人民医院急诊医学科临床技术操作规范2023版

急诊医学科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考

目 录第1章心肺复苏术第一节概述第二节心搏呼吸骤停的判断.第三节人工气道. 一、口咽通气道.二、鼻咽通气道.三、喉罩气道. 四、食管气管联合导管 五、气管插管术.六、气管切开术. 七、经皮微创气管切开术.八、环甲膜穿刺术.九、吸氧术.十、吸痰术. 第四节人工通气―、口对口呼吸. 二、口对鼻呼吸三、口对气管造口呼吸四、口对人工屏障面膜呼吸.五、口对面罩呼吸.六、球囊-面罩通气七、呼吸道异物阻塞清除术.八、机械辅助呼吸术(便携式呼吸机使用技术)第五节胸外心脏按压. 第六节心脏电复律.一、电除颤.二、自动体外除颤第七节现场心肺复苏 第八节静脉通道的建立一、外周静脉穿刺置管.二、深静脉穿刺置管三、静脉切开术四、动脉穿刺插管术 第九节紧急心脏起搏术一、体外无创心脏起搏术二、经静脉心脏紧急起搏术 第十节人工循环的辅助装置一、自动心肺复苏器 二、间隙性腹部按压心肺复苏 三、主动加压-减压心肺复苏四、胸腹联合主动加压-减压心肺复苏 五、充气背心CPR 第十一节开胸心肺复苏术 第十二节婴儿和儿童心肺复苏一、经鼻气管插管术二、口对口鼻人工通气三、复苏器人工通气 四、胸外按压五、除颤六、骨髓腔内输液七、经外周放置中心静脉导管八、儿科心肺复苏常用药物九、解除呼吸道异物 第十三节特殊情况下心肺复苏一、淹溺二、电击. 三、低温. 四、中暑. 五、妊娠. 第十四节心肺复苏的评价与判断一、心肺复苏有效性的评价. 二、自主循环恢复的判断. 三、终止心肺复苏的标准. 第2章创伤救护技术 第一节止血 第二节包扎. 第三节外伤固定术.第四节搬运伤员的技术.第五节转运传染病患者的防护与消毒隔离第3章急诊诊疗操作技术 第一节胸膜腔穿剌术. 第二节腹腔穿刺术. 第三节心包穿剌术. 第四节洗胃术第五节导尿术. 第六节腰椎穿刺术 第七节骨髓穿刺术第八节食管三腔两囊管的应用. 第九节急诊人工心脏起搏术. 第十节溶栓治疗. —、溶栓药物. 二、急性心肌梗死的溶栓治疗. 三、急性脑梗死的溶栓治疗. 四、大面积肺栓塞的溶栓治疗第十一节心脏电复律. 第十二节呼吸机的临床应用. 第十三节血液灌流的临床操作. 第4章急危重症的监测技术. 第一节呼吸功能监测.第二节血液气体监测. 第三节脑功能监测. 一、概述二、脑功能监测的基本内容第四节体温监测. 一、体温的分布与调节 二、体温的监测第五节心电图监测. 一、概述. 二、床旁心电图监护仪和导联设置 三、心电图监护的影响因素和处理方法 四、床旁心电图监测的临床应用 五、小结.第六节血流动力学监测.第七节内分泌代谢功能监测. 一、下丘脑-垂体功能监测. 二、下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测. 三、肾上腺髓质功能监测. 四、甲状腺功能监测 五、胰腺功能监测 第八节出凝血的监测. 一、临床监测. 二、实验室监测

第1章心肺复苏术第一节概 述心肺复苏技术是治疗心搏骤停的有效方法。心搏骤停是指各种原因导致的心脏射血功能的突然中止，是临床上最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。自从40多年前现代心肺复苏术确立以来，已经成功地拯救了无数心搏骤停患者的生命。尽管如此，当前心搏骤停和心肺复苏仍然是医学上的难题之一，国内外的专家们长期以来致力于本领域的研究，以期寻找最佳的方法最大限度地提高生存率和减少致残率，在西方国家院外心搏骤停患者初始的心肺复苏成功率约为39%(13%-59%)，大部分初始复苏成功的病人，死于发病后72h内，其主要的死亡原因归结为顽固性低血压、心功能衰竭、再发心室颤动，仅有1.4%〜5%初始复苏成功的病人能够维持生理功能相对正常地存活出院。在我国，根据有关在大城市开展的初步调査，大约只有不到的病人能够存活出院，在急救条件较差的城镇或边远地区，虽然没有准确统计，最终生存率远低于1%。如何提高心肺复苏抢救的成功率是我国乃至全球医务工作者面对的难题。心搏骤停往往是突发性事件，能否立即正确地实施现扬心肺复苏(cardiopul­monaryresuscitation，CPR)是抢救成功的关键环节。送时候生存率的高低取决于公众CPR训练程度，以及在特定扬所是否有合理安排的除颤器急救计划。在美国的某些特定的场所，非专业急救人员紧急CPR与自动体外除颤器急救计划的开展已经取得了很好的效果，由于这些场所拥有受过良好急救培训的工作人员、相应的应急措施以及快速反应的流程。第二节心搏呼吸骤停的判断1.突然意识丧失、昏迷，面色由苍白迅速转为发钳。2.颈动脉搏动消失，触摸不到搏动。3.心音消失。4.血压测不出。5.呼吸骤停或呼吸开始由抽泣样逐渐缓慢，继而停止。6.双侧瞳孔散大。7.四肢抽搐。8.大小便失禁。9.心搏骤停的心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心室静止。第三节人工气道人工气道是指通过辅助装置在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。建立人工气道的目的在于保持呼吸道通畅，建立、维持、监测有效通气以及引流气道分泌物。一、口咽通气道【适应证】舌后坠等原因导致的上呼吸道梗阻。2.需要引流呼吸道分泌物。【禁忌证】1.呼吸肌麻痹或中枢性呼吸衰竭。2.下呼吸道梗阻。3.患者需要进行机械通气。【操作方法】1.患者取平卧位，头偏向一侧。2.根据患者的年龄大小选用合适的型号。3.将口咽通气的咽弯曲部分凹面向上抵住舌，轻轻插入口腔，当头端接近口咽部后壁时，将其旋转180°，使凹面向下，推送通气管至合适的位置。4.对意识障碍、牙关紧闭者，用开口器将牙关橇开，压舌板从磨牙处放入抵住舌，口咽通气管凹面向下对准咽喉部迅速置入，使前端置入舌根之后，位于上咽部，口咽通气管尾端固定在患者上下切牙外。5.放置成功后，用胶布将口咽通气管固定于患者双侧面颊部。【注意事项】1.保持口腔清洁，当口腔分泌物、呕吐物、血液多时，可用吸痰管由口咽通气管两侧插入，轻轻将口咽部的分泌物吸净。2.妥善固定，防止脱落，出汗多或胶布被分泌物污染时，应及时更换胶布，重新固定。3.注意导管在口腔中的位置，避免不正确的操作将其推至下咽部而引起呼吸道梗阻。4.清醒患者采用口咽气道可引起恶心、呕吐，或由呕吐物引起喉痉挛。二、鼻咽通气道【适应证】1.舌后坠等原因导致的上呼吸道梗阻。2.患者存在牙关紧闭、咬伤、颞下颌关节紧闭、颌面部创伤等情况妨碍口咽气道置入时。3.患者不耐受口咽通气管。【禁忌证】1.怀疑有颅骨骨折的患者。2.下呼吸道梗阻。3.需要进行机械通气者。4.严重的鼻腔疾病导致鼻咽道狭窄患者。【操作方法】1.在鼻咽通气管上涂抹润滑油。2.将导管沿垂直面部方向插入鼻孔，深度达到会汲上方为止。3.固定导管于鼻部。【注意事项】1.导管到达会厌上方的长度，一般相当于从鼻翼至耳垂的长度另加2cm。如导管插入过长，会刺激声门引起喉痉挛、恶心及呕吐。2.动作应轻柔，以避免引起鼻咽黏膜损伤、出血。三、喉罩气道【适应证】1.无法进行气管插管或插管失败。2.非专业人员院外急救。3.气管插管困难时，可经由喉罩引导气管插管。4.替代面罩麻醉。【禁忌证】1.因异物或喉头水肿引起的上呼吸道梗阻患者。2.易发生误吸患者。3.存在高度胃内容物反流危险患者。【操作方法】1.患者取仰卧位，头尽量后仰。2.排出喉罩内空气，在其背部和顶尖部涂上润滑剂。3.操作者一手将患者口腔打开，一手握住喉罩金属柄，由上切牙内面置入口腔，贴近上颌和后咽部送人，直至感觉到阻力。4.根据喉罩型号自注气管注入20〜40ml空气。5.固定喉罩位置。【注意事项】1.置入喉罩时注意患者有无义齿、卡环等，避免因尖锐物品损坏喉罩气囊。2.检査双侧呼吸音，确定导管位置。3.通气时患者头颈部应处于正中位置，稍微弯曲。头颈部位置变化可影响喉罩密封性和通气效果。4.注意胃内容物反流误吸的可能，一旦出现应加强吸引。5.喉罩放置时间过长可压迫咽喉黏膜引起喉头水肿，故放置喉罩最长一般不超过24h。若需长时间应用时，应改用气管内插管或气管切开等确定性人工气道。四、食管气管联合导管【适应证】1.气管插管困难或失败。2.上消化道或呼吸道出血阻塞呼吸道。3.心肺复苏不能或不允许进行气管插管时的初步呼吸道处理。4.严重面部烧伤，或开口困难不能放入喉罩、气管内导管等装置。【禁忌证】1.年龄小于16岁，身高不足150cm者。2.气道保护反应强烈者。3.食管病变或急性腐蚀性食管炎患者。4.异物或咽喉疾病导致上呼吸道梗阻者。【操作方法】1.患者仰卧，取头正中位。2.操作者一手提起患者舌及下颌，另一手持食管气管联合导管，从正中沿咽腔自然弯曲度将导管置入，直至标志线正对门齿。3.先将近端导管球囊充气约100ml，再将导管远端球囊充气5-10ml。4.通过近端导管连接呼吸囊进行人工通气，若观察到胸廓起伏，无胃充气膨胀表现，并听到双肺呼吸音，即证实有效通气。若未听到肺部呼吸音，并存在胃充气膨脓，表明导管在食管内，则通过远端导管通气。【注意事项】1.若由两个导管通气均听不到呼吸音，表明导管可能插入太深，可将球囊放气，重新调整导管的位置。2.应进行呼气末C02浓度监测，以确定通气是否有效。五、气管插管术【适应证】1.心搏骤停。2.严重低氧血症或高碳酸血症，经药物治疗无效。3.各种原因引起的通气障碍，如存在上呼吸道阻塞、狭窄、损伤、气管食管瘘影响正常通气者，咳痰无力、药物中毒、气管内肿瘤、重症肌无力、多发肋骨骨折等。4.患者的气管保护功能丧失，用其他方法不能改善昏迷患者的通气状况；或患者虽然清醒，但呼吸不能满足生理需求。5.较长时间的全身麻醉或是使用肌松药的大手术。6.因诊断需要或者治疗需要，在短期内要反复插入气管镜者，亦可事先行气管插管。【禁忌证】1.部分气管横断的患者直接喉镜下气管插管为相对禁忌证，因为气管插管过程中可导致气管全部横断及气道损伤。2.不稳定颈椎损伤不是禁忌证，但是插管时颈椎必须保持严格的呈线性固定。【术前准备】1.器材（1）手套、口罩、吸引器（插管前检査是否正常）、球瓣面罩（连接好氧气源）、10ml注射器、气管内导管夹（也可用布胶带代替）、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。（2）喉镜镜身主要有两种:Machintosh型（弯型）及Miller型（直型）。3号或4号Macintosh型及2号或3号Miller型适用于大多数的成年患者。（3）插管型号取决于气管内径，7.0mm.7.5mm或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，插管可以选择有套囊或无套囊的插管。有套囊的插管适用于成人或大龄儿童。插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，可以避免漏气及胃内容物的吸入（表）。表VI不同年龄、性别气管插管及吸痰管选择与搭配年龄性别 导管气管内径(mm)吸痰管序号新生儿3<066个月3.5818个月4.083岁4，585岁5.0106岁5・5108岁6.01012岁6，51016岁7.010成年女性 7、0～9*512男性 7.5～10.0142.插管前准备(1)气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证可正常使用；操作人员到位，同时必须让患者或其家属签定知情同意书。(2)注入气体使套囊膨胀，检查套囊是否漏气。(3)把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时，管芯还通过类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。(4)准备好吸痰器，备用。(5)开放静脉通道，若时间和病情允许，最好接好监护仪。(6)调整病床的高度，与操作者的胸骨下缘水平相平齐。(7)无禁忌证时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其成吸气位。颈部向后屈曲，头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。(8)若患者情况允许，可于插管前用非回吸面罩或球瓣面罩给予患者至少3min以上的100%氧气。这样可以用氧气取代被氮气占据的肺泡，还可大大减少插管时正压通气的时间，从而进一步降低误吸胃内容物的风险。(9)插入喉镜前，如佩戴义齿者，应先全部取下义齿。若使用球瓣面罩通气时，则需重新戴上义齿以保持面罩的密封性。(10)若患者昏迷状或镇静状，助手用力压迫环状软骨。这种方法(Sellick方法)可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食管，避免胃内容物反流。若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。【操作方法】1.插管(1)术者调整身体位置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视，左手握住喉镜，右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌侧。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。(2)镜身理想放置部位取决于喉镜镜身是弯型还是直型的。如果是弯型，则要把它放到会厌软骨前方，即舌根和会厌之间。如果使用的是直型，则要把它放到会厌后方。(3)正确摆放镜片的位置后，将喉镜向前上提45°，就可以看到声带，手腕不要弯曲，移动镜片时防止病人牙齿咬合，这时候要避免损伤牙齿和软组织。右手握住气管插管，维持声带视野清楚显露，气管插管从病入口右侧进入。插管显露的视野不应被声带遮挡，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。抽出针芯，气囊通过声门5〜6cm。注入空气膨胀球囊至防止漏气所需最小压力为止(也可以用气压计进行测压，20〜30mmHg)，一般不超过10ml的空气。(4)连接简易呼吸器通气的同时，胸部听诊确定气管插管的位置和深度。辨认困难时，可摄床旁X线片。(5)固定好插管位置，吸出气道内分泌物。(6)如需要立即进行机械通气则连接事先调好的呼吸机，开始机械通气治疔。2.故障判断与排除(1)如果在调整好喉镜镜身位置后仍不能观察到声带或会厌，可能是由于镜身插入太深或未准确地放置于正中线，可慢慢地在正中线退出镜身，直至声带或会厌出现在视野，(2)用右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力，这样更便于观察声带。(3)助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘，增加声门的可视度。(4)如果仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解环状软骨的压力。3.插管后验证(1)气管导管末端应位于气管中段，隆突上3〜7cm。一般来说，中等身材成年人，把气管导管的22cm刻度对准门齿。连接呼吸末二氧化碳探测器并接上呼吸囊，给予很少潮气量呼吸。不能单纯依据体格检査或导管蒙上水汽来判断气管导管在气管内，必须用其他技术来确定气管插管位置正确。(2)气管插管后，前6次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么可确信气插管在气道内。某些心脏停搏的病人，由于没有气体交换，即使导管在气管内，也不能显示二氧化碳。对于这些病例，可以用食管检测设备或纤维内镜直视气管软骨环。(3)判断是否误插入了食管，可以在正压通气时听诊腹部，没有气流声提示置入正确。(4)在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入了右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称。(5)气管插管后，用胸部透视检査病人的肺部情况，并确认气管导管上不透X线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。但对于鉴别是否插入食管，X线透视检査并不可靠。4.导管固定一旦证实气管插管在合适位置，立即把导管固定在患者头部。用气管内插管固定器来固定导管，可以防止导管突发的移位。如果固定器不能完全有效地固定，可以用一根胶带或布的气管插管固定带。镇静药的使用和手的固定可以用来防止患者不慎拔出插管。5.气管插管的管理(1)固定好插管，防止脱落移位，管理好牙垫，防止导管被咬阻塞气道。(2)为减少插管对咽喉壁的压迫剌激作用，头部取稍后仰位，定时转动头部，以减少由于导管及气囊长时间压迫固定部位而造成黏膜损伤。(3)做好口腔护理，定时气道冲洗、吸引气道湿化。(4)气囊的管理，掌握气囊的充气量，用气压计进行测压20〜30mmHg即可。(5)决定拔管前充分清除气道内的分泌物，同时也清除囊上呼吸道内分泌物，清理口腔内分泌物；然后放置吸痰管入气管插管内，稍长于气管插管，边拔管边吸引。【并发症】1.近期并发症(1)气管插管最严重的并发症是误插入食管，导致胃内容物吸入、高碳酸血症和死亡。(2)喉镜检査会刺激呕吐和胃内容物吸入，引起吸入性肺炎。(3)其他并发症包括因咽部剌激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。(4)也能发生牙齿、嘴唇、声带的损伤和颈椎棘突损伤的加重。2.长期留置气管插管的并发症(1)单侧或者双侧声带损伤。(2)气道黏膜溃疡、喉头或气管水肿，严重者气管食管瘘。(3)气管被分泌物或痰痂阻塞。(4)导管质量问题产生套囊脱落、漏气、破裂等。(5)致病原进入气道，引起院内感染。六、气管切开术【概述】气管切开术一般是在已用其他方法的人工气道和人工通气的情况下进行，不作为气道阻塞和复苏的紧急措施。为安全起见，可能的话，气管切开最好先行气管插管，建立人工气道，在确保呼吸的前提下进行。与气管插管相比气管切开的优点如下：(1)气管切开后建立一条比较理想的气道。切开的位置在声门以下，避开了声门和上呼吸道顶部，从而减少并发症的发生。(2)避开了口咽部自然弯曲通道，使吸痰管更易到达气管深部，以便彻底清除分泌物。(3)气流阻力减少，解剖死腔减少，提高有效肺泡通气量。(4)置管后患者耐受性好，且不妨碍进食，便于营养成分的补充，可保留数日或数月。与气管插管相比气管切开的缺点如下：(1)气管切开避开了正常的鼻咽部屏障，致病菌易到达下呼吸道而继发肺部感染，其严重性大于气管插管。(2)损伤甲状腺可出血不止，并损伤其功能。(3)颈部切口留有愈合瘢痕。【适应证】1.需要长时间机械通气，气管插管保留超过1〜2周者。2.已行气管插管但不能顺利吸出气管内分泌物者。3.上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等无法进行气管插管者。4.严重肺部感染，需要做支气管肺泡灌洗者。5.咽反射消失，吞咽能力丧失者。【操作方法】1.气管切开的方法(1)保证患者呼吸通畅的前提下，在患者的肩下垫一薄垫，使头部稍后仰，颈部过伸，气管保持正中位。常规消毒，局部麻醉。(2)在甲状软骨下方纵向切开皮肤及肌膜，钝性分离纵向走行的肌肉并止血，注意甲状腺峡部的游离。(3)在第3、4环状软骨处切开。(4)将气管切开，套管插入气管，同时拔除气管插管，并拔出套管内管芯。(5)连接呼吸机。(6)缝合皮肤。用布带固定气管套管。2.气管切开的管理除与气管插管同样做口腔护理外，尚需要注意以下几点：(1)套管固定松紧适宜，严防脱落。(2)保持创口清洁，及时更换纱布，防止感染。(3)定期消毒内套管。(4)决定拔管时吸净口腔分泌物，清洁创口，清除套管内的分泌物。七、经皮微创气管切开术【概述】经皮微创气管切开术是一种新型微创技术，与传统气管切开手术相比，后者能更加方便、快速地将气管切开。经皮微创气管切开术可以在床旁进行，因此比较方便。该技术使用Seidinger技术引导设计特殊的导丝置入气管内，然后引导扩张钳扩张气管。扩张钳能有效地扩张创口以确保导管置入成功，而且创伤小。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)紧急气管手术(在紧急状况下，环甲膜穿刺术优先选择)。(2)儿童。(3)气管切开部位存在感染。(4)气管切开时患者出现严重恶心。(5)解剖标志不能确定。2.相对禁忌证(1)甲状腺增生。(2)切开部位既往已经手术。(3)出血体质(此前抗凝治疗)。【术前准备】1.器材微创气切包内容物包括：气切刀片；14G穿刺针，带留置外套；10ml注射器；带导引器的导丝组合；扩张器；扩张钳；气管切开插管套管和管芯。2.术前准备(1)对气管插管气囊进行充气，检查是否漏气，然后再抽净气囊内气体，确保在置入时不损坏气囊，同时确保管芯移动顺利。(2)检査导丝移动是否顺畅。(3)病人仰卧，肩部垫高确保头部过伸。(4)用拇指和示指触摸甲状软骨标记，同时标记切开位置。明确甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨颈静脉切迹、可能的穿刺点。(5)推荐气管切开位置在第1、2或者第2、3气管软骨环。(6)在进行操作之前，将患者的FiOs提高至100%，同时监测患者的SpO2、ECG和血压等体征。(7)充分吸净咽部分泌物，将气管插管气囊空气放净，外撤气管插管，使气囊刚好位于声带内侧并将气囊充气。目的是减少操作过程中不必要的影响，固定气管插管时确保头和颈部在中线位置，并且保持气道稳定。【操作方法】1.手术野清洁消毒。2.触摸环状软骨并局部浸润麻醉，麻醉时同时使用肾上腺素可减少手术部位出血。3.在穿刺点进行水平或垂直切口，切口长度以能置入气管套管为宜。钝性分离切口并确定解剖位置。4.在中线部位置入带套管的穿刺针，注意避免穿人咽喉部。逐步进针，直到游离气体进入注射器，从而证实穿刺针进入气管。部分分泌的黏液可随之吸入，这是正常现象。留置套管，拔除穿刺针.再次连接注射器到套管，抽吸证实有气体从套管中进入从而证实在气管内，撤离注射器。5.通过导丝指引器沿套管置入导丝，尾端留下足够的长度为下一步操作提供方便。在撤离导丝之前证实导丝置入无阻力，留下导丝。6.通过导丝置入扩张器，通过软组织和气管壁。逐渐穿过气管前壁，扩张软组织和气管壁。收紧扩张钳，将导丝从扩张钳的孔中穿过。夹住导丝的自由尾端，将扩张钳沿导丝穿过软组织并感觉接触到气管前壁。用双手慢慢打开扩张钳，充分扩张软组织直到能使气管扩张的气管前壁能容纳即将置入的气管插管。然后以张开的方式退出扩张钳。7.将导丝从气管插管的内芯孔穿过，从气管插管的尾端穿出，然后将气管插管置入气管内，拔除气管插管内芯和导丝。8.气管内吸引以清除气道内分泌物及出血，防止堵塞气道。将外接通气装置与气管插管相连接。气管插管气囊充气。通过下列方法证实成功置入气管插管，方法有胸部移动、听诊、呼气末C02压力、胸部X线及SaO2。用棉布带或气管插管固定器固定气管插管。9.如果不成功，放气并撤去气管插管。【注意事项】1.确保所有通气装置连接安全可靠。2.必须对患者呼吸道进行适当湿化，以确保气管插管管腔通畅，防止气道黏膜损伤。3.气管插管管腔常规吸引。按要求常规检查和替换。推荐30d更换一次。4.按时检测气囊压力并做适当调整。5.避免接触尖锐物体以免损坏气囊。6.如果发生出血，直接加压控制，如果出血仍然不能控制，必须用外科手术的方式控制出血。7.如果导丝在操作过程中损坏，不要强行继续进行，如果导丝不能补救，使用新的导丝或新的气管切开盒。8.在撤离气管插管之前，必须确保所有空气排放干净，以防止损伤气管和形成窦道。9.如果气管插管使用润滑油润滑，确保润滑油不要进入管腔妨碍通气。10.避免使用外科手术的电极或者激光，因为气管切开插管的材质为PVC，后者在空气中燃烧会释放出毒性气体或者引发火灾。11.上呼吸道解剖异常的患者使用该方法，可能导致部分或全部气道阻塞。八、环甲膜穿剌术【概述】环甲膜穿刺术是对无法立即清除上呼吸道梗阻的病人紧急开放气道的临时急救措施之一，并非常规的复苏手段。亦可经环甲膜穿剌达到治疗、用药的目的。【适应证】1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2.牙关紧闭，经口、鼻插管失败。3.喉头水肿及颈部和颌面部外伤所致呼吸道阻塞需立即通气急救者。4.3岁以下儿童不宜做气管切开者。5.注射表面麻醉药，力喉、气管内其他操作做准备。6.注射治疗药物。7.引导支气管留置给药管。【禁忌证】有出血倾向者。【操作方法】1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部尽可能后仰。2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触及一凹陷，即环甲膜。3.局部常规消毒后，用1%普鲁卡因lml局部麻醉。4.确定环甲膜的位置，术者以消毒的左手示指和中指固定环甲膜两侧，右手持注射器自环甲膜垂直刺入，到达喉腔有落空感，回抽注射器有空气抽出，患者可出现唆嗽反应。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉药，如丁卡因等。然后再根据穿刺目的进行其他操作。若以紧急开通呼吸道为目的，则需20〜22号大针头刺入，以解除呼吸道阻塞造成的通气障碍等。6.拔出注射器，穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。7.若导入气管留置给药管，则在针头退出后用纱布包裏并固定。8.如发生皮下气肿或少量出血，给予对症处理。【注意事项】1.环甲膜穿剌仅仅是呼吸复苏的一种急救措施，不是常规手段。因此，在初期复苏成功后，应改做正规气管切开或立即做消除病因的处理。2.穿剌时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。3.注射器回抽必须有空气，确定针头在唳腔内才能给药。4.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫时间可适当延长。5.术后如患者咳出带血分泌物，嘱患者勿紧张，一般均可在1〜2d内消失。九、吸氧术【概述】通过供给患者氧气，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，维持机体生命活力。【适应证】各种原因引起的缺氧、低氧血症，或通过吸氧可以改善症状。【操作方法】1.先开氧气总开关，后开小开关。2.清洁鼻孔。3.连接鼻导管，调节氧流量。4.停用氧时拔出鼻导管，再关氧气，【注意事项】1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，做到防震、防火、防油、防热。2.使用氧气时，应先调节流量。停氧时应先拔出导管，再关闭气气开关，以免一旦关错开关，大量氧气突然冲人呼吸道而损伤肺组织。3.对于一些由于慢性阻塞性肺疾病缺氧的患者，要保持低流量吸氧，否则会影响呼吸。4.经常观察缺氧状况有无改善，以及呼吸道是否通畅等。5.氧气筒内氧气不可用尽，扭力表上指针降至5kg/cm时即不可再用。十、吸痰术【概述】吸痰术是将上呼吸道积聚的分泌物抽出，保持呼吸道通畅。【适应证】用于危重、老年、昏迷等病人因咳嗽无力，不能将痰咳出，导致呼吸困难、发绀甚至窒息者。【操作方法】1.调节好吸引装置。2.打开一次性吸痰管。3.戴无菌手套，严格无菌操作。4.将吸痰管正压进入呼吸道直到支气管（大约比气管插管长3〜5cm）后，负压边旋转边吸引而出。动作要轻柔，置管要够深，正压进，负压出。5.吸痰后，再给予高浓度吸氧1〜2min。待SaO2升至正常水平094%）再将吸入氧浓度或流量调至原耒水平。6.吸口腔和鼻腔分泌物。【注意事项】1.保持压力为40.0—50.0kPa。2.每次吸痰时间不超过15s。3.吸痰动作要轻柔，当病人出现剧烈咳嗽时要停吸，休息片刻。第四节人工通气给予人工呼吸的建议：（1）进行人工呼吸时，应缓慢给予2次人工呼吸（每次2s）。（2）只做人工呼吸时，每分钟应给予10〜12次呼吸（每5〜6s—次呼吸）。（3）当按压与通气同时进行时，无论单人或双人心肺复苏，都要给予每2次通气30次胸外按压，直至患者气管插管为止。一、口对口呼吸【适应证】心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸〉的意识丧失患者。【禁忌证】牙关紧闭，张口困难或颌面部损伤无法通过口腔进行通气。【操作方法】1.开放气道（压额抬颏法、托颌法），并保持气道通畅。2.用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患者额头上的手）。3.深吸一口气，将嘴唇紧贴患者嘴唇，形成一个密不透风的贴合。4.给予缓慢的吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部有起伏。5.松开手指，嘴唇离开患者嘴唇，使患者能够被动地呼气。【注意事项】1.口对口呼吸时经常发生胃胀气，胃胀气可导致严重井发症，如呕吐、误吸、肺炎及呼吸系统顺应性降低。2.为降低胃胀气发生率，应使胸部在每次通气时产生可见起伏的最低潮气量给予缓慢呼吸。3.对大多数成人的口对口通气，潮气量约为10ml/kg（大约500〜800ml）。4.如尝试给患者通气不成功，应再调整患者头部位置，或对意识丧失患者解除呼吸道异物梗阻。二、口对鼻呼吸【适应证】适用于牙关紧闭，张口困难或颌面部损伤等无法通过口腔进行通气的患者。对溺水患者急救尤为适用。【禁忌证】鼻腔堵塞、出血或其他无法通过鼻腔进行通气的患者。【操作方法】1.一只手伍额头处使患者头部后仰，另一只手抬高患者的下颌，使患者口腔紧闭，2.深吸一口气，将嘴唇紧贴患者鼻部，形成一个密不透风的贴合。3.向患者鼻腔缓慢吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部有起伏。4.嘴唇离开患者鼻部，间接打开患者口腔和嘴唇，使患者能够被动呼气。【注意事项】在抢救溺水患者时，患者头部一旦离开水面就可以实施口对鼻呼吸进行抢救。三、口对气管造口呼吸【适应证】已行气管切开造口或保留气管造口管的需要人工呼吸的患者。【操作方法】1.深吸一口气，将嘴唇紧贴患者气管造口处或气管造口管，形成密不透风的贴合。2.用力给予缓慢的吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部有起伏。 3.嘴唇离开患者气管造口处或气管造口管，使患者能够被动地呼气。【注意事项】1.保持气管造口管通畅，如气管造口管不通畅而无法清理阻塞或分泌物时，应拔出并更换一个套管。2.气管造口管不通畅而无管更换时，应拔出该管直接对气管造口进行人工呼吸。3.如在口对气管造口呼吸时发现有大量的空气由患者口鼻逸出，可用手或紧闭面罩捂紧患者口鼻。四、口对人工屏障面膜呼吸【适应证】院外心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸）的意识丧失患者。【禁忌证】牙关紧闭、张口困难或颌面部损伤无法通过口腔进行通气者。【操作方法】1.开放呼吸道（压额抬颏法、托颌法），并保持呼吸道通扬。2.将面膜的开口放在患者口腔上，用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患者额头上的手）。3.深吸一口气，将嘴唇紧贴面膜的中央开口，形成一个密不透风的贴合。4.给予缓慢的吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部在每次人工呼吸时有起伏。5.松开手指，嘴唇离开面膜开口处，使患者能够被动呼气（面膜和患者面部之间）。【注意事项】1.面膜在进行胸部按压时应继续放于患者面部，如患者在急救过程中呕吐，应移开面膜，清理呼吸道。2.人工屏障面膜是作为口对口呼吸的取代品，同时应随时在第一时间使用面罩或球囊-面罩来取代面膜。3.口对人工屏障面膜呼吸的技术要点同口对口呼吸。五、口对面罩呼吸【适应证】心脏停搏和（或）呼吸停止或呼吸不充分（濒死呼吸或微弱呼吸）的意识丧失。【操作方法】1.侧面技术(1)术者位于患者头部一侧，取方便人工呼吸及胸部按压的位置。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。(3)用手的示指和拇指使面罩和面部紧贴，并使面罩边缘尽量接近头部顶端，另一只手的拇指放在面罩下缘，其他手指放在患者下颌骨的边缘并抬高下颏。如无头部或颈椎损伤，应用压额抬颏法开放呼吸道。(4)沿面罩的外缘完全加压使面罩与面部贴紧。(5)深吸一口气，给予缓慢的吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部有起伏。2.头侧技术(1)术者位于患者头部上方。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。(3)双手拇指及拇指根部放在面罩的侧面边缘，双手示指放在患者下颌的下方并抬高下颌面向面罩，其余手指放在下领角下方，如无头部或颈椎损伤，应用压额抬颏法开放呼吸道6另一种方法：双手拇指及示指放在面罩的边缘使其与面部贴紧，再利用其余手指抬高下颂并使头部后仰。(4)当抬高下领时，利用拇指根部挤压面罩使面罩与酣部贴紧(托颌法)。(5)深吸一口气，给予缓慢的吹气，每次吹气约2s，并确定患者的胸部有起伏。【注意事项】1.侧面技术采用压额抬颏法开放呼吸道，最适宜单人心肺复苏。2.头侧技术采用托颌法开放呼吸道，适于只做人工呼吸的单人急救或双人心肺复苏。3.如果没有氧气提供，人工呼吸潮气量约为10ml/kg(500〜800ml)，有氧气供应(10L/min)时可选用较低潮气量6~7ml/kg(300〜600ml)直到胸部起伏。六、球囊面罩通气【适应证】心跳和(或)呼吸停止或呼吸不充分(濒死呼吸或微弱呼吸)的意识丧失患者。【操作方法】1.单人技术(1)术者位于患者头顶部或一侧。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。(3)用手的示指和拇指按压面罩，使面罩和面部紧贴，其他手指放在患者下颌骨并抬高下颉，保证呼吸道通畅及面罩密闭。(4)另一只手挤压球囊，给予缓慢的通气，每次通气约2s，并观察患者胸部起伏，2.双人技术(1)位于患者头部上方。(2)将面罩放在患者面部，利用鼻梁正确定位。(3)—人固定面罩：双手拇指及拇指根部放在面罩的侧面边缘，双手示指放在患者下颌的下方并抬高下颌面向面罩，其余手指放在下颂角下方，如无头部或颈椎损伤，应用压额抬颏法开放呼吸道。另一种方法：双手拇指及示指放在面罩的边缘使其与面部贴紧，再利用其余手指抬高下领并使头部后仰。(4)当抬高下领时，利用拇指根部挤压面罩使面罩与面部贴紧(托颌法)。(5)另一人挤压球囊，给予缓慢通气，每次通气约2S，并观察患者胸部起伏，予以适当通气。【注意事项】1.如果没有氧气提供，人工呼吸潮气量约为10ml/kg(500〜800ml)，有氧气供应(流量8〜12L/min)时可选用较低潮气量6〜7ml/kg(300〜600ml)直到胸部起伏。2.如有第三位施救者在场，可予以环状软骨加压。七、呼吸道异物阻塞清除术【概述】呼吸道异物阻塞一般发病突然，病情危重，现场往往缺乏必要的抢救器械，徒手抢救法就成为现场抢救的主要措施。现场抢救的时间、方法及程序正确与否，是挽救患者生命的关键。因异物尤小、性质、阻塞部位不同，其症状亦不同，主要症状为剧烈呛咳、憋气、喘鸣、面唇发钳、呼吸困难，严重者可在数分钟内死亡。因而，早期诊断、现场急救非常重要。早期识别呼吸道异物阻塞是抢救成功的关键。(1)呼吸道异物不完全性阻塞：强烈的剌激性咳嗽，病人神志可保持清醒。咳嗽的间歇出现喘息。(2)呼吸道异物完全性阻塞：患者不能说话、呼吸、咳嗽，井用拇指和示指抓压颈部。很快面色、口唇青紫，意识丧失。小儿不能哭出声。【适应证】异物部分阻塞呼吸道，病人清醒换气尚好时。【禁忌证】1.严重低氧血症。2.急性心肌梗死患者。3.严重心功能不全、严重心律紊乱、高血压未控制者。4.主动脉瘤患者。5.病人一般情况极差，不能耐受者。6.不能合作者。【操作方法】1.腹部冲击法(Heimlich法)腹部冲击法的原理是在上腹部快速推压，以抬高膈肌而使得空气由肺内压出，如此产生人工咳嗽，将阻塞呼吸道的异物排出。为了清除呼吸道内的异物，必要时多次重复这个推压的动作。腹部冲击法的位置：救助者的手应放在患者上腹部，即中线剑突与脐之中点，不可过高或过低，以免损伤内脏。(1)患者立位或坐位时的腹部冲击法适应范围，患者神志清醒。操作步骤：①救助者站在患者的背后，用双臂围抱患者的腰部；②一只手握拳；③拳头的拇指一侧对着患者的上腹部，即剑突与脐之中点的位置；④另一只手抓住拳头，突然向上快速猛推，压入患者上腹部；⑤重复连续推击，直到异物从气道排出或患者意识丧失。注意：实施每一个新的猛推动作，应是不连贯的顿击动作，以此使异物排出来。(2)患者卧位时的腹部冲击法适应范围：患者神志已丧失。救助者因手臂短而围不住淸醒患者的腰时可采用此法。操作步骤，①患者仰卧位，面朝上；②救助者跨骑在患者的大腿部，一只手的掌根部置于患者的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面；③突然向前向下快速猛推，压入患者腹部；④救助者可利用自身的体重来完成猛推手法。2.胸部冲击法对肥胖患者，救护员不能围抱腹部的可采用胸部推击。如哽噎者是妊娠后期，救护员应用胸部推击代替腹部推击。(1)患者立位或坐位的胸部猛推法操作步骤：①救助者站在患者后方，双臂由腋下抱胸；②一只手握拳并将拇指侧置于患者胸骨中部，注意避开剑突肋骨缘；③另一只手抓住拳头，向后猛推，直到把异物排出或患者神志丧失为止。(2)患者卧位时的胸部冲击法适用范围：神志不清的妊娠后期、明显肥胖的患者。操作步骤：①患者仰卧位，救助者贴近患者侧面并跪下；②手的位置与心肺复苏时的胸外心脏按压的位置相同，即成人手掌根部置于胸部下部的一半。注意：每一次猛推应慢而有节奏地进行，以利于将气道内的异物排出。3.小儿呼吸道异物阻塞的急救手法见“第十二节九、解除气道异物”。【注意事项】1.解除呼吸道梗阻时密切注意患者的意识、面色、瞳孔等变化，如有好转可继续做。2.如患者意识由清楚转为昏迷或面色发绀、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止，应停止排除异物，而迅速做心肺复苏。3.腹部冲击法注意力度，避免腹部内脏及大血管的损伤，避免肋骨骨折。此方法不推荐用于1岁以下婴儿，因推击有致伤危险。八、机械辅助呼吸术(便携式呼吸机使用技术)【概述】应用呼吸机实施机械通气的目的是维持和改善氧合及通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，改善氧输送，减少患者消耗和呼吸作功，支持呼吸和循环功能。【适应证】1.各种原因造成的中枢性呼吸抑制或外周性呼吸麻痹及呼吸衰竭。2.极度呼吸困难或呼吸停止，呼吸频率35/min以上或5/min以下，节律异常，自主呼吸微弱者。3.呼吸机支持的患者转院。【禁忌证】1.低血容量性休克血容量未补足之前。2.严重肺大疱、纵隔气肿和未经引流的气胸。3.大咯血。【操作方法】简易呼吸机的应用(1)根据不同的疾病选择氧气浓度，如老年性慢性喘息性支气管炎引起的呼吸衰竭应采用持续低浓度给氧，故将氧气浓度选择在50%浓度位置上；心搏骤停复苏过程中或一氧化碳中毒时的抢救应给予高浓度的氧气，故将氧气浓度选择在100%浓度的位置上。(2)按成人或儿童选调呼吸频率，成人一般为12〜18/min，儿童一般为20/min。(3)潮气量的控制，一般按6〜10ml/kg体重设定潮气量。(4)上述选调完毕后，将闭式面罩或气管内导管与简易呼吸机连接，并开启气气总开关，进行人工通气。（5）当简易呼吸机开始工作后，必须观察呼吸道压力表的压力改变。一般维持在20cmHg以内。当呼吸道阻力增加时，说明呼吸道阻塞障碍增加。最常见的原因是痰液的增多或痰栓，需要立即采取减低呼吸道阻力措施，如吸痰等。【注意事项】1.通气治疗中严密监测生命体征，观察胸部活动幅度及皮肤有无发钳，有条件者査血气等。2.观察呼吸机是否正常运转，注意通气指标及各种监护。3.加强对病人的护理，注意吸痰。第五节胸外心脏按压【概述】通过正确的胸外按压方法促使血液在血管内流动，以维持重要脏器的功能。胸外按压产生血液循环的机制包括心泵机制和，胸泵机制。【适应证】各种原因所引起的心搏骤停。【禁忌证】怀疑有胸部外伤尤其是肋骨骨折者。【操作方法】1.检查循环征象 在10s内快速检查有无颈动脉搏动，并同时评估患者有无呼吸、咳嗽或活动，判断是否心搏骤停。2.正确的手掌放置位置用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近抢救者一侧的肋骨下缘；手指沿着肋骨下缘移向胸骨的底部（胸骨与剑突的连接处切迹，非剑突下方），并将示指和中指横放在胸骨下切迹上方；将另一只手的手掌根部置于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2处），而定位的第一只手则置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此两只手掌重叠平行。手掌根部的长轴应该放置在胸骨的长轴上。这样就可以保持对胸骨按压的主要力量，并减少肋骨骨折的机会。（简化技术:抢救者放置手掌在乳头连线的胸骨上。）3.正确的胸部按压技求手肘固定、手臂伸直、双肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按压，以髋关节为支点，用肩、臂部的力量向下按压。4.按压的用力方式按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式地猛压，下压及向上放松的时间应大致相等；垂直向下用力，不要前后左右摆动；手放松时应尽量放松，但手掌根部不应离开胸骨定位点。5.按压的频率及按压深度无论是单人还是双人抢救，其按压的频率均为每分钟100次，按压与通气的比例都是15:2；成人患者按压深度为4〜5cm。6.胸外按压与人工呼吸的配合无论是单人还是双人抢救，按压与通气的比例都是15:2。如果患者没有反应而且没有呼吸，先给予2次人工呼吸（每次人工呼吸约5s，吹气时间约为2s），在判断呼吸没有恢复、心搏骤停后即开始胸外按压15次（按压频率为每分钟100次），停止按压并立即给予2次人工呼吸，共做完4个按压及通气（15:2）的完整循环周期，再检査呼吸及循环征象。每次检查时间不超过10s。【注意事项】1.患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一木板，木板长度及宽度应足够大，以确保按压的效果，但不可因寻找木板而延误开始按压的时间。2.按压时除手掌根部贴在胸部外，手指不应贴在胸壁上，按压时手指更不能用力，以免造成肋骨或肋骨软骨交界处骨折。3.按压定位必须准确无误，放松时手掌不要离开定位点。按压部位不准确或放松时手掌移位，易导致剑突、肋骨或肋骨软骨交界处骨折而引起肝破裂、气胸、血胸。4.手掌在放松时如仍施加压力于胸部，则胸部不能充分松弛，血液难以回流，影响按压效果。5.按压速度必须一直保持每分钟100次的频率，不能任意加快或减慢，因人工呼吸而停止按压导致每分钟的按压次数少于100次是正常的，而一旦患者已经气管插管建立了呼吸道之后，则机械通气时不需要停止按压，持续每分钟100次的按压频率。6.本节所涉及的胸外心脏按压仅指徒手胸外心脏按压，借助各种装置和机械的胸外心脏按压技术和要求参阅本章的相关章节。第六节心脏电复律一、电除颤【概述】电除颤是利用除颤仪释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使大部分或全部心肌细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返机动或异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。【适应证】引起心搏骤停的严重心律失常，如室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。【禁忌证】心电图示为一条直线（心搏停止）或心电机械分离。【操作方法】1.病人处于平卧位，最好是木板床或床上垫一木板2.两电极板必须涂上导电糊或垫一生理盐水纱布。3.电极板的放置位置有两种，胸前左右法:一个电极置于右锁骨下方、胸骨右缘第2肋间处，电极板中心在右锁骨中线，另一电极置于乳头下方心尖处，电极板中心腋前线上，两电极板相距应在10cm以上。胸部前后法：一个电极置于前胸部胸骨左缘第4肋间，电极板中心在左锁骨中线处，另一电极置于背部左肩胛下区，电极板中心在左肩胛中线处。电极板作用于胸壁的压力应为1.1MPa。4.成人儿童、婴儿使用的电极板的直径分别为10cm、8cni、4.5cm。5.打开除颤仪的开关，选择非同步按钮，选择所需要的电击能量。心室颤动时，单向波除颤仪的电击能量一般为300J或36OJ，双向波除颤仪的电击能量一般为15OJ或200J。6.按充电按钮进行充电，约数秒钟后除颤仪鸣叫提示充电完毕，将两电极板按上述位置及力度放置好后，按放电按钮，可观察到病人身体的抽动及心电波形的突然剧烈变化，提示放电完毕。7.胸内电击除颤的操作规程：采用消毒过的胸内除颤电极板，并用消毒生理盐水纱布包裹，分别置于心脏的前后心室壁上；除颤的电能量选择60J；充电、放电、心电图的观察均与胸外电击除颤相同。【注意事项】1.避免在钢丝床或潮湿地面上进行电击除颤。在电击除颤的同时，所有医护人员应避免接触病人及床边，以免电击时发生危险。2.除颤病人应建立静脉通道和用药，鼻导管/面罩、机械通气给氧。3.两个电极板之间的皮肤要保持干燥，不能因水和导电糊引起短路。4.加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化，并做相应处理.5.电能量的选择要严格按心肺复苏指南的要求进行（其指南会根据研究进展进行调整）。目前心肺复苏指南的要求是低能量双向波电除颤。即采用200J-200J-200J连续三次电击。6.在除颤前后要辅助药物治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。7.如果心室颤动波细小，应立即静脉注射肾上腺素，使细颤变为粗颤。然后再进行除颤。【并发症】1.局部皮肤灼伤应尽量便电极板与皮肤接触良好，必须使导电糊在电极板上涂抹均匀，且压力要适当和均匀。2.低血压如电击后心律恢复为窦性心律，但血压持续低于80mmHg，应使用升伍药物治疗。3.心肌损伤电击后持续S-T段改变和心肌酶升高，可采用心肌营养药物治疗。4.心律失常电除颤后如出现各种不同类型的心律失常，应按相应的要求进行处理。5.急性肺水肿或心脏扩大纠正措施为及早给予强心、利尿药物治疗。6.呼吸抑制给予呼吸兴奋剂及机械通气。7.栓塞栓塞一旦发生，应给予积极溶栓和抗凝治疗。二、自动体外除颤由于心搏骤停发生的突然性和随机性，因而对除颤仪提出了更高的要求，诸如：仪器要小型轻便，便于较长距离携带和使用I仪器应使用简单方便，即使是非医务工作者也懂得如何操作；能对病人的心电图进行判断分析，进而指示操作者如何进行下一步的操作。正是由于上述原因，现在已经推广应用自动体外除颤仪(automatedexternaldefibrillator，AED)，美国在部分机场和大的购物中心均在醒目处悬挂了AED，已取得了初步的成效，使不少患者荻得了急救。【适应证】在医院内突然发生倒地不起的意识丧失且没有呼吸心跳的病人，可初步判断力呼吸心搏骤停。【禁忌证】突然发生倒地不起的病人但仍有意识者，呼吸心跳仍存的患者。【操作方法】1.将AED—次性使用的除颤电极板贴在患者胸部的相应位置(只能用胸前左右法放置电极板)，并将电极板连到仪器上。2.打开AED的电源开关。3.按黄色的分析按钮，仪器会提示正在分析，并告知分析结果，如建议电击，要求大家离开病人身体；或提示不应电击的指令。4.如AED提示建议电击，立即按下红色的电击按钮，给予1次电击。对持续室颤的患者，可进行连续3次电击。5.如果患者仍无脉搏，可CPR1min，再按下黄色的分析按钮，如提示电击，再连续3次电击，【注意事项】1.电极板的放置位置必须严格按照电极板所提示的位置放置。2.因AED上有屏幕显示心电图波形，可同时自行进行判断和分析处理。3.一次性电极板使用完毕后要及时更换，严禁反复使用。第七节现场心肺复苏【概述】现场心肺复苏的核心包括人工呼吸、胸外按压和早期电击除颤，如基础生命支持流程图(图1.5)所描述。2005年指南不仅强调早期除颤的重要性，同时也强调了早期高质量CPR尤其是紧密整合除颤和CPR的重要性。【适应证】所有现场发生的心搏骤停和(或)呼吸骤停者。【操作方法】1.检查患者的反应急救人员确定急救场所的安全性后，应该立刻检査患者的反应性。可轻拍患者的肩膀并问：“你还好吗？”明确患者的反应性。2.启动急诊医疗服务体系(1)当单个急救人员发现患者没有活动或对刺激没有反应，应该拨打急救电话启动急诊医疔服务体系，可能的话，取得自动体外除颤器(AED)，然后立刻回到患者身边进行CPR(胸外按压和人工呼吸)，需要时进行除颤。(2)两个或以上的急救人员在场时，一个急救人员应孩立刻进行CPR，而另外一个急救人员启动急诊医疗服务体系并取得AED。3.开放呼吸道和检查呼吸(1)患者的体位：准备CPR时，放置患者仰卧位平躺于竖实平面上。(2)开放气道：如果患者没有明显的头部或颈部受伤，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。(3)检查呼吸：在开放呼吸道后，用耳贴近患者口鼻，同时注视患者胸部及上腹部，看患者胸部及上腹部有无呼吸引起的起伏；听患者口鼻有无出气声？感觉面颊部有无患者呼出气体的吹拂感，借以判断患者有无呼吸，历时不能超过10s。4.人工呼吸(1)不管是口对口人工呼吸、气囊面罩辅助呼吸，还是建立人工呼吸道后的辅助呼吸，急救者每次人工通气时应持续1s，并且应该产生明显的胸廓起伏。理想的潮气量为500—600ml(6~7ml/kg)。(2)在人工呼吸道建立前的人工呼吸，呼吸频率为10〜12次/min，胸外按压和人工通气的比率为30:2；在建立人工呼吸道后呼吸频率为每分钟8-10次，胸外按压保持在大约每分钟100次水平，这时候不要求胸外按压和人工呼吸同步进行。(3)对于还有自主循环(可触摸到脉搏)的患者，人工呼吸保持在每分钟10〜12次，也就是每5-6s给予一次人工呼吸。5.检查脉搏 由于检查脉搏的特异性和灵敏性低，如果在10s内急救人员不能明确触摸到脉搏，应立即开始胸外按压。6.胸外按压见本章第五节。7.电击除颤见本章第六节。基础生命支持流程见图1.5。【注意事项】1.高质量的胸外按压应该是用力按压、快速按压，并保证按压间期胸廓充分回弹。尽量减少因分析心律、检査脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中断，在给予干预措施诸如气管插管、除颤时候，中断胸外按压的时间不应超过10s。2.急救人员可判断心搏骤停最可能的原发病因决定急救的程序。当可能的病因是心源性时，应该立刻拨打急救电话，取得AED，然后立刻回到患者身边进行CPR和使用AED；当单个急救人员急救溺水或其他可能窒息引起的紧急事件时，应该先进行5轮的CPR（大约2min），然后再离开患者去拨打电话启动急诊医疗服务体系。3.需要注意的是，心搏骤停的早期叹息样呼吸（濒死呼吸）不是有效的呼吸。当没有发现呼吸，或仅有叹息样呼吸时，先给予2次的人工通气。4.CPR过程中，急救人员应该避免过度通气（包括潮气量和呼吸频率）。过度通气不仅没必要，而且由于增加胸腔内压，减少静脉回心血量，从而减少心输出量，导致生存率下降。5.避免急速、太大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气导致膈肌上抬引起肺顺应性下降。第八节静脉通道的建立一、外周静脉穿剌置管【适应证】常用于重危患者抢救或长期输液治疗的患者，也可用于病程短、病情轻、输液时间3〜7d的外周静脉条件尚可的患者。【禁忌证】血小板明显减少及凝血机制障碍者慎用。【操作方法】1.常用的静脉部位有挠静脉、较粗的手背静脉、大隐静脉、头皮静脉、颈外静脉、下肢静脉。2.选择静脉穿刺部位，绑止血带或协助压迫显露血管，消毒穿剌部位。3.取下针盖，旋转外套至套管与内针松开即可。4.固定静脉是静脉穿剌成功的关键，在使用套管针穿剌时需绷紧皮肤，以15°〜30°的穿刺角度缓慢穿刺。因为留置针非常锐利及润滑，所以忌用力过猛导致穿透血管壁。5.明确有血回流后，降低注射角度，再将针向前推人血管内0.6cm。6.以一只手将外套管沿着针的方向推人血管内。7.放置一块纱布于针座下，另一手指压住前方血管处（避免过多回血污染）抽出内针。8.接上静脉帽旋紧，以4cmX4cm大小的胶布或伤口贴膜密封固定。9.接上静脉输注的液体，调节好滴速。患者所输液体均遵医嘱由治疗护士在净化台上配制。【注意事项】1.输液完毕，留置针座与静脉帽连接外，用无菌纱布包裹。2.穿刺口每3d以碘伏消毒、更换敷料一次，如有潮湿或污染应及时更换，并观察有无静脉炎或局部感染。3.如局部有红、肿、热、痛、硬结、感染等静脉炎的症状发生，应立即拔除。4.静脉帽3~7d更换1次，输血后立即更换。输液完后应注入等渗盐水2ml或稀释肝素含肝素100U），以防回血堵塞。二、深静脉穿剌置管（一｝颈内静脉穿刺置管【适应证】1.急救时的加压输液、输血或采取血液标本。2.胃肠外营养治疔。3.心血管功能监测（如中心静脉压的监测）。【禁忌证】1.穿剌部位感染和解剖结构不清者禁用。2.血小板明显减少及凝血机制障碍者慎用。【操作方法】1.物品准备。皮肤消毒剂、棉签、无菌纱布、无菌干注射器及针头、无菌手套，根据需要的试管、穿刺套管针、引导钢丝、无菌巾、输液装置、普鲁卡因药液或利多卡因药液等。2.病人准备。如患者神志清楚，应将穿刺目的及方法吿诉患者，以取得病人的配合。3.寻找颈内静脉的方法：患者取仰卧位，选用右侧颈内静脉为宜，患者头低并偏向左侧，稍后仰。肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌，从诙肌的锁骨头内缘与乳突连线，在此连线的外侧，即颈内静脉的位置。4.局部皮肤以碘酒、乙醇消毒。5.术者戴无菌手套，铺无菌巾，穿刺点用普鲁卡因或利多卡因麻醉。6.穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的二角区之顶部。左手触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外侧，右手持穿刺针将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30°~40°角，刺入颈内静脉，即可见回血。从针腔内放入导丝，顺导丝放入扩张管，扩张成功后再置入导管.回流血液通畅后缝合固定或用保护膜包封，端口接静脉输液管或测压管。【注意事项】1.严格执行无菌操作规程。2.准确选择穿刺点，掌握好穿刺方向，以防发生气胸、血胸、血气胸、心脏压塞、血肿、气栓、神经损伤、感染等并发症。3. 防止误伤颈总动脉，一旦误伤，立即拔针，并压迫局部止血。4.插管后应观察有无渗液、渗血，并检査回血情况以证实导管位于血管内，穿刺口每日更换敷料一次。输液结束后可将导管末端用肝素帽封住并妥善固定，并防止空气进入。（二）锁骨下静脉穿剌置管【适应证】1.急救时的加压输液、输血或采取血液标本。2.胃肠外营养治疗。3.心血管功能监测（如中心静脉压的监测）。【禁忌证】1.穿刺部位感染和解剖结构不清者禁用。2.血小板明显减少及凝血机制障碍者慎用。【操作方法】1.物品准备。皮肤消毒剂、棉签、无菌注射器及针头、锁骨下穿刺针及穿刺导管，无菌纱布、无菌小孔巾、无菌手套、普鲁卡因药液或利多卡因药液、无菌盐水、静脉输液筒等。2.患者准备、如患者神志清楚，向患者说明穿剌的必要性及简单步骤，以消除患者紧张情绪，取得患者的合作。3.病人仰卧，肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨向前，使锁肋间隙张开便于进针。选用传统的下位穿刺法，在锁骨中、内1/3交界下方1cm处穿刺，针头指向头部方向，胸骨纵轴呈45°，与胸壁平面10°〜15%以恰能穿过锁骨与第1肋骨间隙为准。穿刺针接注射器内装生理盐水，针尖对准同侧胸锁关节上缘，剌人锁骨下后压低针体，注射器内保持一定负压，缓慢进针，一般进针4cm左右即可见有静脉回血，表示穿刺成功。4.穿刺成功后即可通过穿剌针内置入引导钢丝，并由此而放置静脉导管，置管深度为10〜15cm。5.置入导管后再次回抽以证实导管确实在锁骨下静脉内，连续输液并牢固固定导管。【注意事项】1.严格执行无菌操作。2.尽量选择右侧穿刺，掌握好穿刺方向，防止发生并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染及血肿等。3.更换接头、注射器和插管时，均应在患者呼气后屏气状态下进行，迅速地更换接头或插入导管，以免吸入空气。4.导管与玻璃接头连接处应紧密，以免漏气。5.锁骨下静脉压力较低，为0〜6cmHg。吸气时可为负压，因此在输液过程中绝对不能让输液瓶滴空，并使一段输液管低于患者心脏水平。（三）股静脉穿刺置管【适应证】1.急救时的加压输液、输血或采取血液标本。2.胃肠外营养治疗。3.心血管功能监测。【禁忌证】穿刺部位有感染或静脉栓塞。【操作方法】1.物品准备。皮肤消毒剂、棉签、无菌纱布、无菌干注射器及针头、无菌手套，根据需要的试管、穿刺套管针、引导钢丝、无菌巾、输液装置、普鲁卡因药液或利多卡因药液等。2.患者准备，如患者神志清楚，应将穿刺目的及方法告诉患者，以取得患者的配合。3.协助患者取仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺侧臀下垫一个小枕，固定穿剌部位。4.常规消毒穿剌部位皮肤及操作者左手示指，在腹股沟韧带中部扪清股动脉搏动明显处，用手指加以固定。5.穿剌针接注射器，使针头和皮肤呈直角或45°角，在股动脉内侧0.5cm处剌入，然后缓慢将空针上提并抽吸活塞，见抽出血后即固定针头装置，抽取需要的血或输人液体。6.穿剌成功后即可通过穿剌针内置入引导钢丝，并由此而放置静脉导管。【注意事项】1.严格执行无菌操作规程。2.如抽出的是鲜红色的血液，提示穿人股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布压迫5〜l0min，直至无出血为止。3.不宜反复多次穿剌，以防神经损伤。三、静脉切开术【适应证】1.急救时的加压输液、输血或采取血液标本。2.胃肠外营养治疗。3.心血管功能监测（如中心静脉压的监测）。【禁忌证】血小板明显减少及凝血机制障碍者慎用。【操作方法】1.根据治疗需要，选择需要切开的静脉，常用内踝前或腹股沟大隐静脉，亦有采用贵要静脉、正中静脉等？备好静脉切开包。2.以腹股沟大隐静脉为例，患者仰卧并将下肢外旋，阴部备皮，消毒术野上至脐，下至大腿上1/3处，铺无菌单。3.常规方法。切口取腹股沟韧带内1/3下方2cm处，局部麻醉，做皮肤长2cm横切口，用止血钳分离皮下组织，将大隐静脉干游离出1cm，并从其下方穿过两根细丝线，结扎静脉远端，保留结扎线做牵引，将静脉提起，用小尖刀片轻轻贯穿静脉45°上挑，牵引近端丝线止血，用钳夹起切口上唇，放松近端牵引丝线并将导管轻柔置入静脉内10〜15cm，导管另一端接注射器回抽通畅后与输液器接头连接，结扎近端，松紧适度即可。4.亦可在血管显露后用止血钳将血管抬起并向远心端牵拉，在血管壁上用小针细线做荷包缝合，缝线尽虽不要穿过血管内膜，荷包呈椭圆形，长轴与血管轴一致，在荷包内纵行切开血管壁，将静脉导管插入血管腔内适当长度，检查静脉导管通畅后，将血管切开缘提起，收紧荷包缝线结扎，使血管内膜外翻，保持血管腔内光滑，切口缝合如常规方法。停止输液后拔出静脉导管，压5〜l0min即可。5.缝合皮肤，覆盖纱布，胶布固定。【注意事项】1.严格执行无菌操作规程。2.每日局部消毒，留管不宜超过1周。3.拔管时需注意，开始不必将消毒纱布用力加压，可放出少许管道前端的血液，以防逆向回流造成感染。4.置管轻巧，切不可用暴力，以防刺穿血管。四、动脉穿剌插管术【适应证】1.重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。2，危重及大手术患者需直接做动脉血压监测。3.需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等64.经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。【禁忌证】1.有出血倾向。2.穿刺局部有感染。3.挠动脉穿刺前应进行Allen试验，阳性者不应做穿刺BAllen试验方法为：嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫挠、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如长于5s手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性。【操作方法】1.穿刺径路(1)挠动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿剌点位于手掌横纹上1〜2cm的动脉搏动处。(2)肱动脉：患者上肢伸直稍外展，掌心向上，穿剌点位于肘横纹上方的动脉搏动处。(3)股动脉：患者仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1〜2cm的动脉搏动处。2.步骤(以桡动脉和股动脉穿刺插管为例)(1)挠动脉穿剌插管：通常选用左手，将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60度，术者的左手中指触及挠动脉，在挠骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15°角进针，对准中指触及的挠动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内。最后，经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。(2))股动脉穿刺插管：在腹股沟韧带中点下方1〜2cm处触及股动脉搏动，用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45°角进针，其余同挠动脉穿剌插管术。【注意事项】1.动脉穿刺术仅于需动脉采血检査及动脉冲击性注射疗法时使用。2.穿剌点应选择动脉搏动最明显处。3.拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。4.置管时间不宜超过4d，以防发生导管源性感染。5.留置的导管应采用肝素液持续冲洗(速度为3ml/h，肝素浓度为2U/ml)，以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。【并发症】动脉穿刺的主要并发症是局部血肿，穿刺后压迫5〜lOmin，可以预防血肿的发生。其他常见的并发症还有动脉痉挛、感染、周围组织和神经损伤，经皮放置动脉插管有导致出血、血肿、血栓、栓塞的可能。一般置管时间以3〜5d为宜，不可超过7d，以防细菌污染。如置管期间患者有不明原因的发热，应考虑有导管污染。一旦发生此种情况，应立即拔除导管，做导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。第九节紧急心脏起搏术一、体外无创心脏起搏术【适应证】1.任何原因引起的心搏骤停及各种心动过缓引起的阿-斯综合征的紧急抢救治疗。2.对药物治疗无效或不宜用药物、电转复治疗的快速心律失常，如室上速、室速、房扑等，通过超速抑制转复心律。3.急性心肌梗死、药物中毒、电解质紊乱病程中出现的心律失常，可作为应急措施。【操作方法】1.脱去患者上衣，如果需要擦干患者胸部。2.粘贴电极片，保证所有的电极片与患者的皮肤有良好的接触，且不能覆盖其他任何电极片。阳极置于右肩胛骨与脊柱之间，阴极置于心前区，务使电极片与皮肤紧紧相贴。3.将多功能电极片连接到心电电缆。4.调整心电幅度、选择心电导联以便获得清晰的心电波形。5.确认R波的检测和捕捉，一个心形的图标会随着R波的检测而在屏幕上闪烁。6.将功能选择旋钮调至起搏挡.7.设置起搏频率，将起搏频率设置为比患者基础心率高10〜20次Anin，如果没有基础心率，使用80—100次/min。8.设置起搏输出电流。如果除颤仪刚刚开机，起搏输出电流设置为0mAD然后增加起搏输出电流功率，直到刺激有效，输出电流值会显示在屏幕上。9.理想的输出电流是能够保持捕捉状态的最小值。典型的阈值电流为40〜80mA，通常选择捕捉阈值以上的10%。10.疗效判断。心电监护见起搏信号后有宽大的QRS波群（为0.14s）及其后有相应T波，并触及与起搏信号同步的股动脉搏动，判断为起搏成功，心搏骤停患者恢复有效循环和自主呼吸，意识清楚，判断为复苏成功。【注意事项】1.在维持起搏中仍按需随时调整电流大小，尽量减少胸肌疼痛。2.个别患者膈肌痉挛，发生严重呃逆，但在调整电极位置和降低起搏电压后胸痛均减轻。3.为了减轻病人的痛苦，如有条件仍应及时改用心内临时或永久心脏起搏器。二、经静脉心脏紧急起搏术【适应证】1.心搏骤停，心室停顿。2.致命的缓慢性心律失常如窦性停搏、完全性房室传导阻滞频发阿-斯综合征。【禁忌证】穿剌部位有感染或静脉栓塞，血小板明显减少及凝血机制障碍者慎用。【操作方法】1.仪器设备。临时起搏器、带导引钢丝和长度标记的双极心内膜电极、静脉穿刺导入器，将患者连接好体表心电图机或监护仪。2.准备和调节好体外临时起搏器，取VVI方式，频率为70〜80次/min，输出电压5V，并启动起搏器。3.患者取头低脚高仰卧位（有心力衰竭、静脉压高者不必取此位），以提高静脉压，使血管扩张，有利于针头刺入静脉，且可避免空气栓塞，锁骨下静脉充分扩张是穿刺能否成功的关键，静脉萎陷常导致穿刺失败。在肩胛间垫一枕头使穿剌侧的手臂取内收位。亦可经右颈内静脉心内膜起搏。4.取锁骨下缘约1cm水平、锁骨中点稍外侧为穿剌点，针头指向胸骨上切迹，与胸壁平面成15°〜25°角，压低针头进针，以恰能顺利穿过锁骨和第1肋骨的间隙为准。5.穿剌时一面进针，一面抽吸，直到吸出静脉血（一般进针5〜6cm即可到达，过深易刺入锁骨下动脉），然后用左手固定于头，除去注射器，即可见暗红色血液缓慢流出。插入导引钢丝（事先用肝素稀释液湿润），保留导引钢丝，拔出穿刺针。6.在导引钢丝旁切开皮肤少许，并用上血钳扩张周围皮下组织，沿导引钢丝插入扩张管和外套管进入锁骨下静脉。7.保留外套管，拔出导引钢丝和扩张管并用左手拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或进入空气。8.迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉，拔出和撕裂外套管。9.在心腔内电图指引下把电极插到右心室并固定。电极从穿刺处至右心尖的长度约为35cm.【注意事项】1.严格执行无菌操作规程。2.穿刺时如抽出血液呈鲜红色，或去除注射器后有搏动性的血液从针内流出》则提示误人锁骨下动脉，应即刻拔出针头，局部按压数分钟。3.穿刺时如有疼痛和感觉异常并放射至手臂，则可能穿剌到臂丛神经处，亦应拔出针头。如有空气吸出，提示可能穿人胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征。4.导入器的扩张管和外套管如不能插入锁骨下静脉，则提示锁骨和第1肋骨间隙较窄，可改在稍外侧处重新穿刺。5.极少数病人的锁骨S形弧度较弯曲而又明显前凸，锁骨和第1