微创手术治疗胫腓骨骨折

微创手术治疗胫腓骨骨折

下肢长锥形骨折是一种常见的伤口骨科疾病，其治疗方法也比较多。随着人们对生物学固定术认识的不断加深及大量的实验和临床研究,在骨科手术治疗中,保护骨折愈合的生物学环境越来越受重视,即用尽可能小的创伤换取患者最大程度的康复,这已日益成为外科医师的共识。自1997年以来,作者根据生物学固定的原则,运用微创技术,经皮梅花钉内固定治疗胫腓骨骨折159例,取得满意的疗效。现总结报告如下。1骨折类型分类结果本组159例,男123例,女36例。年龄20～65岁,平均37岁。左侧97例,右侧62例。交通伤97例,跌伤45例,砸伤12例,其他伤5例。按AO分类,A型骨折110例,B型31例,C型18例。开放性骨折18例;按Gustilo分类,Ⅰ型14例,Ⅱ型4例。合并颅脑损伤11例,肋骨骨折20例,骨盆骨折7例,肱骨骨折4例,尺桡骨骨折4例。伤后至来诊时间3小时～10天,平均3天。2治疗方法2.1病例对照记录髓内钉组术前根据骨干的长度和髓腔的粗细选用合适的髓内钉,其长度为量取健侧胫骨平台至内踝最高点减去2.0cm;或拍摄健侧胫骨全长X线片,依据患肢或健肢X线片髓腔最狭窄处直径减去1.0mm左右。然后将钉的一端5～8cm处向前折弯10°～15°,并自制1套打入器和拔出器。术中为了减少术前内固定选择时的误差,多备型号不等的梅花钉。2.2c型臂x线机关内于树种远端髓内钉内固定时的稳定性采用硬膜外麻醉或坐骨神经加股神经麻醉,常规消毒铺巾。患肢轻度内旋位牵引,以保证小腿的中立位姿势,髋关节屈曲70°～90°,内收10°～20°,膝关节尽可能屈曲,踝关节中立位。在髌骨下极至胫骨结节间作一纵行切口,长约3cm,逐层切开后,沿髌韧带内侧缘或髌韧带中间进入,在胫骨结节上缘、髌腱止点上方平台1cm处,用骨锥打开髓腔并扩大,进锥点必须位于胫骨轴线上。将合适的髓内钉沿胫骨轴线缓缓击入近折端,使梅花钉的开口背向前侧。当钉尖达到骨折端时牵引复位,在C型臂X线机监视下,根据胫骨轴线、外形,用手触摸胫骨骨折端处的胫骨内侧面、前内侧及后内侧胫骨嵴,以确定复位情况。梅花钉进入骨折远端髓腔时,打击梅花钉时有一种稍紧感,声音稍有实音,且小腿有一种“牢固”感。否则,则有一种落空感,或轻松感,没有阻力,声音变化不大,骨折端仍有异常活动。甚至可用手触到髓腔外的梅花钉。当梅花钉进入远端髓腔时,骨折端有分离,或声音变实,很有可能出现梅花钉较粗或方向不在胫骨轴线上。此时,极易出现骨折端(尤其是骨折远断端)骨质劈裂。C型臂X线机透视证实,需要换梅花钉或改变进钉方向。梅花钉钉尾平胫骨平台或高于胫骨平台1.0cm左右。手术时间10～55分钟,平均25分钟。对于开放性骨折,先予彻底清创后行梅花钉固定。若创面覆盖过紧,做小腿后侧纵形切开减张缝合或局部皮瓣旋转修复,最后在C型臂X线机透视下,检查骨折的对位、对线及梅花钉的长度。2.3下肢伸屈和膝关节术后常规应用抗生素3～5天,将患肢抬高以利肿胀消退,3天后鼓励患者进行患肢膝、踝关节伸屈功能锻炼,或股四头肌静止性运动,预防关节僵硬及股四头肌萎缩,加快功能恢复。根据X线片情况,4～6周开始逐渐下地,负重时间取决于患者体重、年龄、骨折部位及类型,及术中内固定稳定程度等综合因素。3骨折愈合时间及位置本组159例均得到随访,随访时间6个月～7年,平均18个月。术后X线片示骨折解剖复位30例,近解剖复位96例。伤口均一期愈合。出现骨痂时间最早术后3周,最迟8周,平均4.2周。骨折临床愈合时间为7～14周,平均10.5周。骨性愈合时间为3.2～5.5个月,平均3.7个月。所有梅花钉无折断。7例膝关节活动受限,3例为胫骨干粉碎性骨折,2例为开放性骨折,膝关节未能早期有效活动,余2例与胫骨梅花钉钉尾稍长有关,仅有6例膝关节疼痛发生。余病例膝、踝关节活动自如。术后骨折对位对线优良率达95%。骨折愈合后,29例出现梅花钉松动现象。考虑为骨折愈合后,髓内钉在髓腔内使局部骨质吸收。4玫瑰花钉内固定随着现代医学的迅速发展,临床上出现了多种、多样的胫骨骨折内固定、外固定方法。以往术式的核心是力求使骨折达到解剖复位和骨折端的坚强固定,而不重视骨折端的软组织血液循环的保护,手术方式多采取大幅度切开皮肤,广泛地剥离软组织及骨膜,极大地损伤了骨折端软组织和骨膜的血液循环,使骨不连和骨延迟愈合的发生率大大提高。如传统的钢板内固定尚存在着功能替代,偏心受力,疲劳断裂,创伤大,骨折处血液供应破坏大,从而使骨折重建受到影响,易引起骨质疏松,钢板取出后发生再骨折的可能性大。交锁髓内钉能有效地控制骨折处的旋转和肢体短缩,肢体可早期负重及功能锻炼等,但同时也存在应力遮挡、髓内钉及交锁钉断裂、骨不连、感染、经济花费高等问题。临床上间接复位内固定术中发现牵拉主要的骨折块,充分利用骨折块与软组织的联系可达到良好的轴线复位,由于不剥离软组织及骨膜,从而减小了手术创伤,保护了骨组织的生机。进一步研究证明,有生机的骨组织与软组织相连,可起到一定的稳定性,而内固定物只需保持骨折块的轴线复位,稳定骨折块之间的过分活动,同时允许骨折块之间存在控制性的细微活动,就可使骨折获得坚固的愈合。1990年,Gerber等首次提出生物学完整性的骨折治疗术,即组织结构的维持与血液循环的保护,并据此提供稳定有效的力学结构机械固定。而现今的手术发展方向正是在此基础上,尽可能地避免手术创伤,使创伤降至最小,又能保证疗效。作者采用闭合复位、经皮内固定不破坏局部血液循环,不涉及骨膜的剥离,故对骨折处的血液循环干扰很小,闭合间接复位,在梅花钉固定的同时,通过手法牵引,使轴线与长度恢复,主要骨折块得到复位。Baumgaertel等用羊股骨做粉碎性骨折解剖复位与间接复位比较实验,证实了间接复位明显高于解剖复位强度,本组患者大多数在术后3周可见到明显的骨痂生长,说明影响骨折愈合并不在于解剖复位。该方法避免了传统的梅花钉内固定皮肤需做6～8cm与膝关节相通的切口,而交锁髓内钉治疗胫骨骨折也需6～8cm与膝关节相通的切口,并在胫骨远、近端钻孔定位及进钉。手术创伤较大,且操作较繁琐,价格昂贵,大多数患者承受不了。且伤口过大及过多,也不利于患肢的“美容”。因此,对于胫骨骨折采用梅花钉内固定仅需近端作一个约3.0cm切口,手术创伤极小,对骨折处的血液循环破坏同样也轻,从而有利于骨折的愈合。但是,该方法也存在以下不足:①有时复位困难,如麻醉不理想时,肌肉不能有效地松弛,需中途切开手术;②医患人员需直接接受短时间、多次的X线照射,目前尚无完美、有效的防护措施;③适应范围不够广,仅适合年老体弱、无法承受较大创伤者及多发损伤者,尤其是经济比较拮据,无法承受昂贵的新型髓内钉固定者。对于陈旧性骨折需切开复位内固定,对于严重粉碎性骨折,多需有效的外固定联合治疗。本组6例发生膝关节疼痛,其中2例经髌韧带中间进入,4例为髌腱内侧入路,内固定取出后,则疼痛消失,可能与梅花钉钉尾过长刺激髌腱有关。与膝关节髌腱中间切口还是髌腱内侧切口无关联。这与林研等报道不一致。而李军民等报道采用经髌腱内侧切口,24例仍有2例膝关节疼痛的发生,但内固定取出后,症状消失,这可能也与钉尾外露稍长刺激所致。在骨折复位固定后要定期复查X线片,看骨折端有无骨吸收、骨折片有无移位、骨折部有无连续外骨痂形成。如骨折端出现明显吸收、骨折部无连续外骨痂形成,说明骨折固定不牢和/或活动过量,应立即嘱患者停止患肢功能活动与负重,必要时加用外固定。待骨折部连续外骨痂出现,骨折间隙模糊,才能恢复患肢功能活动与负重。从患肢负重到完全负重要有一个过程,特别是粉碎性骨折,开始负重时必须扶双拐,以后逐渐弃拐,至少经过1～2个月才能完全负重,再过1～2个月,如骨愈合坚固,则应鼓励患者恢复正常的活动,以利骨的模造。当骨的结构和机械性能完全恢复则可取出内固定。总之,闭合复位、经皮梅花钉内固定术使手术远离骨折端,软组织损伤降到最低程度,最大