mippo技术lcp内固定与传统切开复位内固定治疗胫骨中端骨折的对比研究

mippo技术lcp内固定与传统切开复位内固定治疗胫骨中端骨折的对比研究

中下骨折占胫骨骨折的7%10%，其中大部分是由暴力损伤引起的。这种暴力通常会严重影响周围的软组织。传统手术方法切开复位、钢板内固定对局部软组织条件要求高,需广泛剥离软组织及骨膜,对骨折端血运破坏严重,而髓内固定又因骨折中下端过短而受到限制。微创经皮钢板接骨术(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)是以生物学内固定为基础,经间接复位后,骨膜外经皮穿入钢板桥接固定骨折,为其愈合提供合适的生物学稳定的内固定技术。国外报道用MIPPO技术治疗股骨、胫骨骨折均获得优于传统钢板内固定方法的疗效。自2008年9月-2012年1月笔者所在医院采用采用闭合复位、MIPPO技术锁定加压钢板(lockingcompressionplate,LCP)内固定治疗胫骨中下端骨折41例,采用传统切开复位治疗27例,比较两种治疗方法的疗效。现报告如下。1数据和方法1.1骨折类型及分型研究组患者41例,男35例,女6例,年龄21~65岁,平均43.3岁。受伤原因:跌伤、扭伤22例,车祸伤8例,砸伤11例。骨折分类(AO分型):43-A1型18例,43-A2型7例,43-A3型10例;43-B1型1例;43-C1型1例,43-C2型2例,43-C3型2例。其中合并腓骨骨折20例,后踝骨折2例、跟骨骨折1例、桡骨骨折1例。其中闭合骨折29例,合并皮肤擦伤3例;开放骨折12例,按Gustlio分型Ⅰ型1例,Ⅱ型9例,ⅢA型2例。对照组患者27例,男21例,女6例,年龄23~70岁,平均45.6岁。骨折分类(AO分型):43-A1型12例,43-A2型5例,43-A3型8例;43-B1型1例,43-C3型1例。合并腓骨骨折18例。其中闭合骨折24例;开放骨折3例,按Gustlio分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型2例。1.2微创经皮锁定加压钢板内固定组研究组手术在腰硬膜联合麻醉或全身麻醉下进行,于内踝做一长约4cm纵弧形切口,游离并保护好隐神经和隐静脉,显露胫骨中下端内侧面,用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜间分离皮下隧道,钢板经皮下隧道穿过骨折部位至骨折近端,用间接复位技术进行复位,如骨折无法达到满意位置,可在骨折部位做小切口辅助复位。对干骺端存在压缩或关节面有塌陷骨折先整复关节面。维持复位,分别用1枚松质骨螺钉和1枚皮质骨螺钉固定骨折远近段,然后在钢板两端各使用至少2枚锁定螺钉。处理其他合并骨折。术后使用24h抗生素预防感染,抬高患肢。麻醉醒后开始行踝关节主动跖屈背伸功能锻炼和股四头肌肌力练习,锻炼时间、次数逐渐增加,循序渐进。微创经皮锁定加压钢板内固定组术后6周内扶双拐患肢部分负重行走。患肢负重从15kg开始,每2周复查1次X线,根据骨折愈合情况逐渐过渡到去拐完全负重行走,并随时纠正患者行走步态。对照组手术在腰硬膜联合麻醉或全身麻醉下进行,以断端为中心做一长约13cm胫骨干前外侧或前内侧纵弧形切口,游离并保护好隐神经和隐静脉(必要时切断),显露胫骨中下端外侧面或内侧面,切开骨膜,显露断端进行复位并固定。1.3术后观察组研究组术后使用24h抗生素预防感染,抬高患肢。麻醉醒后开始行踝关节主动跖屈背伸功能锻炼和股四头肌肌力练习,锻炼时间、次数逐渐增加,循序渐进。术后6周内扶双拐患肢部分负重行走。患肢负重从15kg开始,X线复查2周/次,根据骨折愈合情况逐渐过渡到去拐完全负重行走,并随时纠正患者行走步态。防止马蹄内翻足发生,观察是否有临床不稳定征象。对照组术后常规处理同研究组,切开复位内固定组根据稳定性决定负重时间。1.4统计学处理所得数据采用SPSS15.0统计学软件进行处理,计量资料以表示,采用t检验,计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2两组手术切口、手术时间、平均出血量比较术后平均随访15个月(3~29个月),两组患者手术均成功,未发现神经血管损伤、术口及骨感染、内固定松动等并发症。研究组手术切口、手术时间、平均出血量均显著优于对照组(P<0.05),详见表1。研究组优良率95.12%,对照组优良率74.07%,两组优良率比较差异有统计学意义(字2=6.28,P<0.05),见表2。3mippo技术的应用胫骨中下端骨折的治疗方法包括保守治疗及开放手术,保守治疗仅适用于对线良好且短缩小于15mm的患者;而大部分患者往往需切开手术治疗。胫骨中下端骨折传统手术多采用解剖钢板、外支架、克氏针或螺钉等固定方式,广泛骨膜剥离和直接复位手法会导致伤口愈合不良、感染和骨折延迟愈合甚至不愈合的不良后果。普通钢板没有成角稳定性且为偏心性固定,加之小腿内侧软组织薄弱,易损伤和引起多种术后并发症,如骨折不愈合、伤口感染、Ⅱ期复位丢失、钢板螺钉松动断裂等。闭合复位外固定、跟骨牵引,虽保护了骨折断端血液供应,但治疗时间过长,限制患肢早期功能锻炼。MIPPO技术治疗胫骨中下端骨折,不仅保护骨折断端血供,LCP固定骨折,利用其成角稳定性,使骨折得到可靠固定,且能实现早期功能锻炼,为骨折愈合提供良好生物学环境。近年来随着骨折内固定从AO观念向BO观念改变,更加强调充分重视和保护局部软组织和骨的血供,为骨折愈合提供良好的生物学环境。LCP螺孔分为加压孔与锁定孔,其锁定孔内螺纹与锁钉帽上螺纹相互吻合锁定后,使螺钉形成一整体,通过其整体稳定对骨折进行加压固定,充分体现其生物学特点成角稳定性,起到内固定支架作用,从而减少钢板压迫骨膜而影响对骨折端的血供,提供骨折愈合良好的生物环境。其成角稳定性降低复位丢失风险,即便在高能负荷和骨质疏松患者也具有良好把持性。胫骨中下端骨折手术时机选择取决于软组织损伤、肿胀情况。切开复位解剖钢板内固定较MIPPO技术LCP内固定治疗胫骨中下端骨折对软组织要求更高。开放骨折一般采用外固定支架临时固定,择期行转换手术。大多胫骨中下端骨折合并腓骨骨折,腓骨骨折是简单骨折则先固定腓骨以利于胫骨闭合复位。纠正旋转畸形相对比较困难,需经皮插入克氏针,经撬拨技术解决。复位标准:短缩畸形<0.5cm,成角畸形<10°,旋转畸形<15°,即可达到功能性复位。为避免Ⅱ期复位丢失,笔者所在医院选择解剖性LCP以免预弯时锁钉孔内螺纹变形。骨折固定应遵循“长跨度、低密度”原则,即可选择稍长LCP,尽量减少螺钉数目。锁定钉与钢板保持一定距离,避免LCP所受应力过于集中,实现跨越骨折断端