射频消融治疗快速性心律失常的临床分析

射频消融治疗快速性心律失常的临床分析

自临床应用以来，导管高频整合技术（rca）的手术技术逐渐成熟。现在，它是治疗复发性心动过速（avrt）、下肢间重建性心动过速（avnrt）、室内性心动过速（vt）、室内性心动过速（室速，aps，vt）、室内性心动过速（aps，a）和室内性心动过速（abs，a）的首选方法是安全有效的预测方法。本研究通过前瞻性和回顾性相结合的方法观察131例经导管射频消融治疗快速性心律失常的治疗结果,旨在评价RFCA治疗快速性心律失常的疗效和安全性,并探讨射频电流对起搏系统功能的影响。1材料和方法1.1抗心律失常药物及年龄选择反复发作、症状明显、药物治疗无效或发作时血流动力学不稳定和不愿意长期接受口服抗心律失常药物预防的快速心律失常(包括AVRT、AVNRT、AT、VT和AF)患者131例,其中14例为安装起搏器(DDD9例,VVIR5例)后出现的顽固性房扑或房颤(Af),药物治疗未转为窦性心律或未能有效控制心室率患者,男91例,女40例,平均年龄41±8(12～73)岁。病程1～35年,均有快速心律失常的临床表现和发作时的心电图记录,发作时心室率140～245次/min。术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。术前经常规生化、X线尖瓣置换术后合并三尖瓣下移畸形,冠心病2例,镜面右位心1例,6例心动过速性心肌病,3例恶性肿瘤。1.2rv方法1.2.1心内电生理检查常规穿刺右颈内静脉和双侧股静脉,将标测电极置于冠状静脉窦、右室心尖部、希氏束和右房。心内电生理检查和射频消融一次进行完成。分别对心房和心室进行分级递增和程序刺激,诱发心动过速,同步记录体表和多部位的心内电图,并作出正确的电生理诊断,然后打RF-CA治疗,RFCA术后再重复EPS,评价RFCA即刻疗效。1.2.2旁路、国波原理显性预激在窦性心律下标测,V波领先体表心电图δ波至少20ms,且VA融合为消融靶点。隐匿性旁路在心室起搏下标测,靶点部位A波领先,最好VA融合。放电功率15～35W。消融终点:显性旁路消融到预激波消失,且心室起搏时室房分离。隐匿性旁路消融到旁路逆传消失,心室起搏时室房分离,或者起搏的V波经房室结逆传即房室交界区的A波领先,且具有递减性。消融右侧旁路时都采用加硬大头导管,以增强导管的支撑力,使大头与房室瓣环紧密贴靠。二尖瓣狭窄并AVRT者先行二尖瓣球囊扩张术,后行RFCA术。1.2.3从aevnp到avnrtAVNRT的消融采用阻断慢经路的方法,以X线解剖与局部心内电图相结合的方法确定消融靶点,即在希氏束与冠状窦口连线中下1/3的三尖瓣环标测局部心内膜电图呈多峰啐小A波、大V波处(A/V<1/4),无H波,且大头导管的A波比希氏束的A波晚至少20ms,以此点为消融靶点,放电消融,射频能量15～40W,放电10s内出现交界性心律为有效靶点,继续巩固放电60～90s。在有效靶点消融后行EPS评价。消融终点:(1)房室结双经(DAVNP)消失,未能诱发AVNRT;(2)DAVNP存在,静脉点滴异丙肾上腺素均不能诱发AVNRT和心房回波;(3)DAVNP存在,静脉点滴异丙肾上腺素能诱发单个心房回波,但不能诱发AVNRT。本组AVNRT的消融都采用加硬大头导管,以增强导管的支撑力,使大头与心内膜紧密贴靠,减少导管弹跳误伤希氏束。1.2.4患者覆盖患者治疗前后心功能不确定的导联心电图特发性室速的标测采用激动标测和/或起搏标测的方法,即寻找P电位和心室最早激动点或心室起搏时12导联体表心电图至少有11导联的QRS波图形和振幅与VT时一致为消融靶点,输出功率10～30W,消融终点为静脉点滴异丙肾上腺素后心室刺激不能诱发VT。1.2.5房最早加速度点行EPS诱发AT,在AT发作时,寻找心房最早激动点为消融靶点,输出功率10～30W。消融终点为放电过程中AT突然终止,且消融后反复心房刺激均不能诱发AT。1.2.6股静脉控制板内过板片7F20极可调式电极导管(Halo导管,电极间距2～8～2mm,Cordis)经右股静脉送人右房后,沿三尖瓣环逆时钟放置近端电极H19～20位于右房前壁,远端电极(H1～2)位于右房下外侧壁(左前斜位30°～45°投照位,时钟7点处)。采用解剖影象指导下的峡部线性消融,无效时消融间隔部。消融终点:房扑不能诱发和峡部发生双向阻滞。1.2.7起采血器的制备消融前后分别检测起搏器的起搏、感知功能和电极阻抗,术前将起搏器的起搏方式程控为VVI,起搏频率为50bpm。大头导管记录到H波后放电消融至Ⅲ度房室传导阻滞(AVB),放电过程中观察起搏器功能和心电图变化。1.3术后护理包括专家诊断和通讯2结果2.1fca的成功率131例快速心律失常患者中130例行RFCA获得成功,成功率为99.2%,不同类型心律失常RFCA治疗结果分别为:2.1.1avrt的rfca成功率70例AVRT患者共有75条旁路,其中5例为双旁路,旁路的分布为:左前壁36条,左侧游离壁12条,左后间隔7条,右前壁3条,右侧游离壁6条,右后间隔5条,右中间隔1条。显性旁路24条,隐匿性旁路50条,慢旁路1条。AVRT的RFCA成功率为98.6%(69/70),1例失败。失败者为镜面右位心合并A型预激综合征并发快速心室率房颤伴旁路前传患者,心室最早激动点位于二尖瓣环、距冠状窦2.5cm,经主动脉逆行左室及冠状静脉窦内标测和消融,未获成功,改用胺碘酮治疗。2.1.2avnrt40例AVNRT患者中,慢一快型38例,慢一慢型1例,快-慢型1例,消融慢经路获得成功,成功率100%。2.1.3室内速度4例均为左室特发性室速,均在左室后间隔消融获得成功,其中1例术后第2d出现多形室速,经胺碘酮治疗得到有效控制。2.1.4房屋速度和房屋冲突2例房速均为起源于右房下部的房内折返性心动过速,1例房扑为I型房扑。房速和房扑消融均获得成功。2.1.5血压及心功能变化14例安装起搏器后的房扑和房颤患者,射频消融均为成功阻断房室结传导,在放电过程中有2例出现感知过度并引起心脏停搏,停止放电后起搏器感知恢复正常,这两例患者在临时起搏器的保护下完成RFCA。术后所有起搏器的感知、起搏功能均正常,电极阻抗无明显改变。未发现频率奔放、室性心动过速、起搏器功能障碍及感知低下。2.2并发症及治疗1例慢一快型AVNRT在消融过程中出现Ⅲ度AVB,无血流动力学障碍,术后予大量激素治疗,1wk后恢复1:1房室传导。并发症发生率0.7%。2.3患者rfca术后发生情况随访3.2±0.6(1～5)年,有1例AVRT(左侧隐匿性旁路)复发(为早期病例),再次消融成功,复发率为0.7%。镜面右位心、A型预激综合征并发快速心室率房颤伴旁路前传患者,停用胺碘酮半年后猝死。1例心动过速性心肌病RFCA术后2年死于脑出血。4例后间隔旁路患者(均为女性),RFCA术后出现不同程度的胸痛、焦虑不安、失眠和心悸,常规生化、X线胸片、超声心动图和冠脉造影检查未发现异常,经对症治疗和心理咨询1～3月后症状消失。131例快速性心律失常患者中,有6例心动过速性心肌病,均伴有不同程度的心腔扩大和心功能不全,其中2例为左室特发性室速所致,4例为反复发作的AVRT所致。RFCA术2～6个月后扩大的心腔和心功能逐渐恢复正常。14例安装起搏器后的房扑和房颤患者,症状和心功能改善,起搏器系统检测显示,所有起搏器感知、起搏功能均正常,电极阻抗亦无明显改变。3讨论3.1各快速性心律失常rfca的成功率和并发症发生率比较,见表1RFCA作为治疗快速性心律失常安全、有效的根治性方法已被公认,根据2000年全国注册资料,RFCA治疗快速心速失常总成功率97.0%,总复发率3.1%,总并发症发生率1.0%,其中AVRT和AVNRT最常见,成功率较高,分别为97.5%和98.8%,左侧旁路消融的成功率高于右侧旁路,复发率分别为2.8%和2.7%,并发症发生率均为1.0%。AT、AF和IVT成功率为84.3%～89.6%,复发率为5.9%～10.1%,并发症发生率为0%～1.1%。本组快速性心律失常RFCA总成功率为99.2%,长期随访的复发率和并发症发生率为0.7%,略优于上述文献报告的结果。本组还包含6例心动过速性心肌病伴心功能不全患者,RFCA不仅根治了快速心律失常,而且还使心脏结构和功能逐渐恢复正常。3.2合并心脏结构和功能异常的患者关于RFCA治疗快速性心律失常的适应症,目前观点尚未统一,一般认为合并心血管疾病、肿瘤和老年患者应慎重。本组有25例器质性心脏病患者(2例IVT,9例AVRT或AVNRT,14例安装起搏器后的房扑和房颤),RFCA治疗均获成功,其中1例联合应用经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术。6例心动过速性心肌病伴心功能不全患者,RFCA术后心脏结构和功能逐渐恢复正常。已有资料表明合并心脏结构和功能异常的患者接受RFCA治疗能获得良好的效果。这类患者术前应注意以下几点:(1)心脏病变与旁道部位。左侧旁道患者伴高血压性心脏病、心肌病或二尖瓣病变者,因左室扩大或肥厚可能增加导管操作难度。(2)心功能状态。尤其是心肌病和冠心病陈旧性心肌梗塞的患者,术前应改善心功能,术中应避免快速心室刺激和减少诱发心动过速的次数及持续时间。(3)结构异常。先天性心脏病和二尖瓣病变,原则上考虑外科治疗,但术前应消融使心动过速反复发作的旁路,因成功阻断旁路可避免是外科手术复杂化,缩短手术时间、提高安全性。单纯二尖瓣狭窄,