医院培训课件：《登革热》

登革热

基本信息：患者谢XX，男，63岁。以“咳嗽、咳痰2周”为主诉于03-21入住综合10。现病史：患者于03月08日无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，伴咳白色痰，伴畏寒、发热，最高体温38.5℃，伴出汗，当时皮疹，于东坑医院就诊，口服“头孢克肟、富马酸酮替芬、橘红颗粒、牛黄蛇胆川贝、复方甲氧那明、羟甲司坦”治疗后未见明显好转，随后双下肢皮肤出现皮疹，呈大片点状样，无伴瘙痒等不适，随至我院就诊。

查体：神志清楚，心肺听诊未能进行（因穿着防护服缘故）。腹肌软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双下肢可见散在皮疹，左侧小腿及右侧大腿处为甚，无皮温升高，无破损、渗液。辅助检查（03-21）：血常规：WBC3.51×10∧12/L，HGB120×10∧12/L，PLT263×10∧12/L。凝血：PT15s，血浆纤维蛋白原：6.32g/L，INR国际标准化比值：1.30。肝功能：白蛋白：29.9g/L。肾功能、电解质、降钙素原未见明显异常。

辅助检查（03-22）：胸部CT检查：

1.两肺下叶感染性变；左下叶部分基底段支气管内粘液崁塞；2.右肺下叶一纤维索条；3.两肺下叶中心型肺气肿并间隔旁型肺气肿；4.主动脉粥样硬化；5.胸椎退行性改变，强直性脊柱炎待排，请结合临床及CT、MRI检查。入院后予止咳、化痰、护胃、莫西沙星抗感染治疗。

思考一下：目前诊断考虑什么

辅助检查：（03-24）血常规：WBC5.08×10∧12/L，HGB123×10∧12/L，PLT260×10∧12/L。凝血：PT13.7s，血浆纤维蛋白原：5.84g/L，INR国际标准化比值：1.18。登革病毒NS1抗原检测：阳性。

目前诊断：登革热

1、概述登革热是由登革病毒（DENV）引起的急性传染病，是全球传播最为广泛的蚊媒传染病之一。由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热、肌肉骨关节痛、极度乏力、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大及白细胞减少为特征。2、病原学登革披盖病毒，为B组虫媒病毒；分DEN-1、DEN-2、DEN-3、DEN-4四个血清型，四种血清型均可感染人；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。登革病毒对寒冷的抵抗力强，在人血清贮存于普通冰箱（4℃左右）可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久。但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活。不耐酸、不耐醚；PH7-9时病毒最稳定；用紫外线、超声波、高锰酸钾、乙醚、0.05%福尔马林、乳酸、龙胆紫等可以灭活。

3、流行病学传染源：患者和隐性感染者为主要传染源。未发现病毒携带者。患者在发病前6-8小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊感染；在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多，可能是重要的传染源。传播媒介：我国登革热主要传播媒介是白蚊伊蚊和埃及伊蚊。广东、广西多为白蚊伊蚊。雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及伊蚊。气温16℃以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，感染力下降或丧失。白蚊伊蚊滋生于房屋内外的浅水及积水中。所以说，积水是祸源。

易感性与免疫力：新流行区：人群普遍易感，各年龄段均可感染，以青壮年为主；老疫区或地方性流行区：以儿童为多；无性别差异及种族差异；感染后同型病毒有免疫力，并可维持多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可致严重的临床表现；人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不会被传染。重症登革热高危人群：二次感染者；伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者。传播迅速、发病率高、病死率低。

发病机制与病理解剖：带登革病毒伊蚊

⇓叮咬

人⇓（增殖）

单核-吞噬细胞系统⇓

（人血，第一次病毒血症）单核-吞噬细胞系统、淋巴组织

⇓（增殖、入血、第二次病毒血症）

毛细血管内皮损害

⇓

皮疹

DENV与机体产生的特异性抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统和凝血系统，导致血管通透性增加，血管扩张、充血，血浆蛋白及血液有形成分外渗，引起血液浓缩、出血和休克等病理生理改变。病理：肝、肾、心、脑退行性变，浆膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤、CNS不同程度出血。

临床表现：潜伏期：3-15天，通常5-8天。典型的登革热病程分为3期，即发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，登革热分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。（一）急性发热期：患者通常急性发病，首发症状为发热，可伴畏寒，24小时体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温可降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛、眼球后（眼眶）痛、全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即“三痛征”；明显乏力，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续2-7天，于病程第3-6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻衄及束臂试验等。

（二）极期：极期通常出现在疾病的第3-8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等提示极期的开始。患者通常表现为WBC、PLT迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。HCT升高的幅度反映血浆渗漏的严重程度。部分患者高热持续、或退热后病情加重，严重者可发生休克及其他重要脏器损害等。血浆渗漏造成血容量严重缺乏，患者可发生休克，并可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现，ARDS、急性心肌炎、急性肝衰竭、急性肾功能衰竭等。

（三）恢复期：极期后的2-3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒，白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。重症登革热的预警指征：①退热后病情恶化；②腹部剧痛；③持续呕吐；④血浆渗漏表现；⑤嗜睡、烦躁；⑥明显出血倾向；⑦肝肿大＞2cm；⑧少尿。

（三）并发症：1.DIC；2.中毒性肝炎、心肌炎、；3.输液过量、电解质及酸碱平衡；4.二重感染；5.精神神经异常；6.肾损害、尿毒症；7.格林-巴利综合征。

（三）诊断依据：1.流行病学资料：流行区秋雨季大量高热病例时应想到本病例。2.临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大；3.实验室检查：

血常规：WBC下降，第4-5天降至低点，退热后1周恢复正常，PLT下降至10*10^9/L以下；脑型、CSF为无菌性改变；血清学检查：IgM可早期诊断，IgG双份血清滴度升高4倍以上可确诊；病原学检查。

影像学检查：CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

（三）诊断：1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞和血小板同时减少，单份血清登革热特异性IgM抗体阳性。3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革热或恢复期血清特异性IgG抗体阳性或滴度呈4倍以上升高。

（三）诊断：重症登革热的诊断：有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST＞1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。

治疗：1、一般治疗及隔离：急性期卧床休息；监测神志、生命体征、尿量；血小板、HCT等。给予流质或半流质饮食；在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。2、对症治疗：高热时用物理降温；对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素，如强的松5mg每天3次。3、抗病毒治疗：在起病3-5天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物，如病毒唑0.5-1.0加5%GS500ml静脉滴注，每天一次。

治疗：4、重症登革热的治疗：（1）除一般治疗中提及的监测指标外，动态监测电解质、酸碱平衡、血气分析、凝血功能及心、肝、肾等器官功能。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。（2）补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注，可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液，根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/h的前提下，因尽量减少静脉补液量。（3）抗休克治疗：出现休克时因尽快进行液体复苏治疗，同时积极纠正酸碱平衡。液体复苏无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等，有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

治疗：4、重症登革热的治疗：（4）出血的治疗：①出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血，胃肠道出血者给予制酸药，对严重的胃肠道出血不止可试用胃管输入冰冻盐水，也可应用去甲肾上腺素口服治疗。尽量避免插胃