俯卧位机械通气的临床应用

俯卧位机械通气的临床应用常规与非常规

……直立、坐位、仰卧位

…… 属于常规趴着

……. 属于不正常

?合理与否?内

容俯卧位的范畴与历史ARDS俯卧位的作用机制俯卧位机械通气的实施历叱其实很简单…….最早的俯卧位与医疗无关随意的、生理的俯卧位与气道安全按摩保健与酒醉、中风后安全体位俯卧位与医疗行为的关系麻醉医生做特殊手术发现俯卧位氧合改善俯卧位机械通气历叱1949年Ecker提出俯卧手术体位.1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位改善患者氧合功能.AmRevRespirDis

19741976年Piehl等首次报道了俯卧位在呼吸衰竭患者中的疗效.(5例ARDS显著改善)CritCareMed

1976PiehlMA,UseofextremepositionchangesinUseofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure

acuterespiratoryfailure.CritCareMed,1976PaO2:

76仰卧位俯卧位PaO2:

137对存活率的影响–GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed

2001;345分组研究提示：1、极为严重的ARDS患者可选择俯卧位通气2、严重患者生存率提高约10%3、轻度和中度ARDS患者没有受益肺内、外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择肺内、外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择风靡一时的ARDS救治6步法俯卧位治疗可大幅降低严重ARDS患者病死率2013年的美国胸科协会国际会议和NEJM杂志在线版同时公布了来自法国Croix-Rousse医院重症医学科的Guérin及其同事所撰写的一份研究报告，该报告认为俯卧位治疗可大幅降低严重ARDS患者病死率.Medscape网站发表了华盛顿大学肺病与危重医学科Andy

Shorr博士对该报告的最新述评2013-08-06死亡率从32%降低到了16%争论较大……执行标准不同，死亡率差异受影响？？俯卧位维持时间？(16小时)结束时间？（氧合指数>200）24小时迅速改善者淘汰中期淘汰不少病例严重ARDS

(P/F<100)实施肺保护通气策略难以见效（24-48

hr）肺平台压>30

cmH2O俯卧位通气成为常规治疗手段氧合指数正常人PaO2/FiO2

=100/0.21=

500≥400肺复张成功＜300表明弥散障碍，V/Q失调＜200中度ARDS

条件之一＜100重度ARDS

条件之一新生儿常用

OI

判断肺损伤氧合指数OI

＝平均气道压力×吸入氧浓度×100÷动脉氧分压>

30诊断重度ARDS指标之一>

40

ECMO

启用标准MAPxFiO2x

100PaO2OI

=HFOV提高MAP后胸片内

容俯卧位的范畴与历史ARDS俯卧位的作用机制俯卧位机械通气的实施胸腔的奥秘？胸腔内的容积分成三个部分：胸腔内血容积胸腔内气体容积血管外肺水正常胸腔的扩展能力有限这三个容积互相影响并按比例变化疾病状态下变化多样，动态影响肿瘤占位效应基本原理：肺通气的再分布正常肺

––

肺泡膨胀压力受重力梯度影响非重力依赖区域的跨肺压较大肺泡膨胀程度与重力因素关系密切LevitskyMG,PulmonaryPhysiology6thed.,McGrawHill2003,p.

125..WestJB,RespiratoryPhysiology,TheEssentials,6thed.2000,Lippincott,p.

87..重力因素与肺膨胀关系P1PALV=

0PPL=-2.5cm

H2OPPL=-10cm

H2OPTP

0

(

10)

10cmH2

0P2PTP

0

(

2.5)

2.5cmH2

0CausesofPulmonary

Edema肺水肿原因“Cardiogenic”

Edema (Pcap

增加)，心源性“Permeability”

Edema (Kf

增加)，通透性Decreased

Lymph

Flow 淋巴流量减少ARDS可能是三者的复杂组合模式肺内微血管液体交换生理学决定血管腔内液体流出量的各因素：Q=K[(PmV-

Ppmv)-(πmv-πpmv)]Q＝最终从血管内流出的液体量K＝膜的通透性Pmv＝微血管内的流体静力压Ppmv＝微血管周围间质内的流体静力压πmv＝循环内的血浆蛋白渗透压πpmv＝微血管周围间质内的蛋白渗透压正常肺泡非心源性肺水肿肺泡流体静力压升高时渗出增加肺泡充溢程度取决于间质水肿的程度、肺泡上皮有无损伤以及肺泡上皮主动清除肺泡内水肿液的能力。急性肺损伤造成的肺水肿，肺泡上皮受损通常导致对肺泡水肿液的清除能力降低，肺水肿消散较慢。ARDS重力依赖分布---非均一性SpectrumofRegionalOpening

Pressures仰卧位的肺泡开放压力SuperimposedPressureInflated膨大0220-60cmH

OSmall

AirwayCollapse10-20

cmH2OConsolidation肺实变

(from

Gattinoni)LungUnitsatRiskfor

TidalOpening&

Closure=OpeningPressure小气道塌陷肺泡塌陷AlveolarCollapse(Reabsorption)Marini/GattinoniCCM

2004ARDS

的跨肺压俯卧位通气作用机制:腹背等的胸腔内压Ppl分布梯度更加均匀增加

FRC

和

V/Q

匹配.改善支气管廓清能力.改善雾化吸入微粒分布.腹部无支撑降低对膈肌压迫.Pelosi,P,Brazzi,L,Gattinoni,L.Pronepositioninacuterespiratorydistresssyndrome.EurRespirJ2002;

20:1017俯卧位的益处改善

V/Q

匹配增加重力依赖区域的通气减少生理分流改善原有灌注区域的通气减少肺压缩/增加

FRC心脏因素腹腔因素预防通气相关性肺损伤促进分泌物排出肺泡通气重新分布俯卧位对肺泡通气重新分布的作用血流灌注的重新分布通气与血流的比较俯卧位的V/Q

比率关系心脏对肺脏的重力作用仰卧位在心脏平面下的肺容积比例:7%

(心脏边缘)

—42%

(心脏以下区域)仰卧位在心脏平面下的肺容积比例:1%-

4%

（相同的截面）重力作用更多体现在左肺心脏重力因素的作用腹腔内容物对肺脏的压迫作用仰卧位––

腹腔内压导致横膈凸向头部方向减少

FRC镇静和肌松可增加肺压缩俯卧位

––

腹腔内压较少影响横膈增加

FRC腹腔内容物不影响呼吸肌做功腹腔内容物对肺脏的压迫作用分泌物的移动多个临床研究观察到俯卧位患者的分泌物增加，易于吸引.个别临床观察患者分泌物数量多少与体位无明显关系.ARDS俯卧位的收益超过60%

患者的氧合有所改善不同病人氧合改善程度存在差异患者从仰卧位转变为俯卧位的益处有可能在翻身后30分钟就见到ARDS早期渗出阶段俯卧位收益可能更大约50%的患者在重新转回仰卧位仍然可以改善氧合功能俯卧位通气治疗低氧血症的效果Prospective,RCT,unblind,791ptsfrom21ICU’sin

France入选标准年龄>

18血流动力学稳定氧合指数

P/F<300预计MV

>48hrs排除标准已经注册实施俯卧位者48hr内高死亡风险慢性呼吸衰竭有俯卧位的禁忌症Guerin,etal.Effectsofsystematicpronepositioninginhypoxemicacuterespiratoryfailure.JAMA,2004;292(19):23792387.JAMA,

2379-Guerin,etal.Effectsofsystematicpronepositioninginhypoxemicacuterespiratoryfailure.JAMA,2004;292(19):23792387.JAMA,

2379-结论–Pronepositioningdidnotreducemortalityand

wasassociatedwithharmful

effects–Itdidimproveoxygenationandreducetheincidenceof

VAP–SameresultsasinGattinonietal.NEJM

2001缺点–CrossCross-overfromsupinetoprone

group–Mechanicalventilationnotper

protocol–25%ofpronepatientswerepronedfor<8

hrs/d–NodifferenceinpCO2Gattinoni,etal.CritCareMed2003;31(12):27272733.,

2727-回顾性分析手臂游泳姿势的俯卧位患者ALI/ARDS

(225

例)如果PaCO2减少幅度

>1mmHg

可改善28天生存率–35%vs

52%俯卧位对呼吸力学的影响…二氧化碳分压内

容俯卧位的范畴与历史ARDS俯卧位的作用机制俯卧位机械通气的实施So,whoshouldweproneand

when?哪些患者需要俯卧位？何时实施？临床分级与治疗策略选择俯卧位机械通气适应症？1、ARDS,根据American–EuropeanConsensusConference

criteria，持续机械通气至少>36小时2

、严重ARDS（Pao2:Fio2比值<150mmHg，并Fio2

of

≥0.6,

PEEP

of

≥5cmH2O，治疗前潮气量约6ml／kg，机械通气时间>12-24h）改善氧合的效果未必达到预期值氧分压受多因素影响肺基础结构的差异影响俯卧位效果肺损伤机制的差异影响治疗效果最经典、常用的描述CT影像定量评估ARDS.

正常肺组织总量=

5-6

岁儿童肺GattinoniL,PesentiA,Theconceptofthe“baby

lung”.IntensiveCareMed;

2005:31:776-784“Baby

Lung”phy.veBoneRCTheARDSlung.Newinsightsfromcomputed

tomograJAMA1993;

269:2134–2135GattinoniL,PesentiA,Theconceptofthe“babylung”.IntensiCareMed;

2005:31:776-784AssumeslungoedemainARDS

isevenlydistributedthroughoutthelungfromsternumto

vertebrae.

(肺水肿非重力依赖均匀分布).Gasindependentregionsissqueezedoutbysuperimposedpressureincludingtheweight

of

theheart（气体被各种压力挤压重新分布）海绵肺“Sponge

Lung”停用俯卧位指证低氧血症改善（PaO2:FiO2比值>150mmHg，PEEP水平<10cmH2O,FiO2

<0.6,以上指标均为恢复仰卧位通气至少4小时），较仰卧位通气时PaO2:FiO2比值下降>20%并发症及其他必须终止俯卧位通气原因（如呼吸通道脱落、咯血、FiO2

1.0持续通气>5min后PaO2水平低于55mmHg或SpO2小于85%、心脏停搏、心率>30bpm持续时间大于1分钟、收缩压低于60mmHg持续大于5min）P/F≥200

？ECMO

？俯卧位机械通气实施流程1、

实施之前给予患者充分的预氧合，预氧合时间尽量长点，尤其是心理没底的情况下，也根据患者的情况而定。镇静药物维持镇静状态（Rasmay5分），保持气道通畅（吸痰）2、

保证固定好气管插管、动脉及中心静脉导管，防止在实施的过程中脱出。3、

人员要足够，并且在翻动时一定要留意监护仪，实时监测患者的生命体征。4、准备翻动的设备和用具。5、所有操作人员都应该掌握相关方法的操作要领。6、

在紧急的情况下尤其是患者出现心跳停止时，所有人员均需具备将患者迅速转换成平卧位的能力。人员位置与分工第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部安置和发口令第二人位于左侧床头，负责固定监护仪导联线、胃管第三人位于左侧床尾，负责尿管、股静脉导管、输液管道第四人位于右侧床头，负责颈内静脉导管、该侧胸腹腔引流管道第五人位于右侧床尾，负责其他我们安排第六人安放啫喱垫血气检查时间俯卧位通气前，俯卧位通气后1小时，俯卧位通气4小时恢复仰卧位通气前，仰卧位通气4小时后俯卧位通气持续时间>12小时／天目前推荐

17±3

小时多少天？禽流感21天的胸片操作步骤1、处理好患者的呼吸机管路、监护导线和输液导管后，四人抬床单将患者向床的一侧挪动。2、将床单将接近床正中的手臂裹起来，便于保护手臂