肾病科肾石症诊疗规范2023版

肾石症诊疗规范2023版肾石症（nephrolithiasis）是指在肾小管或肾集合系统形成的晶体物质，部分可随尿液排入输尿管或膀胱，成为输尿管结石或膀胱结石。随着全球工业化的发展，肾结石的患病率不断上升。男女比例为（2~4）：1，男性发病高峰在30-60岁，女性发病高峰在20~40岁。【病因与发病机制】肾结石的形成通常是由于尿液中的盐因各种因素造成溶解和沉淀失衡所致。一方面，肾脏要重吸收水分，并分泌一些溶解度较低的代谢产物；另一方面，尿液中含有一些抗晶体形成的物质，来维持溶解和沉淀的平衡。当不溶性物质分泌速率增加和/或水分重吸收过度，或当尿中结晶形成抑制物含量减少时，尿液便会呈现过饱和状态，导致晶体析出并逐渐增大、聚集，最终形成肾结石。反复发作肾结石的成年患者和初发的肾结石儿童均应进行全面评估，以明确结石成因，指导治疗，预防发作。评估的基本内容包括一份完整的病史：既往结石发作的频率、程度、结石大小和数量、首发年龄、手术干预措施、尿路感染、肠道病变或肠道手术史、腹泻或滥用泻药史、结石家族史以及提示甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）的症状或体征等。此外，还应包括饮食饮水习惯、维生素（如维生素C、维生素D）和其他微量元素的补充、药物应用（如乙酰哩胺、利尿剂）等。实验室检查包括尿沉渣镜检检测晶体的情况，24小时尿定量分析尿钙、草酸、尿酸、pH、尿量、肌酹和枸椽酸的排泄，有条件的实验室还可检测草酸钙、磷酸钙和尿酸饱和度用于病情分析。【肾结石的分类】目前肾结石70%~80%为草酸钙结石、磷酸钙结石或两者的混合物，10%为鸟粪石，10%为尿酸结石，其余不到1%为胱氨酸结石或药物相关肾结石。男性多见含钙结石和尿酸结石，女性多见鸟粪石。绝大多数含钙肾结石能在X线片上显影。（一）含钙结石含钙结石是由草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙/尿酸钙组成的混合结石。高尿钙、尿量减少和低枸椽酸尿的患者容易发生含钙结石。碱性尿会促进磷酸钙结石的形成。高草酸尿是草酸钙结石形成的危险因素，常发生于肠道疾病和遗传性草酸代谢障碍的患者。饮食中草酸的摄入对结石的形成也非常重要，大量食入则增加尿中草酸排泄，从而促进草酸钙结石的形成。大剂量维生素C治疗时，维生素C的代谢将增加草酸的生成。外科减重手术多采用Rou-Y吻合、胃部分切除等，容易导致吸收不良，草酸钙结石形成渐成为该治疗的常见并发症。腹泻可以导致容量不足和尿量减少，同时大便中碳酸氢盐的丢失导致代谢性酸中毒，使得尿中pH下降及低枸椽酸尿，亦可致尿酸结石和草酸钙结石的形成。（一）尿酸结石单纯的尿酸结石可透光，因此X线检查不能显影，但超声波和CT仍可探测到。尿酸结石可发生于高尿酸血症的患者中，15%-20%的尿酸结石患者有痛风史。饮食中摄入高动物蛋白，由于瞟吟含量增加，使血尿酸增加，从而增加尿酸结石形成的危险。当尿PH<5.5时，尿酸溶解度下降；而当pH>6.5时，尿酸溶解度增加。（三） 鸟粪石鸟粪石又称为磷酸镁氨结石或感染性结石。女性发病率高于男性。此类结石由细菌性上尿路感染所致，通常为产尿素酶的细菌（常见为变形杆菌和克雷伯菌）感染。正常情况下尿磷酸镀未达到饱和，而尿素酶可将尿素分解为NH3和CO2，NH3水解为NH；并使尿液pH升高至8或9，与CO2水合为H2CO3，进而解离成CO/，后者结合钙离子生成Ca-CO3。最终NH：与P0］和Mg”结合形成了MgNH^PO，鸟粪石）。鸟粪石也可继发于含钙结石、尿酸结石和胱氨酸结石发生感染后，特别是接受器械操作的患者。（四） 胱氨酸结石只存在于胱氨酸尿患者中，这是一种常染色体隐性遗传病，在美国成人中的发病率是1：15000，肾结石是唯一的临床表现，系肾小管转运功能异常、尿中排出大量胱氨酸所致。胱氨酸尿男女患病率相同，但男性患者症状更为严重。结石形成于疾病的最初10~40年间，且会逐渐变大、多发和双侧改变。尿中找到典型的六角型晶体，可确诊该病。尿路感染和梗阻常见。【临床表现】一颗肾结石一般需要数周到数月的时间才能形成，但临床表现隐匿，可以数年甚至数十年没有症状。当症状或体征出现时，往往是结石移动到输尿管所致，并非结石的形成。（一）急性肾绞痛当肾结石进入输尿管或嵌顿于肾盂输尿管连接处时，常因梗阻而疼痛和出血。典型的症状是突发的一侧腰背部剧烈绞痛，间歇性发作，进行性加重，需要镇痛药物控制。常伴有恶心、呕吐、大汗淋漓等症状。不同部位结石导致的输尿管或肾盂平滑肌痉挛，表现出不同的放射痛：如结石在输尿管上段，疼痛可向前放射；如在输尿管下段，疼痛可放射至男性的同侧睾丸或女性的同侧阴唇；如在输尿管膀胱开口处，则为尿道和阴茎头部的疼痛，同时有尿频尿急。当双侧输尿管完全梗阻或孤立肾输尿管完全梗阻时，可引起尿闭，造成急性肾损伤。当结石排入膀胱，随输尿管痉挛解除，肾绞痛可突然消失。肾绞痛可引起高血压和心动过速，但一般很少有发热，除非合并尿路感染。查体可见明显肋脊角叩痛。由于肾脏位于后腹膜，因此腹壁柔软，一般没有压痛和反跳痛。血常规基本正常，部分患者可有白细胞升高。镜下血尿多见，肉眼血尿少见，也可没有血尿；伴少量白细胞。血生化检查基本正常，血肌酹升高可见于孤立肾、尿路明显梗阻或合并脱水患者。CT平扫已取代静脉肾盂造影成为肾结石诊断的“金标准”，能够发现被静脉肾盂造影忽略的1mm大小的结石。除传统的不透光结石外，CT还可检岀尿酸结石而无需使用造影剂。CT还可用于鉴别其他可能弓|起上腹痛的疾病。在检测肾脏或输尿管结石方面，超声的敏感性不及CT，且只对肾脏和近端输尿管的结石敏感，而错过大部分中下段输尿管结石，但超声检查价格便宜且无放射性，比较适合儿童和孕妇急腹症的鉴别诊断。（二）慢性肾结石很多有肾结石史的患者可仅有少许镜下血尿，而慢性的腰痛或背痛极少见，甚至没有任何临床症状。体检一般无异常，但可做尿路影像学检查来全面评价。腹部X线检查因价格低廉，辐射量小于CT，可用于监测新肾石的形成，或原有肾石大小的变化。钙盐结石、胱氨酸结石和鸟粪石均是不透光结石，而尿酸结石是透光结石。【治疗】（一）急性发作的处理急性发作时的外科手术适应证是：梗阻、尿路感染、肾功能减退、顽固性疼痛或呕吐、孤立肾或移植肾的梗阻。首先要止痛，可使用NSAIDs，与麻醉药物止痛效果相同，且无明显恶心，但肾功能不全者慎用。疼痛与肾包膜被牵拉有关，因此顽固性疼痛可能需要尽快解除梗阻。静脉扩容也很重要，一方面可以纠正因水摄入不足或呕吐所导致的容量不足，另一方面可以通过促进尿量的增加加快结石排出。如无手术指征，可先行内科排石治疗，但当结石直径大于5~6mm时，结石排出的可能性小。重复影像学检查可以了解结石的排岀过程，对于不透光结石可行KUB检查，而透光结石可行CT检查。如果随访1个月后结石仍没有移动，就需要泌尿外科的介入。（一）外科治疗直径较大的输尿管上段结石自行排出的可能性极小。如患者肾绞痛急性发作，且预测结石短时内不能自行排出，可让患者先回家口服止痛药并密切观察，如出现发热或药物不能控制的疼痛，需尽快手术治疗。体外冲击波碎石术（ESWL）通过冲击波碎石使结石在肾脏、肾盂、输尿管原位粉碎。在多重冲击波碎石后，大部分结石能够变成粉末，数日或数周后能自行排出体外。目前ESWL渐成为临床治疗泌尿系统结石的标准手段。但该技术对于肾下盏结石的治疗存在一定限制，且术后出现泌尿道损伤的发生率也较高。合并有出血性疾病、妊娠、失代偿性血管疾病、肥胖、肾功能不全者慎用该治疗。胱氨酸结石由于结石非常坚硬，也不推荐ESWL治疗。经皮肾镜取石术属于微创治疗的一种，需将膀胱镜类的装置通过在体表的小切口进入肾盂，随后通过超声波或激光碎石。但肾镜的临床应用率并不高，多用于治疗复杂性肾结石，如肾结石直径>2cm、胱氨酸结石、鹿角形结石、合并梗阻性尿路疾病、其他治疗方法失败者。腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术针对一些无法采取第十七章肾脏囊肿性疾病第十七章肾脏囊肿性疾病体外冲击波碎石术进行治疗的患者可经腹腔镜肾盂、输尿管切开术取石治疗，该技术属于微创操作，损伤较小，安全、有效，术后患者恢复较快。开放手术针对一些复杂肾结石，体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术及腹腔镜治疗失败者，合并有复杂解剖结构者方选择开放手术治疗。内科治疗对于无外科手术适应证且结石直径＜0.6cm者，多采取内科保守治疗，包括饮食和药物治疗。饮食治疗饮食治疗的前提是了解肾结石的成因，此时患者评估显得尤为重要。液体摄入非常重要，建议肾结石患者每日尿量＞2.5L。避免饮用咖啡、茶、啤酒、红酒及含糖饮料。不建议限制饮食中钙的摄入，因为钙摄入减少后肠道内难溶性草酸钙的形成也会减少，导致肠道内草酸吸收增加，使得尿液中草酸排泄增加，易形成草酸结石。需要限制草酸摄入。常见的高草酸食物有觅菜、韭菜、西芹、菠菜、木薯、甜菜、大黄、巧克力和坚果等。高草酸的食物多富含纤维、微量元素和矿物质，经常被认为是健康食物而推荐给高血压、高血脂和糖尿病患者，而当他们合并肾结石后，又慎用此类食物，需要个体化给患者制定饮食方案。药物治疗(1)含钙结石：①嗟嗪类利尿剂：如氢氯廛嗪、眄I达帕胺，可以通过促进尿液中钙的重吸收抑制含钙结石的形成，因此可用于高尿钙患者的治疗。但利尿剂易导致低钾血症，可通过测定尿液pH及尿中枸椽酸的值选择补充枸椽酸钾或氯化钾预防低钾。②枸椽酸钾：10%~60%的含钙结石患者合并低枸椽酸尿，对于此类患者，补充枸椽酸钾可预防结石的复发，同时可抑制尿液中钙的排泄。常用剂量为10~30mmol每天2次。需定期监测血钾水平，对于并发高钾血症的患者，可考虑使用碳酸氢钠、枸椽酸和枸椽酸钠合剂替代。③别嗥醇：约20%的含钙结石患者合并有高尿酸尿，对于此类患者，如通过饮食无法降低尿中尿酸的水平，建议使用别嗥醇。此外，别瞟醇同时具有独立于降尿酸作用外的抗氧化作用，对抑制结石的形成有一定作用，但需注意过敏和肝损伤等不良反应。④毗哆醇：是维生素％的组成成分。补充毗哆醇，可适当减少患者尿中草酸的含量，从而减少草酸钙结石的形成。尿酸结石的治疗：由于尿酸容易在碱性尿液中溶解，因此碱化尿液在尿酸结石的治疗中尤为重要。目标尿pH为6.0-6.5，首选药物为枸椽酸钾，对于无法耐受其不良反应，可用碳酸氢钠替代。若患者血尿酸水平升高，需要低瞟吟饮食，同时使用别瞟醇减少尿酸的生成。新药非布司他为非瞟吟类的黄嗥吟氧化酶抑制剂，皮肤过敏等不良反应少，降尿酸作用强大而持久，但需注意肝功能损害等不良反应。鸟粪石的治疗：鸟粪石由于多数直径较大，首选手术治疗。将结石完全取出后继以尿路灭菌治疗是治疗鸟粪石的有效措施。应用尿素酶抑制剂乙酰氧厉酸，可延缓结石的生长和新结石的形成，但乙酰氧厉酸有许多不良反应，如头痛、震颤和血栓静脉炎，这些限制了它的临床应用。低盐饮食也有助于预防鸟粪石。胱氨酸结石的治疗：胱氨酸结石除大量喝水外无特别饮食推荐，每日尿量需达3L以上。碱性尿液可增加胱氨酸的溶解度，但需尿pH＞7~7.5，首选枸椽酸钾。不能大量饮水及碱化尿液的患者可服用含硫醇的药物如青霉胺和硫普罗宁，这些药物可以增加胱氨酸的溶解度，但青霉胺不良反应大。卡托普利可通过它的蔬基与半胱氨酸形成二硫键，从而增加胱氨酸的溶解度，也可能用于胱氨酸结石的治疗，但目前疗效尚不清楚。低动物蛋白饮食可减少胱氨酸前体物质蛋氨酸的形成，也可能有助于减少胱氨