抑郁症与心血管病共患的研究进展

抑郁症与心血管病共患的研究进展

抑郁和心脏病（cpd）已经使用了很长时间。许多研究表明，焦虑和抑郁的情绪障碍可能导致心血管症状，尤其是心律失常的发生。根据该数据，24小时心电动态监测显示抑郁和易怒的发病率是普通人的两倍。国内报道一些抑郁症所致的心律失常,经抗抑郁及心理治疗得以改善。流行病学和临床研究表明,抑郁症是CVD,尤其是缺血性心脏病的重要独立因素,而CVD患者又是抑郁症的高危人群,由此可见,抑郁症与CVD相互作用,有抑郁症者CVD发病率与死亡率均增高。1抑郁症患者神经递质功能失调抑郁症对CVD的发病危险目前尚不十分清楚,但抑郁症的发病与5-羟色胺(5-HT)神经递质功能失调,血小板病理生理学改变以及自主神经功能失调有关(生物源性和心理源性原因)。1.1抑郁症患者的血小板功能5-HT可激活血小板活性,从而释放的物质致使附近的血小板黏附、聚集、血管收缩及血块形成,血小板上的5-HT2A受体被刺激可引起一系列反应以致钙离子的活化,从而影响心脏功能。心理应激可使血小板活化,诸多学者通过测定抑郁症患者血浆中血小板分泌的产物如血小板因子4(PF4)、β血小板球蛋白(BTG)和凝血前的血小板蛋白表达均证明抑郁症患者血小板活性增加。这些病理生理学改变尽管目前还有些争议,但血小板功能改变可增加抑郁症患者患CVD的易患性和与MI后死亡率的增加。1.2抑郁症患者hpa和情感因素神经内分泌和神经解剖学因素,诸多研究指出,单相抑郁症患者血浆去甲肾上腺素(NE)及其代谢产物和尿液中NE及其代谢产物浓度升高,而且抑郁程度愈重,血浆NE浓度增高也愈明显,抑郁症患者下垂脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和交感神经系统功能亢进。未经治疗的重症抑郁症患者HPA功能亢进,垂体前叶释放促肾上腺皮质激素和β-内啡呔等,导致血管内皮细胞和血管内膜损伤,以致于形成动脉硬化。此外,交感肾上腺活性增高可通过儿茶酚胺对心血管及血小板的影响而引致CVD发生。在抑郁症中HPA轴异常,一般来讲抑郁症越重,年龄越大,HPA异常越明显。抑郁与情感亦可影响甲状腺功能,表现下丘脑-垂体-甲状腺轴异常,患者不仅可表现情感问题,而且可出现心率改变;此外,多巴胺(DA)在抑郁症也扮演重要角色,同时也影响到抑郁症患者的心率,血压等功能。1.3主要关系70年代Nora等提出高血压病、动脉粥样硬化症和先天性心脏病等均属多基因遗传病。诸多研究显示,精神分裂症亦与遗传的关系密切。近年来的研究发现染色体22q11微缺失综合征(22q11Ds)的患者可伴有行为异常,儿童时期可患学习障碍,孤独症及注意缺陷综合征(ADHD)等,成人可发生精神病,这种患者多伴有先天性心脏病,有发生心源性猝死的危险,心理应激可导致心室活动异常和自主神经功能失调,对冠心病患者此反应可增加心室异位节律和室颤的危险。2hrv的病理生理指标和临床职能心率变异性(heartretevariabilty,HRV)是指正常情况下,心脏节律随机体状况和昼夜时间而改变,这种心率规则性变化称之为HRV。HRV异常是抑郁症的另一个重要的发病因素。业已证实,HRV可作为评价自主神经系统功能的无创性手段,是判断多种心血管病的预后及猝死发生的相对独立的指标,此外近来发现HRV有一定遗传特征。HRV的生理学基础归因于交感-迷走神经系统,其中迷走神经对HRV起主要作用,所以迷走神经功能健全时HRV大,而迷走神经功能受损时HRV小,HRV的神经递质如乙酰胆碱,NE、5-HT及DA对自主神经的平衡起着非常重要的作用,是合并CVD的抑郁症患者存活率下降的一个可能机制。抑郁症患者HRV降低易发生室性和室上性心律失常。抑郁症患者应用抗抑郁药物后,HRV可恢复正常。故HRV可视为抑郁症发生CVD的危险因素之一。3一些患有心脏病和抑郁的人抑郁症作为一种精神状态,可伴发于多种CVD。3.1不伴发抑郁症的患者中,有2.33.3.抑郁症和抑郁状态是缺血性心脏病发病率和病死率增高的独立危险因素,多数研究发现患抑郁症的缺血性心脏病患者死亡的危险增加,发生心肌梗塞后伴发抑郁症的患者死亡率是不伴发抑郁症的2.3～3.0倍。在冠心病患者中不稳定型心绞痛较多见,在前述的发病因素机制作用下,再加上患者自行活动少,身受CVD及抑郁症双重折磨,特别是由于长期抑郁不仅使HRV下降,心脏压力反射调节能力受损,很易发生心绞痛甚至心肌梗死。众所周知,不稳性心绞痛发生后第1年内较易发生各种心脏事件,有人在1965例不稳定型心绞痛的随诊中,2～15个月发生急性心肌梗塞等事件者11%～17%,故抑郁症患者发生心脏事件者应尽早治疗。3.2抑郁症患者的心功能在心力衰竭发生和发展过程中,体内交感神经,肾素血管紧张素系统,利钠肽、内皮素、与心力衰竭有关的神经介质、心脏激素及细胞因子等心脏生物学标识物(biologicalmarkers)都与心力衰竭的发生与严重程度有关。如前所述,抑郁症患者的神经内分泌和生物学改变(如血浆NE浓度增高及交感神经功能亢进等)与心力衰竭中有些改变有共同之处,目前已共识CVD患者患抑郁症者较无抑郁症患心力衰竭者多。认为抑郁症是发生心力衰竭和死亡率增高的最大危险,关于抑郁症患者的心脏功能研究不多,国外有诸多研究者主张测定心脏EF、Holter和脑钠肽(BNP)、C-PR等心脏生物学标识物,国内有些学者使用左右心功能分析仪对65例抑郁症患者(抑郁症34例,抑郁与焦虑共病者31例),结果发现抑郁发作对心脏前后负荷、心搏出量、血压、心率、微循环、周围血管阻抗等均有明显影响(左心搏出指数、EF、心率、血压、左室舒张末期容量),伴发焦虑者心功能改变更加复杂。有人提出抑郁症在急性冠脉综合征患者血中C-RP及CD30和白细胞介素1和6,18水平有关。抑郁发作时血小板聚集、自主神经功能紊乱、HRV改变和儿茶酚胺分泌增加以及血管内皮细胞的激活和血脂代谢紊乱等,均会影响心脏功能,使心脏后负荷降低,心脏收缩无力,心搏出量减少,同时心脏后负荷增加进一步降低心输出量。如果抑郁症得不到及时治疗,特别是对原来就患CVD的患者均会导致严重的心力衰竭甚至其他心脏事件。3.3抑郁症患者的心肌缺血与并发症心律失常是抑郁症最常见伴发的表现之一。约2/3的抑郁症、焦虑首先求助综合医院,就诊最初的主诉是躯体症状。心律不齐是患者主要的不适,而不是因抑郁症就诊。我国何燕玲等对全国15家三甲综合医院就诊的抑郁与焦虑障碍调查中,在心血管内科就诊者就达24.7%(抑郁症12.0%,焦障8.6%,抑郁、焦虑共病者4.10%)。抑郁症可伴有心律失常,各年龄均可发生,其中老年人多发,因为老年人群多数患有冠心病;抑郁症患者发生心律失常是由于其自主神经紊乱,HRV降低,心肌的电稳定性差以及心肌缺血等改变刺激心脏感受器,通过心-心反射,交感-交感反射和交感迷走反射和交感神经张力增高,迷走神经活动受抑制以及窦房结细胞对神经调节的敏感性降低,心理应激后导致冠状动脉痉挛,心肌缺血及心室不稳定,特别是在冠心病患者极易导致致命性室性心律失常。抑郁症患者中某些正常的应激反应几乎也能达到病理状态,甚至使这一暂时的反应变为持久,从而不仅使抑郁症加重,而且还可产生心室异位节律。Manuck和Vingerhoets通过Holter监测从事紧张工作者期前收缩的发生率,发现抑郁症患者较一般工作人员增多2倍;Frasure-Smith等研究观察抑郁症使心肌梗死后病情恶化的原因之一是发生室性期前收缩,每小时期前收缩≥10次的患者SCD的危险性最高,60%的患者于18个月内死亡。可见,心律失常是抑郁症与SCD的关联因素;与抑郁症相关的危险因素则主要限于有室性期前收缩的患者,故对抑郁症患者应重视室性期前收缩。CVA伴抑郁症的患者心律失常应在治疗CVD的同时极早使用抗抑郁药物,但在药物选择上应注意对心血管的不良反应,抗抑郁药物种类繁多,应根据抑郁症的种类、程度,选好适应证。2010年2月AHA及ACCF联合颁布要警惕某些抗抑郁药物(如三环类抗抑郁药物,氟哌丁醇、氯丙嗪等)引发的尖端扭转性室性心动过速(TDP),提出应用抗抑郁药物要监测心电图,特别要注意Q-T间期,此外普鲁卡因胺、奎尼丁、索他洛尔、伊布利特、丙吡胺等也有TDP风险。我国抑郁症发病率近年明显增多,抑郁症与心血管病往往共存,患者承受精神与CVD的双重痛苦,其诊疗现状不容忽视。特别是多数抑郁症患者首先的主诉是躯体症状(特别是心血管症状)去综合医院诊疗,综合医院的医生必须学习认