中药人工周期法治疗女性冲任失调型痤疮60例

中药人工周期法治疗女性冲任失调型痤疮60例

中医称之为“肺风刺”。这是一种常见的皮肤科慢性炎症，通常发生在面部部的毛囊皮脂腺。主要表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱、囊肿、结节、色素沉着及瘢痕。近年来中青年女性的发病率呈上升趋势,且临床发现,月经前症状加重明显,除了面部的局部症状外,往往还伴有不同程度的乳房胀痛,月经不调,经量少,痛经等症状。究其原因,主要与女性内分泌失调有关。西医对于痤疮的治疗目前有激素类、抗生素类、抑制皮脂腺功能、抑制毛囊皮脂腺导管角化异常等药物,但均存在着不良反应多、远期疗效不甚理想的弊端。女性的基础体温(BBT)受卵巢分泌的性激素影响而呈周期性波动,即月经期、卵泡期、排卵期低相(36.5℃以下),排卵后高相(36.5℃以上),它间接地反应正常成熟女性卵巢的内分泌功能。我们在多年的临床实践中发现女性痤疮患者大部分存在月经后BBT不易降至36.5℃以下,对照卵巢内分泌周期变化为黄体萎缩不全所致。在临证治疗过程中我们立足于中医理论《素问·八正神明论篇》“月生无泻,月满无补”,根据《中医妇科学》(新世纪第二版全国高等中医药院校教材)有关女性生殖生理的新理论,在月经周期的不同阶段进行中药人工周期法恰当治疗,即采用经后期(卵泡期)滋阴清热法,以二至地黄丸合青蒿鳖甲汤加减;经间期(排卵期)活血通络法,以排卵汤加减;经前期(黄体期)补肾助阳法,以二仙汤合金匮肾气汤加减;经期(月经期)理气活血调经法,以桃红四物汤加减。运用中药进行促排卵、加强黄体功能、帮助子宫内膜剥脱等等。通过中医中药的辨证调理,使其BBT的周期性双相波动恢复正常,治疗效果除了使痤疮局部症状得以改善或痊愈外,其各种伴随症状也随之消失,更可以在患者每月测试的BBT治疗前、后的变化中得到客观证实。1临床数据和方法1.1一般数据1.1.1浙江麻黄附属第三医院专科门诊病例本研究入选病例大多为2010年7月—2011年7月浙江中医药大学附属第三医院皮肤科门诊病例,部分病例来自杭州市第三人民医院皮肤科和杭州万承志堂中医皮肤科门诊病例。1.1.2病例选择和疗效判定标准西医诊断标准:①青春期开始发病,好发于面部、上胸及背部皮脂腺发达部位,对称分布。②皮损为毛囊性丘疹、脓疱、结节、囊肿、黑头粉刺和瘢痕,伴有皮脂溢出,呈慢性经过。中医辨证诊断标准:属于冲任失调型(参照《中医病证诊断疗效标准》)①主症:病情的变化与月经周期有密切关系。②次症:手足不温,腰膝酸软,心烦易怒,月经不调,经前乳房胀痛或腹胀及胁肋胀痛,舌紫,苔白腻,脉弦细或沉缓。(2)纳入标准:①符合以上中、西医痤疮诊断标准。②不伴有心、脑血管、肝、肾或造血系统等严重疾病或精神疾病。③近四周内未服用维A酸类及抗雄性激素类等治疗痤疮的药物。一周内未采用针对上述病症的其它治疗方法。④未服用避孕药及其它影响内分泌功能的药物。⑤签署知情同意书者。(3)排除标准:①妊娠或哺乳期妇女、已停经的妇女。②对治疗药物过敏者。③近30d内服过治疗本病的药物或7天内外用过与本病相关的外用药。④职业性痤疮、药物性痤疮及各种特殊的痤疮。⑤伴有严重心、脑血管、肝、肾或造血系统等疾病,或有精神病史者。⑥不符合纳入标准的其它病例。(4)病例的脱落和剔除标准:①依从性较差,未按医嘱规定方法服药者。②病例资料不全者。③错误选入的病例。④观察期间出现重大生活、工作事件对痤疮有影响者。⑤由于其它原因未能坚持治疗者。(5)疗效判定标准:根据《中药新药治疗寻常痤疮的临床研究指导原则》制定。治疗前和治疗期的第4、8、12周以及治疗后3个月分别记录观察指标各项积分变化,治疗结束后进行疗效评定,计算患者治疗前和治疗期的第4、8、12周以及治疗后3个月的观察指标的积分值,并按照公式计算疗效指数(疗效指数=(治疗前积分值-治疗后积分值)/治疗前积分值×100%)基本治愈:①皮损消退,或仅遗留色素沉着,症状消失。②疗效指数>0.8。显效:①皮损消退70%以上,偶有新疹出现。②疗效指数0.5~0.8(包含0.8)。有效:①皮损消退30%以上,仍有新疹出现。②疗效指数0.3~0.5(包含0.5)。无效:①皮损消退<30%或反增不减。②疗效指数≤0.3。(6)评分方法和标准:参照Pillsburg分级法制定①皮损性质:无皮损—0分,仅有粉刺—1分,有粉刺和炎性丘疹—2分,粉刺、炎性丘疹、脓疱—3分,粉刺、炎性丘疹、脓疱、囊肿—4分。②瘢痕状况:无瘢痕—0分;斑状瘢痕,以颜色改变为主—1分。轻度萎缩性或增生性瘢痕,在正常社交距离(50cm)观察不到,可以用化妆品或毛发遮盖—2分;中度萎缩性或增生性瘢痕,在正常社交距离处能观察到,无法用化妆品或被毛发遮盖,通过手工牵拉可以变平—3分;严重的萎缩性或增生性瘢痕,在正常社交距离处能观察到,无法用化妆品或被毛发遮盖,通过手工牵拉也无法变平—4分。总积分=皮损评分+瘢痕评分。显效率=(临床治愈例数+显效例数)/观察的总例数×100%1.1.3两组病例纳入统计采用随机化、单盲、对照的原则进行分组。142例女性冲任失调型痤疮患者随机分成中药治疗组71例和西药(盐酸米诺环素和安体舒通)对照组71例,各脱落11例,最后治疗组和对照组各60例病例纳入统计。并设立正常对照组(全部来源于浙江中医药大学附属第三医院皮肤科门诊中无任何内分泌性疾病的女性求美者)为治疗前性激素做对照。1.2治疗方法1.2.1治疗嘴唇需要加味(1)中药治疗组选用药物:根据基础体温(正常育龄期女性基础体温是月经期、卵泡期低于36.5℃,排卵期体温再降0.2至0.3℃,排卵后至月经来潮前体温高于36.5℃)运用中药人工周期法治疗。月经期:治疗重在理气活血通络,方用桃红四物汤加减。基本方药:川芎9g,当归12g,桃仁12g,生地12g,炒白芍15g,红花6g。由于本期特殊的生理特性,少用寒凉、收敛之品,治疗可根据基础体温及皮疹适当予以加减。若皮疹表现为丘疹、粉刺时可适当加桑白皮、枇杷叶、黄芩等;脓疱较多者加银花、连翘、白芷;囊肿、结节较多者加夏枯草、丹参等;月经有血块者可加王不留行、路路通;月经量少不畅,舌质紫黯有瘀斑者加三棱、莪术等。月经后期(卵泡期):治疗重在滋阴清热,方用二至地黄丸合青蒿鳖甲汤加减。基本方药:女贞子12g,旱莲草12g,龟板12g,鳖甲12g,青蒿12g,生地15g,丹皮15g。正常基础体温继月经期继续持低相,可有较小的波动,但是最高与最低温差不应超过0.4℃。若基础体温出现犬齿状,为肝气郁结,肝郁化火,导致脏腑、阴阳调节失衡,无法维持温度低相曲线的稳定,可加柴胡、广郁金等疏肝解郁凉血之品。若体温仍偏高者可加用冬桑叶、秦艽等滋阴清热药物。皮疹若囊肿结节较严重者可加用鬼箭羽、猫爪草等活血散结消肿药。经间期(排卵期):治疗重在调理气血、促进排卵,方用排卵汤加减。基本方药为:当归9g,赤芍9g,丹参9g,泽兰9g,茺蔚子9g,红花6g,香附6g。基础体温在原低相的基础上先下降0.2~0.3℃,然后由低相迅速上升为高相,且体温在1-2d内上升0.4℃,若阴阳转化不协调,会导致此期出血(排卵期出血),加生地炭、地榆炭、仙鹤草、藕节等以清热止血,皮疹加减治疗同前。经前期(黄体期):治疗重在补肾助阳,方用二仙汤合金匮肾气汤加减。基本方药:仙茅9g,仙灵脾9g,熟地15g,山药15g,茯苓12g,桂枝6g,丹皮9g,泽泻9g。基础体温继续维持高相12-16d。此期应根据患者的基础体温及体质特别注意温阳药的剂量,以免温阳太过加重痤疮的病情。若基础体温高相时间不足12d,且呈下坡状,可重用补肾温阳药。若高温相持续高于16d以上持续不降者,则提示有早孕可能。皮疹加减治疗同前。(2)用药方法:煎出液200mL,口服,每日2次,饭后服用。1.2.2米诺环素胶囊(1)西药对照组选用药物:米诺环素胶囊:又名美满霉素,规格50mg/粒,由惠氏制药有限公司生产。安体舒通:又名螺内酯,规格20mg/片,由浙江亚太药业有限公司生产。(2)用药方法:米诺环素胶囊:第1个月50mg,bid,po,第2个月50mg,qd,po,第3个月50mg,qod,po。安体舒通:第1个月20mg,tid,po,第2个月20mg,bid,po,第3个月20mg,qd,po。1.2.3观察时间(1)疗程:3个月经周期为1个疗程,治疗1个疗程后评价疗效。(2)随访时间:停药后3个月。1.2.5血清中生殖激素水平的检测①治疗前、后皮损程度的变化情况。②治疗前、后瘢痕状况的变化情况。③治疗前、后检测血清中五项生殖激素水平的变化。④治疗前、后病人自测的基础体温情况。⑤治疗前后病人兼症的改善情况。1.2.6统计学处理方法观察数据以均数±标准差(ue0af±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验,3组间两两比较采用单因素方差分析。数据处理使用SPSS13.0R软件包。P≤0.05认为所检验的差别有统计学意义。2结果2.1患者性别、年龄纳入统计的120例女性冲任失调型痤疮患者中,中药治疗组60例和西药(盐酸米诺环素和安体舒通)对照组60例。年龄最小17岁,最大44岁;病程最短0.5年,最长15年。两组患者一般资料及病情程度比较见表1,表明中药治疗组与西药对照组年龄、病程、治疗前病情程度均无显著性差异(P>0.05),临床具有可比性。2.2生殖激素水平3组受试者均在治疗前末次月经后的3~7d内(卵泡期)空腹抽血1次,检测血清生殖激素水平。中药治疗组与正常对照组相比,促黄体生成素(LH)水平明显高于正常对照组(P<0.05),雌二醇(E2)水平明显低于正常对照组(P<0.05),其余各项性激素(促卵泡生成素(FSH)、孕酮(P)、雄激素(T))水平均无明显差异(P>0.05)。西药对照组与正常对照组相比,也是LH水平明显高于正常对照组(P<0.05),E2水平明显低于正常对照组(P<0.05),其余各项生殖激素水平均无明显差异(P>0.05)。由此可知,女性冲任失调型痤疮患者的生殖激素水平主要为E2偏低和LH偏高。中药治疗组与西药对照组相比,各项生殖激素水平均无明显差异(P>0.05),两组之间生殖激素水平具有可比性,见表2。2.3两组治疗效果的比较随着治疗的进行,两组受试者的皮损均得到不同程度的改善。在治疗第4周对照组在皮疹的治疗效果方面优于治疗组,短期内盐酸米诺环素和安体舒通能够快速改善皮疹,而中药的治疗作用不及西药快。但是在治疗中、后期(第8周后)以及结束治疗后,治疗组对于皮疹的治疗及巩固效果明显优于对照组,见表3。2.4对其他激素调节作用两组受试者均在治疗前末次月经后的3~7d内(卵泡期)和治疗后初次月经后的3~7d内各空腹抽血1次检查性激素全套。统计学分析表明,中药治疗组对促黄体生成素(LH)和雌激素(E2)具有调节作用,对其他性激素调节作用不明显(无统计学意义)。西药对照组对性激素调节作用不明显(无统计学意义),见表4。治疗后中药治疗组与正常对照组比较,各性激素水平无统计学差异,见表5,表明经根据基础体温运用中药人工周期法治疗后,女性冲任失调型痤疮患者的性激素水平已基本恢复正常。西药对照组与正常对照组比较,LH仍然是偏高,E2仍然是偏低,见表5,表明经西药治疗后,女性冲任失调型痤疮患者的性激素水平没有得到明显改善。综合说明,女性冲任失调型痤疮患者的性激素水平主要表现为LH偏高、E2偏低,以及根据基础体温运用中药人工周期法可以调节女性冲任失调型痤疮的性激素(表4、表5的检验方法为均为单因素方差分析)。2.5基础体温紊乱女性冲任失调型痤疮患者均伴有不同程度的月经失调以及基础体温紊乱。经治疗后,治疗组对月经及BBT改善效果较好,而对照组对此类兼证的改善作用不甚明显,两组比较有明显统计学意义,见表6。2.6治疗结束时,双方反应表现治疗组有8例,在用药1~7d时出现轻度胃脘不适,经药物适当调整后,不适症状在2~6d内消失,未影响治疗。对照组治疗结束时,有3例出现轻微头晕、头痛,5例出现轻微胃痛,7例出现月经量明显减少。治疗组不良反应率明显低于对照组,但无统计学意义,见表7。3分析与讨论3.1女性充填中生殖激素含量的变化由于女性有其特殊的生理特点,临床发现很多女性痤疮患者疾病的发生、发展与其月经周期关系密切,主要表现为月经前皮疹加重,月经后缓解的周期性变化。据此可认为女性痤疮的发生可能与冲任失调关系密切。明代龚廷贤《万病回春》:“冲任失调是妇人疾病基本的共同的病因病机”。冲为血海,任主胞胎,冲任不调,则血海不能按时满盈,以致女子月事紊乱和月经前后脸部粉刺增多、加重。现代医学对痤疮病因病机的认识尚不清晰,主要认为与内分泌、毛囊皮脂腺导管异常角化、微生物感染、炎症免疫等有关。其中生殖激素的异常被认为是最重要的原因。生殖激素影响着痤疮的发生、发展和持续状态。概而言之,女性痤疮与内分泌关系密切,内分泌失调是引起女性痤疮的重要因素。我们在临床研究中发现,很多女性痤疮患者有月经前皮疹加重经后缓解的周期性变化,同时还伴有月经不调、乳房胀痛、BBT经后不降或下降幅度不够等兼症(见表6)。女性痤疮患者性激素水平均有一定程度的紊乱,主要表现为E2偏低和LH偏高(见表2),与某些文献中所说的T偏高有所出入,也许可以解释为E2偏低,导致T相对偏高和T/E2值偏高。至于LH对痤疮的影响,其作用机制尚不明确,相关文献报道的也比较少,或许可以解释为LH参与着T的合成,LH水平的紊乱可以致使T水平的紊乱。至于具体的作用机制需要在临床或实验中进一步的进行研究探讨。3.2中药人工周期疗法中药人工周期法是在中西医结合研究的基础上发展起来的新疗法之一。起源于西医的人工周期法—模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化,将雌激素和孕激素序贯或合并应用,使子宫内膜发生相应的变化,引起周期性脱落。中药人工周期法以整体观念为指导,以肾的阴阳转化为主要依据,通过辨证论治来调节脏腑、阴阳、气血的动态平衡,从而提高人体自身的调节能力。此疗法不仅吸取了传统中医理法方药的长处,同时渗入了现代医学理论,临床上被广泛地应用于治疗月经不调、多囊卵巢综合症、不孕症等妇科疾病,并取得较好的效果。近些年来,中药人工周期法不断被推广运用到其他冲任失调型疾病中。如秦薇等应用中药人工周期疗法治疗卵巢早衰,邓燕等应用中药人工周期法治疗女性迟发性痤疮,均取得了良好的疗效。我们在运用中药人工周期法治疗育龄期女性冲任失调型痤疮的临床研究中又加入了运用基础体温来进行观察和指导用药,更具有针对性、可靠性。3.3鳖甲汤加减治月经期:方用桃红四物汤,此方出自于清代吴谦《医宗金鉴》“妇科心法要诀调经门”,由桃仁、红花、当归、白芍、熟地、川芎六味中药组成,具有养血活血、去瘀生新的作用,为调经经方。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主,力求活血祛瘀;熟地、白芍是阴柔补血之品(血中血药)与当归、川芎(血中气药)辛香之品配伍,使补血而不滞血,行血而不伤血。此外,郝庆秀等研究发现,红花、熟地、白芍、当归、川芎等中药具有一定的植物雌激素样作用。植物雌激素可改善体内雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)水平。用于治疗痤疮不仅安全性高且疗效确切。若患者月经量少、皮疹处有较严重色素沉着,可以加用丹参、鸡血藤、炮山甲等活血通经药;痛经严重者可以加用蒲黄、五灵脂、延胡索等活血止痛调经药;月经有血块者可加王不留行、路路通;月经量少不畅,舌质黯有瘀斑者加三棱、莪术等;伴有乳房胀痛、情绪抑郁者可加香附、柴胡;若皮疹表现为丘疹、粉刺时可适当加桑白皮、枇杷叶、黄芩等;脓疱较多者加银花、连翘、白芷;囊肿、结节较多者加夏枯草、丹参等;由于本期的特殊生理性,尽量少用寒凉、酸涩、收敛之性药物。经后期:方用二至地黄丸合青蒿鳖甲汤加减,由女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、青蒿、生地、丹皮组成。主要功效为滋补肝肾、泻火养阴。经后期是阴血恢复时期,所以在治疗上应滋阴养血以扶阴。方中女贞子、旱莲草、生地滋补肾阴、养阴凉血。另有研究表明,女贞子有机溶剂提取物中有雌激素样物质的存在,研究发现在小白鼠阴道黏膜上女贞子产生了雌激素样作用。阴虚易致火旺,火旺加重阴虚,用滋阴降火药物以达护阴。青蒿、鳖甲、龟板滋阴清热,知母滋阴降火,丹皮既可凉血又可泄血中伏火,共奏滋阴凉血,清热泻火之效。此外,帕丽达.阿不力孜等研究发现丹皮具有雌激素样活性,可以调节内分泌、促进卵泡及黄体生成的功能。此期若基础体温出现犬齿状,为肝气郁结,肝郁化火,导致脏腑和阴阳的调节失衡,而无法维持温度曲线的稳定,治疗可加柴胡、广郁金等疏肝解郁凉血之品。若体温仍偏高者可加用冬桑叶、秦艽等滋阴清热药物。皮疹若表现为囊肿结节较严重者可加用鬼箭羽、猫爪草等活血散结消肿药。经间期:《妇科准绳》“凡妇人一月行一度,必有一月氤氲之候,于一时辰间气蒸而热,昏而闷……顺而施之则成胎。”其中的“氤氲”就指排卵,并指出“顺而施之则成胎”的治疗佳时。所以治疗以活血通络促排卵,方用排卵汤,基本方药为:当归、赤芍、丹参、泽兰、茺蔚子、红花、香附。丹参、红花、茺蔚子、泽兰等都是调经要药,具有活血化瘀促排卵的作用。近年来丹参的提取物丹参酮对痤疮的治疗作用得到了许多学者的认可。实验及临床研究都予以证实,丹参酮有较温和的雌激素活性,具有抗雄激素以及皮脂腺抑制作用。夏桂成教授认为经间期之理气活血与行经期之理气活血虽然方法大致相近,但是其目的相差甚大。行经期理气活血重在除旧祛瘀,而经间期之理气活血意在“出新”。排卵的部位在少腹之卵巢部,属于肝,而行经者气血活动的部位在小腹之子宫部属于肾。故经间期用药部位应重在肝。香附为“妇科之主帅”“气病之主帅”,具有疏肝理