医院培训课件：《规范化撤机流程》

规范化撤机流程

规范性撤机的意义前言1、广义撤机（脱机）：是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，拨除人工气道的过程。2、规范化撤机流程分为三个主要步骤：

是否具备撤机条件，评估患者自主呼吸能力，自洁能力和气道通畅性，

2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程第一步：评估撤机条件第二步：评估自主呼吸能力第三步：评估咳痰能力及评估上气道通畅情况

撤机流程第一步撤机条件的筛查1、导致呼吸衰竭的原发疾病好转。2、氧合充分：在吸氧浓度＜40%，PEEP≤8cmH2O情况下,血氧饱和度≥90%，氧合指数（PaO2/FiO2）>200mmHg,同时pH≥7.25，R＜35次/分。3、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素＜5μg/kg/min是血压正常。心率＜120次/分。4、患者有自主呼吸触发，5、患者清醒或易唤醒能够听从指令。如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（SBT）。在SBT前首先调整镇静药物剂量，保证病人在脱机过程中神志清楚，能够配合。

2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程自主呼吸试验

（SBT）

撤机流程第二步1、T管试验：指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定是否将气囊完全放气（咳痰能力好就放开气囊），给予T管加温加湿吸氧的方法。选择试验方法（常用3种）3、低水平PSV:选择5-7cmH2O压力，具体大小根据人工气道的长度及直径决定（气道阻力偏大就给予7cmH2O），FiO2不变。2、低水平CPAP:选择5cmH2O压力，FiO2不变。此方法可能掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。T型管文丘里呼吸机加湿器SBT初期3分钟内需要临床医生密切监测患者生命体征变化和呼吸形式。持续时间为30分钟-2小时，每日1次：COPD2小时，

心衰30分钟，ARDS30分钟，

肺炎30分钟，

老年人30分钟。试验持续时间试验结果评价SBT试验失败的指标（满足一条，持续3-5分钟）：①呼吸频率>35次/分或＜8次/分；②经皮指脉氧饱和度<90%；（吸氧浓度同试验前）③心率>140次/分或心率变化≥20%；没有新发的心律失常。④收缩压>180mmHg或<90mmHg;⑤烦躁、焦虑、大汗；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）>105。

2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程

SBT成功后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，以判断患者是否能够拔除气管插管。气道通畅性、自洁能力评估

撤机流程第三步气囊漏气试验目的：用于评估上气道阻塞情况（22%--8%）操作流程：1.充分清除口鼻腔及气囊上滞留物2.将模式更换为V-A/C，设置合理Vt：10ml/Kg，3.将监测波形更换为容量—时间曲线。4.将气囊完全放气，5.计算吸-呼潮气量的差值或相差率，6.试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。7.恢复原模式及参数。气囊漏气前气囊漏气后气道气囊导管上呼吸道阻塞时14气囊漏气试验阳性标准：

吸-呼潮气量的差值<110ml，提示上气道有阻塞（喉头水肿/气囊上痰痂形成/气道充血水肿等）。如果患者气囊漏气量较低：可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣；用支气管镜检查有无喉头水肿。结果评判白卡试验目的：评价患者主动咳嗽的力量操作流程：1、用一张白纸放在距气管插管开口1-2cm处2、鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。3、白卡试验阴性的患者拔管失败的风险增加至3倍。气管拔管

若经自主呼吸试验（SBT）成功，白卡试验阳性，气囊漏气试验提示不存在气道梗阻，可考虑拔出气管插管。

在计划拔管前12小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管失败和再插管的风险，出现拔管后喉鸣的患者，可用激素和（或）肾上腺素雾化治疗。--麻省总医院危重症医学手册第5版若经自主呼吸试验（SBT）成功，但气囊漏气试验提示存在气道梗阻或分泌物多而白卡试验阴性，可考虑气管切开，并在开放人工气道后仍可撤机。研究显示气管切开的时机虽然不影响气道切开后的撤机时间，但晚期（≥