跟骨骨折(讲稿)

跟骨骨折跟骨解剖特点三突起、四面、一沟；骨质结构内、后、上致密，外、前、下稀疏；跟骨外翻，负重力线偏向外侧；载距突上翻（平均角度为27.7°），其上面为中关节面；载距突有坚强韧带附着，内侧和下方有踝管内结构经过；3

Bolher角（跟骨结节关节角）：25°～40°；

Gissane角（跟骨交叉角）：120°～145°；正常跟骨高/长比例固定＞1/2。4跟骨骨折分类

关节外骨折关节内骨折5关节外骨折跟骨结节骨折跟骨前结节骨折载距突骨折跟骨体部骨折6关节内骨折7Essex－lopresti根据X线平片把骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折，并根据移位程度再分为Ⅰ～Ⅲ度。8910Sanders基于冠状位CT分型：Ⅰ型：所有无移位骨折Ⅱ型：二部分骨折Ⅲ型：三部分骨折Ⅳ型：骨折含有所有骨折线11Burdeaux在Sanders分类的基础上，制定了一条通过后距下关节面外侧方的骨折线，形成潜在的5个骨折块区，再结合Essex－lopresti分类，将跟骨骨折分为：舌状骨折－关节内型舌状骨折－关节外型（又分内、外侧）压缩骨折－关节内型压缩骨折－关节外型（又分内、外侧）此种分类方法对选择手术入路较有帮助，尤其适用于内侧入路的选择。12影像学检查13X线检查应包括5种投照位置。14

侧位像：用来确定跟骨高度的丢失（Bolher角及Gissane角的角度改变）和后关节面的旋转；15轴位像（Harris像）：用来确定跟骨结节的内翻位置和足跟的宽度;16前后位像和斜位像：判断前突和跟骰关节是否受累；17

Broden位像：用来判断后关节面外形。18CT检查斜冠状面、轴面检查1920CT三维重建21X线检查：未能全面地将应力对后关节面造成的损伤表现出来；CT检查：对跟骨的高度和宽度、内翻－外翻对线描述不够，而且不能准确地反映出跟骨后关节面在矢状面的旋转。22治疗23

治疗目标恢复距下关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度，包括Bolher角和Gissane角角度改变的恢复；恢复跟骨的宽度；腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的外翻对线；复位跟骰关节。24非手术治疗下列情况考虑非手术治疗：关节外跟骨骨折；骨折移位2mm以内的关节内骨折（SandersⅠ型）；有局部缺血性疾病或神经性疾病者；伴有全身慢性疾病者（如糖尿病）；老年病人（55岁以上），骨质疏松，不易牢固内固定；严重开放性骨折、局部软组织损伤较重及合并其他重要脏器损伤则为早期手术禁忌；SandersⅣ型骨折一般采用闭合方法治疗，也可早期复位后关节融合。25

非手术治疗的原则：减轻疼痛，控制肿胀和早期活动。

非手术治疗的方法：手法复位、石膏固定、牵引、加压包扎、弹力绷带包扎、理疗等。26手术治疗手术指征：SandersⅡ、Ⅲ型骨折；跟骨体部骨折移位明显，对足部生物力学影响较大者；SandersⅣ型骨折可行一期复位距下关节融合；27手术治疗方法钢针撬拨复位：操作简单，创伤小，较手法复位质量为佳；关节融和术：一般适用于SandersⅣ型骨折，因为距下、跟骰及距舟关节在运动中为一整体，有人建议行三关节融合术；切开复位内固定：解剖复位，恢复关节面平整和正常足弓，但对严重粉碎塌陷骨折，常不能获得正确复位及牢固固定，且手术增加创伤，导致瘢痕形成，足部僵硬；28外固定支架：适用于复杂的伴有软组织损伤的跟骨骨折；微创技术：大多数情况下，关节面的真正解剖复位并不有效，仍存在创伤后骨关节病的可能。有限的手术暴露可使术后伤口开裂和感染的可能性减小。David等认为对特定的骨折类型，包括移位性关节外骨折、二部分舌型骨折和二部分关节压缩型骨折，可以采用经皮复位和螺钉固定技术，由于创伤小，术后肿胀轻，关节周围瘢痕少，术后早期运动的耐受性高。尽管只有“接近解剖”重建关节面，距下关节运动几乎均可得到保存。29手术时机切开复位手术可在病人伤后12～24小时内实施，但通常推迟10～14天，待肿胀消退到皮肤出现皱褶时再行手术。3周以后，切开复位会变得较为困难，但是至伤后4～5周也仍有可能复位。30手术入路的选择外侧入路：跟骨外侧面和距下关节的后关节面暴露清楚，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围行钢板固定。但是不能直接判断内侧壁复位情况，仍存在足跟内翻的可能；内侧入路：可以显露载距突，但距下关节和跟骨外侧壁骨折难以获得复位，且内侧入路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大。内外侧联合入路：该方法集合了内外侧入路的优点而减少了它们的缺点，但也增加了出现软组织并发症的危险。31载距突在跟骨骨折内固定术中的作用

内侧骨质致密坚固关节囊附着坚强韧带连接肌腱限制32利用不易发生移位的载距突，作为“三点固定”的支撑点之一，可使塌陷的后关节面获得有效的支持固定。33已知载距突的上翻角平均27.7°，因此在跟骨沟下的钢板螺钉孔钻孔时，应向内上约25°钻入，才能将螺钉固定在载距突上。载距突平均长约23.6mm，如果钢板的螺钉孔距大于10mm，位载距突中心孔两侧的两个螺钉钻入时，要作10°左右的向心性钻入。25°34跟骨骨折并发症35伤口皮肤坏死、感染术中注意保护软组织并保持全厚皮瓣至关重要；切口放置引流以防止形成术后血肿；伤口愈合前禁止吸烟；适当延长拆线时间，可保留至3周；围手术期常规应用抗生素。36