁：重要的新增分型2016年CANMAT指南有关焦虑型抑郁的特征描述及治疗推荐：核心特征：紧张、焦躁不安、担忧、感到将要有重大事情发生，或者害怕失去控制治疗推荐：推荐使用可改善广泛性焦虑障碍的抗抑郁剂2015年中国抑郁障碍防治指南对于焦虑型抑郁的描述：焦虑型抑郁障碍的比例约占总抑郁障碍的半数与不伴焦虑病症的患者比，焦虑性抑郁患者治疗起效所需要的时间长，治疗期间的不良反响出现频率高严重的焦虑水平往往与自杀危险性高相关在新版的各大指南及DSM-5中，均新增了焦虑型的抑郁症亚型，可见其是一种重要的独立分型CanJPsychiatry.

2016

Sep;61(9):506-9;中国抑郁障碍防治指南〔第二版〕2015合并焦虑的MDD患者自杀风险增高MDD共病惊恐障碍的自杀风险将升高〔7.9%vs19.8%〕1,22012年中国女性复发性抑郁症调研显示：合并焦虑障碍的MDD患者发作次数多，自杀风险高，合并其他神经症的可能性高3共病焦虑障碍发作次数自杀试图神经症惊恐障碍1.160.8*1.63***GAD1.081.53***1.84***广场恐惧1.131.38***1.71***社交恐惧1.18*1.35***1.78***动物恐惧1.22***1.24***1.56***情境恐惧1.111.27**1.62***血-伤害恐惧1.120.84**1.56***任何焦虑障碍1.20**1.33***1.80****P≤0.05；**P≤0.01；***P≤0.001JAmOsteopathAssoc.2006;106(Suppl2):S9–S14；ArchGenPsychiatry.1990Sep;47(9):805-8.PsychologicalMedicine(2012),42,1239–1248.合并焦虑的MDD患者治愈率更低Fava对STAR*D第一阶段研究中2876名患者，按照HAMD-17焦虑/躯体因子≥7，分为“焦虑性抑郁〞和“非焦虑性抑郁〞，分析合并焦虑对第一阶段〔西酞普兰〕治疗效果的影响1AmJPsychiatry2008;165:342–351焦虑性抑郁患者，治疗效果不佳，临床治愈率低合并焦虑的MDD患者疾病严重程度更高2009年中国抑郁焦虑共病调研提示1：OPERATION研究中2：ShanghaiArchivesofPsychiatry.2009,21,198-202.JAffectDisord.2013Apr6.[Epubaheadofprint]按照HAMD-17焦虑/躯体因子≥7标准SADS量表参照CCMD-3标准合并焦虑的MDD患者，其疾病严重程度更高SilverstonePH,etal.JClinPsychiatry.2001;62(7):523-529.抚慰剂组(n=25)*治疗12周后的有效率(%)HAMDHAMA*有效：HAMD或HAMA总评分相较于基线下降≥50%；*P<0.05文拉法辛组vs抚慰剂组文拉法辛剂量：75-225mg/d，氟西汀剂量：20-60mg/d治疗12周后文拉法辛组患者抑郁、焦虑病症的治疗有效率与抚慰剂组相比有统计学差异氟西汀组(n=33)文拉法辛组(n=32)抚慰剂组(n=25)氟西汀组n=33)文拉法辛组(n=32)文拉法辛全面改善抑郁症共病GAD

患者的抑郁、焦虑病症一项前瞻性、多中心、双盲、随机、抚慰剂对照研究，纳入368例抑郁症患者，此图为对其中92例同时符合广泛性焦虑诊断标准患者的疗效评估数据度洛西汀同时改善焦虑型抑郁患者的焦虑和抑郁病症一项开放性研究纳入101例MDD患者，度洛西汀起始剂量30mg/d，最大不超过120mg/d，共病焦虑型抑郁患者55例。度洛西汀治疗能够显著改善焦虑型抑郁患者的HDRS总分，以及焦虑亚项评分HDRS：21项汉密尔顿抑郁量表NassoEDetal.,ClinDrugInvestig.

2011;31(6):385-405.

评分P=0.009P=0.00003注：在中国，CFDA批准的度洛西汀〔欣百达〕治疗MDD的剂量为40-60mg/d2023/12/2040伴有强迫病症的抑郁症的治疗抑郁症可伴有强迫病症，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响伴有强迫病症的抑郁症患者预后较差治疗常用氯咪帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氯咪帕明150～300mg/d、氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，严重者合并阿立哌唑治疗，剂量2.5～15mg/d2023/12/2041伴有精神病性病症抑郁症治疗〔1〕这是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-β-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高具有精