心律失常研究的新进展

心律失常研究的新进展

美国心脏学院（acc）第50号将于2001年3月18日在美国加利福尼亚州各州首府丘园区举办。这是本世纪ACC的第一次年会,盛况空前。美国新任总统乔治布什于会议闭幕日来到会议中心祝贺。本文就会议期间有关心律失常的研究结果和新观念小结如下。一、房颤的预防效果房颤是近年来心律失常的研究重点。Palm-Leis等对234例男性孤立性房颤随访22年的结果显示,一次房颤发作和阵发性房颤转变成慢性房颤的可能性小,仅分别为1%和15%。60岁以前房颤导致脑缺血事件的发生率低,为0.4%/年。无慢性房颤的患者未发生脑缺血事件。由于单剂口服普罗帕酮600mg(体重<70kg者450mg)能有效转复阵发性房颤,Capucci等认为那些曾在医院内使用该方法有效转复房颤的患者可以在家中备药,必要时自行转复。加拿大房颤试验显示,使用胺碘酮预防房颤的同时可以安全地使用β受体阻滞剂,但β受体阻滞剂对胺碘酮预防房颤并无协同作用。Fischer等的研究发现,美托洛尔预防电转复后房颤复发比索他洛尔更有效,前者在8个月随访中60%患者的房颤未复发。对术后房颤患者随机使用ibutilide和普罗帕酮600mg一次口服的比较显示,前者房颤终止更早,但两组患者住院时间长短无差异。虽有报道,术前使用胺碘酮预防术后房颤有效,但是Maras等对159例患者冠状动脉旁路移植术前单剂口服胺碘酮1200mg,然后每天200mg、共7d(包括手术当天),与使用安慰剂的156例患者相比未能减少房颤发作,也未能显著缩短房颤发作时间。欧阳非凡等使用CARTO系统选择性地消融肺静脉内肌纤维至肺静脉电位消失,21例患者的短期随访(平均41d)中17例(81%)维持窦性,但其中15例仍然使用抗心律失常药。Pappone等采用环状消融隔离所有4个肺静脉口,在平均13个月的随访中115例(85%)在不使用抗心律失常药的情况下房颤未复发。一些研究还发现,不同肺静脉起搏时冠状窦和右心房不同部位记录信号的顺序有助于靶肺静脉的识别和消融。虽有报告源于上腔静脉的早搏可以诱发房颤,据Soliba等的研究,这类房性早搏不少见,但诱发房颤者甚少。另有报告二尖瓣手术中使用射频能量进行Cox-MAZ-III消融和心外膜射频消融肺静脉治疗房颤获较好疗效。心房起搏是否能预防房颤发作?Prakash等的研究显示,心房二部位起搏能有效预防那些药物治疗无效的房颤发作,经20个月随访,近半数患者未再发房颤。另一项荟萃分析显示,心脏术后心房二部位临时起搏可以减少术后房颤发生60%,而单部位起搏的价值尚难确定。休息时心率均值和步行50码后心率均值可以准确预测每天的平均心率。休息时心率减20反映每天的最慢心率,而行走1min时的心率与每天平均最快心率相近。Schmidt等对房颤患者的研究发现,不论是否抗凝治疗,心房内有血栓或超声检查左心房内存在雾状回声的患者脑栓塞的发生率明显较高。Rameken等对560例持续房颤患者(>48h)的研究发现,30例左心房内有血栓(5.4%),其中23例经食管超声检查随诊的患者,经抗凝治疗后13例的血栓消失。Greenstein等的研究发现,房颤电转复前至少需抗凝治疗6周才能达到有效抗凝3周的目的。Saksena教授指出,目前房颤的防治需采取综合措施。综合治疗的方法包括药物、消融、多点起搏和电转复。消融治疗包括消除房颤的触发因素如房性早搏,也可以是消融损坏较大面积的心房使房颤无法维持。心房起搏建议采用二部位起搏,其中一个电极置于冠状窦口使两侧心房收缩同步化。埋藏式电转复器由患者自己控制。当发生房颤时患者自己启动转复器使心律恢复窦性。二、房内心动过速房速房速时心电图房波形态有助于房速起源部位的定位。左房房速时V1导联P波为+或-/+,aVL为-或0。单极标测房速靶点呈QS形。三、射频消解治疗Ren等报告使用心内超声引导下治疗不适当窦性心动过速获良好结果,但是Prystowsky报告1例射频消融治疗不适当窦性心动过速造成窦房结破坏,因此提出这一治疗需要慎重,不应作为治疗首选。四、患者是否会犯罪危险性冠心病Chimenti等指出,由于部分特发性室速患者左心室存在小室壁瘤,推测患者可能曾患病毒性心肌炎。Harada的研究显示,舒张晚期电位有助于左室特发性室速消融。Prystowsky指出,使用电解剖标测系统可望有助于缺血性心脏病室速消融,其中一个可能有效的方法是识别心肌的存活与否并将瘢痕组织消融隔离。五、左室侧壁收缩Yu等对21例心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS>140ms的患者双心室起搏和序列心脏超声检查发现,3个月治疗后平均左室射血分数从(25±9)%增加到(37±13)%,并消除了左室侧壁收缩延迟。Spaziani等对13例心功能Ⅲ～Ⅳ级、CLBBB、QRS>185ms的患者分别给予双心室起搏(6例)和无起搏治疗(7例),16周后起搏组左室射血分数明显改善,体内去甲肾上腺素水平较低。而DeMarco等对91例双心室起搏者的心脏超声随访未能发现心室重构获得改善和去甲肾上腺素下降。Perego等对7例患者双心室起搏时左室测压发现,左心室起搏早于右心室30ms,比双心室同步收缩更能提高左心室dp/dt。六、单腔和双腔起采血原因有利弊待问虽然起搏器技术近年来有了很大发展,但是这些进展是否真正转化为患者生存期延长或生活质量改善尚待回答。单腔和双腔起搏各有利弊。单腔起搏器价格低廉、易于植入、电极故障发生率低、电池比双腔起搏更耐久。双腔起搏虽然能使房室协调,但CTOPP等随机临床试验并未显示双腔起搏优于单腔起搏。Lamas医师认为,需要进行盲法临床试验以了解哪些起搏器使患者真正获益。七、室速识别标准多中心DETECT研究显示,双腔标准PR逻辑在降低误放电上并不优于单腔标准,前者的优点主要是室速识别高度特异性,未发生误诊室速。对于扩张性心肌病和晕厥的研究显示,ICD治疗能有效改善扩张型心肌病和晕厥患者的生存,但早期(<24个月)的生存期未受影响。八、血管迷走性瘘诊断Parry等报告含服硝酸甘油直立倾斜20min与40min直立倾斜比较,前者阳性检出率约是后者的10倍,因此建议取代后者成为不明原因晕厥患者诊断血管迷走性晕厥的首选方法。Flevari等