严重复杂胫腓骨骨折的微创手术治疗

严重复杂胫腓骨骨折的微创手术治疗

复杂的胫骨骨折、手术时间和内固定的选择是医生最常见的问题。内固定的内钉和带条的内固定是最常见的。自2003年10月至2006年6月作者等采用微创手术治疗胫腓骨复杂骨折47例,现报道如下。1数据和方法1.1级2177岁本组47例(均不涉及关节面)。男性28例,女性19例,平均年龄48(21～71)岁。AO分型:C1型16例、C2型21例、C3型10例。中上1/3段11例,中1/3段24例,中下1/3段12例。其中33例为开放性,Gustilo分类Ⅰ度12例、Ⅱ度11例、Ⅲ度10例,余为闭合性。1.2外固定支架组开放性骨折患者入院后先予以清创缝合。Gustilo分类II度以上的病人予以外固定支架暂时固定(图1),余予以跟骨结节牵引。闭合骨折入院后均予以跟骨结节牵引或石膏外固定,同时抬高患肢,促进肿胀消退。待全身及软组织情况稳定后手术(7～14d,平均11.3d)。外固定支架组拆除支架行长腿石膏托外固定,一般等待5～7d钉道口初步愈合后再行二期手术。采用胫骨非扩髓交锁髓内钉(骨折区近骨干部)(32例)或定制型解剖型胫骨钢板(骨折区近干骺部或其他情况)作内固定(15例),髓内钉按照AO标准技术植入。钢板采用经皮微创技术植入:先行腓骨切开复位1/3管型钢板内固定或闭合复位AO弹力钉经皮内固定,胫骨钢板插入口位于骨折线近关节处,如骨折区接近于胫骨远侧,插入口位于内踝,反之则位于胫骨内侧平台下方。切口长约3cm,切开深筋膜,不切开骨膜,用一长钢板建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。“C臂”X线机透视下进行骨折手法复位,不强求解剖复位,恢复力线及长度,注意矫正旋转移位。维持牵引,于钢板两端钉孔内各打入1枚斯氏针,穿胫骨两层皮质,然后将1枚同规格钢板经斯氏针套入与固定钢板平行,经相对应孔作皮肤小切口,拧入螺钉内固定(图2)。1.3膝关节不负功能锻炼患肢弹力绷带包扎,抬高患肢,术后第2d踝、膝关节不负重功能锻炼及肌肉锻炼。待软组织肿胀消退,伤口愈合后,可扶双拐患肢不负重行走,6～8周后,根据骨痂生长情况考虑逐渐负重直至弃拐。1.4评估的效果观察伤口及骨折愈合情况,并根据Johner-Wruhs评分对治疗效果进行评定。2骨折临床愈合时间所有病例均获随访,随访时间6～36个月,平均9.1个月。所有伤口均甲级愈合,骨折无延迟愈合或不愈合,无畸形愈合,骨痂生长情况良好,术后7～8周后骨折线已开始变模糊,周围已有骨痂形成(图3、4),骨折临床愈合时间髓内钉组及钢板内固定组分别为14.7周及15.1周,评分结果优良率分别为93%及89%。3讨论3.1内固定方法C型胫腓骨骨折多为高能量损伤,对手术耐受力较低而不宜进行长时间的外科手术。早期手术可采用简单、快速、临时的固定方法,最终手术则选择安全、有效、可靠的内固定方法,以最少的并发症达到最终的治疗目的。二期手术时机的选择主要取决于全身及软组织损伤的恢复程度。符合下列条件即可考虑二期手术:①全身无明显感染及急性创伤表现,包括体温正常、血流动力学稳定等等。②伤口无红肿、渗出。③水疱干结,肿胀消退,能触及骨性标记。④皮肤皱折,出现皮纹。如果原为外固定支架固定,二期拟改用髓内钉内固定,支架固定最好不要超过14d;拆除外固定支架后先以石膏托暂时固定,5～7d待钉道口封闭后再行手术。3.2微创钢板接骨术交锁髓内钉是长管状骨干骨折治疗的首选治疗方法,近年来在胫腓骨骨折治疗中得到较广泛、较成功的应用,成为胫腓骨骨干骨折治疗的“标准”之一,髓内钉固定具有以下优点:①对粉碎骨折块不要求复位;②带锁能有效地防止旋转移位;③避免骨折端的应力遮挡,愈合期间拆除任何一端锁钉,即可去除应力遮挡因素,预防了术后的骨质疏松,拆除固定后不易再骨折;④骨折愈合率较高,感染率较低;⑤能早期活动,功能恢复较快;⑥手术创伤相对较小;⑦非扩髓技术还可防止骨内膜进一步损伤,减少内固定对髓内血供的干扰,减少感染的风险。作者采用手法复位、闭合插钉的技术,有效保护骨折周围软组织的血供,对于32例胫腓骨骨折采用交锁髓内钉治疗均取得良好的治疗效果。随着微创外科的发展和人们对生物学认识的不断加深,生物学微创钢板接骨术得到不断完善和发展。由于不做髓腔的扩髓,也不涉及骨膜的剥离,钢板放置在骨膜表面,故对骨折处的血运干扰很小。Farouk等通过尸检发现,经皮微创置入钢板不会对胫骨的穿支动脉及营养血管有所损害,骨膜和骨髓仍有良好的血液灌注,而传统的切开复位钢板内固定手术对穿支动脉及营养血管的损害率高达86%。钢板的应用有以下指征:①骨折涉及干骺端或涉及锁钉区,造成髓内钉锁钉固定不稳,特别是近1/4端骨折,使用交锁髓内钉技术更易不稳定。②插钉或锁钉区局部软组织条件不佳或有感染史。③存在休克及颅脑损伤、胸腔损伤及肺挫伤,髓内钉使用增加危险。④对于某些开放性骨折,外固定支架固定后需改用内固定治疗,如时间间隔较长,大于2周,我们亦选用钢板内固定,减少骨髓炎发生的危险性。所有病例都采用间接复位,经皮插入钢板内固定技术,同传统的切开复位内固定相比,该方法不属于坚强固定,而是一种功能复位、有效固定,但充分保护了骨折断段的血供,也能允许毗邻关节早期不负重功能锻炼,提供骨折愈合所需要的初步强度,在临床上得到应用并取得良好效果。3.3解剖复位内固定无论选用髓内钉还是插入钢板内固定,保护骨折端血液循环及维持骨折有效的固定始终贯穿着整个治疗过程。对腓骨骨折治疗选择,意见尚不统一。如果胫骨是开放性骨折,腓骨长度的恢复有可能造成胫骨的局部骨缺损或内翻成角,轻微的腓骨缩短有时反而有利于胫骨骨折愈合。但多数学者认为,腓骨骨折内固定后,完整的腓骨像一个内置的撑开器,能维持小腿的正常力线及长度,特别对于腓骨远端骨折,解剖复位内固定有利于保持踝穴正常的生物力学环境,防止创伤性关节炎的发生。特别是骨折线位于腓骨下段7cm以内,或伴有内踝结构的损伤,踝关节稳定性受到影响,腓骨固定既稳定了关节,又可以减少锁钉对于胫骨骨折内侧成角畸形的影响或钢板偏心固定对胫骨应力分布的影响,故腓骨多要求内固定。腓骨骨折除了常用的切开复位钢板内固定外,对于某些多段骨折或横型骨折的病