呼吸内科医疗质量控制中心督查评分表

第9页共13页第1页共13页呼吸内科医疗质量控制中心督查评分表（三级及二级医院适用）医院名称：呼吸科（组）负责人联系电话：督查员检查日期：被检查医院的肺功能室隶属于哪个科室：呼吸科（比如：呼吸科，特检科，检验科等）治疗肺癌在：呼吸科（呼吸科肿瘤科）被检查医院的呼吸科是否设有或者负责管理重症监护室、抢救室：监护室（有无）抢救室（有无）说明：要求三级医院必须设有呼吸重症监护室（ICU）要求二级医院至少设有呼吸监护抢救室呼吸科（组）在编医师人数：人；兼职控烟医师姓名：呼吸科（组）固定床位数：张；呼吸重症监护室（ICU）床位数：呼吸监护抢救室病床数：质控培训参加情况：由质控中心负责评分该项目总分6分 督察专家完成以下项目的现场督察内容，合计为94分二、支气管镜的应用（依据卫生部呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版））该项目总分：12.5分项目分值基本开展情况能开展支气管镜的诊断和治疗工作，并拥有至少一台纤支镜1分三级医院每周至少开展2次，二级医院每周至少开展1次1分三级医院月均至少20例，二级医院月均至少10例1分开展项目：三级医院要求支气管镜下刷检、TBLB或TBB、肺泡灌洗、经支气管镜气管插管、床旁支气管镜吸痰二级医院要求开展项目：支气管镜下刷检、TBB1分消毒维修每台支气管镜均配有定期消毒记录本、维修及定期检查记录本、使用记录本1分支气管镜配件每台支气管镜各种配件配置齐全1分各部件能随时使用并正常工作，包括①麻醉用品、②已消毒的或一次性活检钳及一次性毛刷③能正常使用的光源④抢救车1分配备急救设备和急救药品：①面罩及球囊、②气管插管用品、③心率和氧饱和度监测、④除颤仪、⑤止血药、心肺复苏药物及支气管解痉剂、⑥氧气1分院内感染控制检查室必须与清洗消毒室分开0.5分有符合卫生行政部门要求的内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统，检查设施及消毒记录本。0.5分有流动水用于支气管镜的清洗，使用有效的消毒方法（戊二醛等）0.5分专职护士三甲医院呼吸支气管镜室要求要有至少一名专职护士或技术员二甲医院要求有内镜室兼职护士1分知情同意书及术后观察术前应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。0.5分术后应向患者或家属告知观察注意事项并有书面记录0.5分支气管镜报告出具的报告单需有图片（隆突、病变部位或正常支气管），对观察所见要描述具体、准确合理0.5分有操作医生的手写签名0.5分三、睡眠呼吸监测、睡眠呼吸障碍性疾患的诊治工作的开展该项目总分：9分要求被检查医院提供6份呼吸睡眠及呼吸机治疗报告，按照以下标准评分项目分值基本要求每家单位呼吸科均要求拥有至少一台归属于呼吸科的多导睡眠呼吸监测仪，督查人员通过现场检查仪器及监测工作场所来判断该科室工作的开展与否3分基本工作睡眠呼吸监测报告原件或复印件（署名该院呼吸科）0.5分开展OSAHS等睡眠相关性疾患的无创性机械通气治疗的应用（材料应署名该院呼吸科）0.5分每家单位多导睡眠呼吸监测例数：（三级医院月均≥10例，二甲医院月均≥5例）1分睡眠监测及诊治工作宣教能满足以下三项的任意一项检查要求即可，三项均无则扣1分1、近半年有非呼吸科的门诊或病房患者申请并接受睡眠呼吸监测或相应呼吸机治疗2、有多学科联合门诊开展项目3、在科普宣传过程中，有照片或影像资料证明其他学科人员参加讲座或咨询1分致力于院内外的科普宣传及讲座0.5分回答抽取一份PSG检查报告进行考核2.5分四、呼吸危重症监护室（RICU）（必要时可查科室财产登记本了解下述仪器是否划归呼吸科配置）该项目总分：10分要求三级医院呼吸科拥有各种仪器设备配置齐全、硬件合格、临床抢救技术水平较高的呼吸危重症监护室二甲医院呼吸科拥有符合一定床位数量、仪器设备齐全及临床抢救技术水平较高的的呼吸监护病床考评内容分值呼吸监护床位数比例三级医院隶属于呼吸科管理的呼吸监护床位数占呼吸科总床位数的比例≥5%二级医院隶属于呼吸科管理的呼吸监护床位数占呼吸科总床位数的比例≥2.5%1分呼吸监护床位必须配备的医疗设备1．每个床位应配备心、电、无创血压及血氧饱和度无创监护0.5分2．心、电、无创血压及血氧饱和度无创监护设备能正常工作0.5分3．每个床位必须拥有1台呼吸机0.5分4．大型有创呼吸机必须保证数量为呼吸监护床位数的50%以上0.5分5．监护室或抢救室拥有独立的心电图机及除颤仪0.5分SOP依据本监护室现有的各型呼吸机制定出呼吸机正常操作及应急的SOP1分呼吸机维护保养消毒及工作状态三级医院抽检3台呼吸机二甲医院抽检2台呼吸机每台呼吸机均配有消毒记录本、维修检查记录本、使用记录本0.5分呼吸机保养及维护等由专人负责0.5分呼吸机保养记录（每周至少记录一次）0.5分呼吸机维修情况与否的记录（每周至少记录一次）0.5分空气过滤网清洁记录（每周至少记录一次）0.5分呼吸机管道、住院病人使用的鼻/面罩清洁消毒记录（每周至少记录一次）0.5分每台呼吸机各种配件连接完好，有创呼吸机需配备“模拟肺”0.5分每台呼吸机均能随时使用和正常工作说明：可随机检查2台呼吸机（1台大型有创、1台无创呼吸机）1分院内感染控制措施执行情况医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备，要求监护室或抢救室内配置洗手池、每个病床旁有洗手消毒液0.2分有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。0.2分有医疗废物管理的相关规定及措施。0.2分有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染等的相关制度及措施。0.2分落实抗菌药物临床使用相关规定。0.2分五、无创机械通气的临床应用考核2位医生，回答相关问题。该项目总分：6分六、肺功能该项目总分：14.5分考评内容分值项目开展要求能开展通气功能检查+支气管舒张试验1分要求能开展呼出气FeNO检查1分SOP肺功能实验室应有肺功能检查项目的标准操作流程（SOP）1分操作场地要求：至少10M2，通风，恒温（环境温度≥17℃,温度变化≤3℃/30分钟），恒湿1分适应证和禁忌证应该备有关于肺功能检查适应证和禁忌证的书面资料(SOP中反应出来)0.5分肺功能工作人员应掌握肺功能检查的适应证和禁忌证，督察员当场考试。0.5分并发症及处理应该备有并发症应急抢救流程的书面资料0.5分检查人员应熟悉肺功能检查过程中可能发生的各种并发症及处理措施0.5分定标工作1、每个检查工作日及肺功能检查前必须至少进行一次容积定标：以是否配备容积定标筒和是否记录作为评分依据，定标误差≤3.5%为合格。至少每周进行一次定标检验，误差≤3.5%为合格（有每月容积定标和定标检验的记录单）。建议每年进行一次定标筒验证，以误差≤0.5%为合格0.5分2、气体参数定标，要求每个检查日检查前至少有一次气体参数检测（提供每月气体检测记录单），另外每次换气后应至少做一次标准气浓度检测（提供换气记录单）0.5分阅读肺功能报告肺功能报告图形判读及结果的解读（当场检查或抽查，相对于当场打报告）判断是否为合格的检查？并给出全面的肺功能检查报告2分肺功能检查报告的后续问题有肺功能结果打印、整理、归档的规范程序，报告用纸质或光盘或硬盘等方式进行存档1分报告由医师最终审核签名发出1分所用物品的清洗消毒工作1、咬口必须一次性使用（可通过检查财产登记本、耗材申领登记本）0.5分2、流量传感器应定期使用蛋白酶清洗（要求：每个检查工作日结束后应清洗消毒流量传感器。如果当天检查病例超过15例，则每检查15个病例后应清洗消毒流量传感器）（可通过检查消毒药品等的消耗来判断）0.5分3、强烈要求各医院积极创造条件给予每个患者肺功能检查时于咬口前段外接细菌过滤器。（可检查财产登记本、耗材申领本了解细菌过滤器的使用情况，如无此方面的意识和知识可扣分）0.5分4、只要当天开展了肺功能检查，无论检查多少例，均应于当天检查结束后浸泡、冲洗消毒螺纹管（肺功能检查时的呼吸气路）悬挂晾干供下一个检查日使用0.5分其他肺功能室备有抢救器械及药品，并有相应的数目清单及效期查对记录（现场查看）0.5分肺功能室配有X光片或CT片阅片灯箱，要求肺功能检查室具备登录医院病例库查看病史和影像学资料0.5分有病员肺功能资料单独保管的场所或空间0.5分七、社区获得性肺炎该项目总分：7分抽取2份社区获得性肺炎病历供督查评分用。病例时间为2021年1月1日-2021年11月底的出院病例。考评内容分值1病史中有社区获得性肺炎诊断的依据12病史中有肺炎严重程度的评估13首次抗菌药物治疗前，应进行血培养或痰培养，如果病人无痰，必须在病史上反映。或（2）肺炎诊断24h以内，采集血、痰培养，如果病人无痰，必须在病史上反映14诊断肺炎后4h内应接受抗菌药物治疗,病例中能反映首剂应用抗菌药物的时间(病程或医嘱执行时间)15抗菌药物经验性治疗应在病史中有用药依据16抗菌药物初始治疗后48—72h应对病情和诊断进行评价17抗菌药物治疗72h有效可维持原治疗或改口服；72h治疗无效应重复病原学检查（特别是痰培养，如果病人无痰，必须在病史上反映），并分析原因，依据细菌药敏试验结果调整抗生素用药方案。（原则上建议非呼吸科住院患者的抗生素用药必须有呼吸科或感染科或抗生素管理办公室的用药指导）1COPD病史（参考2011年版GOLD指南及卫生部单病种质量控制指标(AECOPD)要求）该项目总分：8分重点提醒：随机抽取住院COPD病历2份，如果住院病例不够，随机抽取上一年的出院病历。凡未做到病例随机抽取的单位，该项目得分以50%计算考评内容分值1COPD住院病例要求病例中有肺功能的报告（既往或此次在院的检查）1分2从COPD病史中抽取一份肺功能报告，结合COPD患者的病史资料及肺功能结果，医生现场回答相关提问1.5分(3对于使用全身性糖皮质激素患者，同时使用雾化吸入激素以替代或减少全身性糖皮质激素用量，缩短疗程0.5分4COPD诊断中应有肺功能分级和综合评估（A、B、C、D）（住院患者实施综合评估时采用的肺功能检查时间点可选用住院前半年内病情稳定期或患者出院前检查的资料）2分5COPD分级正确1分6依据COPD的肺功能分级和综合评估诊断应给出相应的分级治疗建议1分7COPD药物治疗建议应基本合理1分九、肺癌：（依据卫生部原发性肺癌诊疗质量控制指标（试行））该项目总分：11分说明：随机抽取4份肺癌病历，其中必须有两份肺腺癌的病例。对于部分肺癌临床诊治工作开展较欠缺的区县医院，本次督查不苛求2份肺癌病历，但至少有1份。同时也不苛求患者住院期间接受过化疗，但是肺癌病例中对既往化疗过程中的毒副反应及防治、监控手段有所讨论。项目分值病史记录给予化疗的患者，病史中应有疾病的病理诊断1分对于腺癌患者，病史记录中应有关于分子病理检测结果的记录（未行检测的记录原因）1.5分病史资料中必须包括分期诊断及支持分期诊断的各项依据1分病史中应有PS评分情况1分吸烟史的记录：包括吸烟几年？每天几支？戒烟情况，有戒烟期间干预措施的记录，现状如何1分为患者提供肺癌诊疗相关的健康教育(包括住院期间及出院小结)1分记录治疗的不良反应、并发症、临床获益、客观疗效（按RECIST标准评价）及防治、监测手段2分左侧两项可根据被检查科室提供病史的实际情况，选择其中一项要求评分有化疗的病史按此项评分1、对于确诊肺癌病例，要求首次化疗前或每两个化疗周期需对患者进行病情评估，至少应有胸部CT检查0.5分2、对于化疗病人，要求化疗前患者或授权家属签署化疗同意书，并包括化疗方案、化疗利弊的告知及知晓签字。0.5分化疗剂量的确定及增减在病史中要求有说明和解释。0.5分无化疗的病史按此项要求评分1、对于不能进行化疗的肺癌病例，要求=1\*GB3①入院3天内制定本次入院须解决的主要问题及解决问题需采取的措施；同时=2\*GB3②于入院的2-3周须对入院时主要问题治疗情况进行评述及下一步应解决的问题。（重点查如何提高生活质量和治疗癌痛）0.5分2、对于不能化疗的患者，要求在病程中有记录患者的目前病情现状及不能化疗的理由。0.5分十、支气管哮喘：该项目总分：7分说明：在门诊进行检查，由被检查医院提供2份支气管哮喘患者门诊病历（2021年1月至11月）。考评内容分值1设立有哮喘专病门诊1.0分2有哮喘健康教育人员进行吸入用药指导及健康教育1.0分3病例中有对哮喘病情评估的记录，有对哮喘病情综合评估（急性发作，控制/部分控制/未控制）的记录1.0分4有半年内肺功能检查结果（或肺功能检查记录）1.0分5哮喘病情评估正确1.0分6依据哮喘病情综合评估诊断应给出相应的治疗建议1.0分7哮喘药物治疗建议应基本合理1.0分十一、肺结核：（参考卫生部2012年版肺结核临床路径）该项目总分：9分说明：随机抽取2份在住院期间进行抗结核治疗病例。对于部分肺结核临床诊治工作开展较欠缺的区县医院，本次督查不苛求2份肺结核病例，但至少有1份。考评内容分值1现病史中应有肺结核常见呼吸系统症状及全身症状的描述1.0分2病