新农合制度建设和支付方式改革的实践与思考

新农合制度建设和支付方式

改革的实践与思考

安徽简要省情：安徽地处华东腹地。因长江、淮河穿境而过，习惯上按自然位置分为皖南、皖中、皖北三个地理区域，三个区域的人口、经济、文化差异明显。全省辖16个市105个县〔市、区〕，总人口6400万，其中，农业人口约5000万。过去经济底子较薄，近几年经济增长速度较快。各级政府对民生的投入根本能够按照国家的要求和部署落实。医改推进的力度和广度都较大。

新农合制度从2024年试点、2024年全面覆盖到目前的制度逐步完善，已经走过12个年头，一直坚持“积极稳妥〞的指导思想，围绕“打根底、立标准、建机制、可持续〞的开展思路开展工作。一、安徽新农合已经开展的主要工作二、安徽新农合正在开展的工作进展三、对医保〔新农合〕支付方式改革的思考和建议。一、安徽新农合已经开展的

主要工作〔一〕相对统一并逐年完善新农合住院补偿政策〔二〕全面普及门诊统筹，实行总额预算管理〔三〕信息系统全省联网，全省实现即时结报“一卡通〞〔四〕强化费用控制，保护基金平安〔五〕积极稳妥扎实推进新农合支付方式改革〔六〕推进城乡居民医保制度合并〔一〕相对统一并逐年完善新农合住院补偿政策

因全省各地筹资标准根本一致，2024年全省统一了新农合报销药品目录和诊疗工程名录，对住院补偿起付线、政策性补偿比、大病保底补偿、住院分娩、意外伤害、慢性病门诊补偿等根本要素做了相对统一的规定。以后，根据筹资水平的提高,逐年进行微调和修订。2024年起，根据各定点医疗机构上一年度次均住院费用水平和可报费用水平，按照统一的公式计算起付线。不同医疗机构的起付线差距很大，并根据其费用涨跌和结构变化，一年一调整，增强各级各类新农合定点医疗机构的自我控费意识，促进同城医疗机构之间互相比较和竞争，引导病人选择起付线低的医疗机构就诊。〔二〕全面普及门诊统筹，实行总额预算管理1、全省统一规定，20种常见慢性病门诊费用按50%补偿的同时，还对9种特殊慢性病大额门诊费用直接比照住院补偿政策执行。2、门诊统筹实现“全省覆盖〞。全省100%的乡镇卫生院、100%的村卫生室都纳入了门诊统筹定点，并实现了计算机联网结报门诊费用。“一般诊疗费〞纳入门诊基金支付。3、全省实行门诊统筹总额预算管理。以乡镇为单位确定年度门诊基金预算总额。病人的门诊费用报销，由定点医疗机构按规定的补偿比例减免。定点医疗机构定期与县新农合经办机构结算。基金年度实际拨付的总金额原那么上不得超过当初的预算总额。4、严格监管，门诊统筹平稳运行。乡村医疗机构药品统一招标、统一配送、零差率销售。由乡镇卫生院对村卫生室的财务实行集中专户管理〔分室核算〕、票据统一印制、收入统一上交、支出统一报批，做到处方、发票、药品进销台账、收支账目等互相印证。〔三〕信息系统全省联网，全省实现即时结报“一卡通〞1、新农合信息系统全面建成、全省联网。

1个省级平台连接87个县级平台，覆盖省、市、县、乡、村五级医疗卫生机构，实现了在网络直视下实时监控各级各类定点医疗机构的诊疗收费情况。2、在信息系统实现全省联网的根底上，省市级医院即时结报“一卡通〞迅速在全省推开。开发了一套能兼容不同类型的卡和不同读卡标准的“一卡通〞系统，无论是IC卡、磁卡、射频卡，还是“二代身份证〞，轻轻一刷，报销结算瞬间完成。

参合农民在省市级医院住院，只需交纳自付局部的费用〔新农合报销局部的费用先由医院垫付，医院定期与县级经办机构结算〕，出院结账时多退少补，在办理出院手续的同时办理报销结算手续，极大地方便了参合农民报销。3、积极与省外医院开展即时结报。在省卫生厅引导和推动下，已有21个统筹地区与27家省外医院开展跨省即时结报。每年约4万多名新农合患者享受省外医院即时结报效劳。按比例计算，1/4的统筹地区开展了跨省结报业务，外省住院的我省新农合患者1/4享受到即时结报带来的便利。4、加快推广使用二代身份证就诊。目前已有60%的县实现“二代身份证〞刷卡就医，逐步辞别IC卡。〔这是大势所趋〕5、全面推进新农合短信平台建设。在新农合信息系统的根底上，与省移动公司合作，建设新农合短信平台。将与参合农民密切相关的新农合政策定期发送到农民收集上，将预警药品、预警医院、违规医院名单定期发送给参合农民，将报销转账信息及时发送给参合农民。〔四〕控制费用不合理增长1、通过全省联网的新农合信息系统及时精确监测和监控各定点医疗机构的住院费用水平、结构和涨幅的变化，将同级同类的各家定点医疗机构的数据每季度定期进行比照分析、排名通报。对“三费〞〔药费、材料费、检查费〕住涨幅过大〔超过10%〕、可报费用占住院总费用的比例过低的医疗机构，从“总额预算管理〞的基金分期拨付款或“即时结报〞的定期回款中适当扣减，以示惩戒。2、坚持实行暗访制度。省农合办根据举报或监控线索，不打招呼直接深入基层医疗机构甚至农户调查，将情况反响给当地。3、对于住院病种结构异常、住院人次或次均费用增长过快的定点医疗机构，列入重点监控对象，先暂停其涉嫌违规的病种的费用报销、暂停其涉嫌违规的科室的定点资格、停止该医疗机构的即时结报。问题严重的，列入“Ⅴ类〞医疗机构严加监管。4、实行预警药品管理方法。在广泛调查分析和征求意见的根底上，公布了25种药品〔主要是抗生素、活血化瘀、中药注射剂〕为预警药品，要求各级定点医疗机构使用数量〔金额〕比上年同期下降40%，并利用短信平台告知参合病人，关注医生开的预警药品。5、实行预警医院〔黑名单〕管理方法。定期收集各统筹地区结报审核中发现医疗行为极不标准、乱用药、乱检查、乱收费现象很恶劣的省外医疗机构，向全省发布预警信息，列入黑名单管理，利用短信平台，广泛告知参合群众，不要去就医。〔五〕积极稳妥扎实推进新农合支付方式改革随着新农合筹资水平和补偿待遇的提高，参合农民的医疗需求迅速释放；尤其是医改以来，新农合制度运行的医疗体系环境在发生变化。在新的形势下，我省新农合工作始终围绕医改的根本精神，坚持“强基层与建机制相容、保根本与保大病兼顾〞的原那么，及时分析医改的进展和趋势，尊重医保制度的内在规律，统筹兼顾，整体把握，对新农合的支付方式进行了系列探索和创新。1、加快推进住院按病种付费。按照卫生部的部署，2024年8月1日起，在全省范围内实施提高农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障试点工作，所有14周岁以下儿童先天性心脏病可报销70%、白血病儿童医药费用可报销90%〔两类疾病合计的单病种数量18种〕。2024年4月1日起，将9类医疗康复工程纳入了新农合基金支付范围，对儿童脑瘫、听力语言障碍两类抢救性康复训练工程明显提高报销比例，并实行按病种定额付费，惠及全省残疾儿童。2024年1月1日起，将6类重性精神病纳入重大疾病，提高报销比例至70%，实行按病种付费，指定15家专科医院定点救治。2024-2024年，我们先后推开了终末期肾病〔血液透析〕、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、感音性耳聋〔安装人工耳蜗〕等67组重大疾病〔含164个单病种〕提高医疗保障待遇。不仅超额完成了卫生部下达的20种重大疾病提高保障的任务，而且各统筹地区还开展了116组相对常见疾病的按病种付费工作。2024年，51组常见病在省市级医院实行按病种付费的实施方案，8月1日起全省实施。我省新农合按病种付费:根据病种诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力，不同级别医疗机构选定适宜的按病种付费病种，分级定点救治，实现不同等级的医疗机构“梯度分工〞，通过差异化的报销比例引导病人分级就诊，引导不该外流或上转的病人向下转移，有利于减少病人不必要的花费，有利于控制全省医疗总费用，有利于节约新农合基金，有利于患者最大程度受益。2、全省启动住院总额预付试点,全面转变支付方式从2024年起，全省开展新农合住院总额预算管理试点工作。一是合理确定初步预算，并根据实际合理调整。预算总额=住院人次×次均住院费用×实际补偿比例。“住院人次〞是医疗机构劳动数量的表达。对于老实劳动的数量，新农合基金支付实事求是，以免医疗机构拒收病人。“次均住院费用〞结合全省同级同类医院住院费用平均上升幅度进行核定。“实际补偿比例〞取当年第一季度实际平均补偿比例为基准值进行计算，比较合理。二是资金适度预拨，定期考核结算。年度基金实行“分期预拨、年终结算〞的方式支付，按不超过每季度预算额度的90%预拨给医疗机构，剩余的10%垫付报销款在终审考核后结算。医疗机构必须实行“即时结报〞，为参合住院病人垫付报销款。三是完善鼓励约束机制，重在引导定点医疗机构改善费用结构。年终结算前，重点围绕次均住院费用控制情况、可报销费用提高幅度、?目录?外药品费下降幅度、材料费、检查费占总费用的比重下降幅度、病种结构向技术难度较高方向改进的情况等关键指标的合理性和其他工作指标的完成情况，对医疗机构全面考核，最终确定当年基金应支付的合理额度。我们认为，新农合住院总额预算管理的主要目的是利用经济杠杆引导医疗机构不断改进上述指标。〔五〕推进城乡居民医保制度合并由于我省新农合“大病提高保障、门诊普遍受益、看病刷卡报销、严控费用增长〞，初步实现了“住院有保障、门诊有补偿、看病花钱少、报销很方便〞的四大目标，受到全社会普遍赞誉。在各级医院，住同一病房的城镇居民医保病人普遍羡慕新农合病人“缴费少些、报销多些、报得更方便〞，特别是重大疾病保障水平明显提高，吸引了越来越多的城镇居民强烈要求参加新农合。我们顺势引导局部市县政府将城镇居民医保交由新农合统一管理。目前，已有23个县区〔占全省统筹地区总数的27%〕将城镇居民医保合并到新农合，由卫生部门统一管理，节约了行政本钱，防止了重复参合〔参保〕、重复报销，也减少了城乡居民重复交费的负担以及财政不必要的重复支出。为此，2024年7月29日，新华通讯社?国内动态清样?〔第3344期〕刊文，标题是：安徽城乡医保“两险合并〞实现待遇均等。介绍我省将城镇居民医保并入新农合制度统一经办和管理的做法和成效。安徽省委书记张宝顺在?清样?上作出重要批示：这项改革很好，惠民便民，统筹城乡，精简行政本钱，应推广。二、安徽新农合正在开展的

工作进展

〔一〕积极推进大病保险。〔二〕在县级公立医院推行临床路径管理下按病种付费。〔三〕开展“门诊处方标准管理〞试点。2024年,我省有11个统筹地区开展商业保险机构承办新农合大病保险试点工作，另有50个统筹地区自主承办新农合大病保险；〔一〕积极推进大病保险。

2024年，省政府将新农合大病保险列入民生工程，新增了55个县〔市、区〕由商业保险机构承办新农合大病保险，新农合大病保险统筹地区到达66个。部署剩余19个新农合统筹地区按照市场化方式，或自主承办新农合大病保险，或选择商业保险公司承办新农合大病保险。1、全省统一新农合大病保险补偿方案，全省不同统筹地区大病保险待遇根本均等。2024年，省卫生厅出台了全省相对统一的?新农合大病保险统筹补偿指导方案?，规定大病保险起付标准为1-2万元，支付范围是合规可补偿费用，分段报销比例是40%-80%。2、全省统一招标。按照“既相对集中，又鼓励竞争〞的指导思路，2024年，由省级卫生、财政部门统一招标确定3家商业保险机构作为大病保险承办机构，承办周期暂定3年。各新农合统筹地区只能从3家商业保险公司中择优选择1家承办本县新农合大病保险。3、全省统一经办盈利率。为了表达“保本微利〞的经办原那么，经投标公司PK竞争，商业保险机构承办大病保险的盈利率统一为1.5%，各地不得擅自调整。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余局部全部返还新农合基金财政专户。如出现亏损，非政策性亏损局部全部由商业保险机构承担；政策性亏损局部由新农合基金与商业保险机构分别按70%与30%的比例分担。〔二〕在县级公立医院推行临床路径

管理下按病种付费。当前县级公立医院改革，要大力推行临床路径管理。临床路径是基于循证医学的临床专家集体智慧的结晶，是医疗行业公认的既能保证医疗质量又能控制医疗本钱、既能保障病人权益也能维护医院利益的一种可行方法，世界上大多数全民医保的国家都在推行临床路径。临床路径管理下的按病种付费那么是在我国目前的体制下实现医、患、保三方共赢的最正确选择。通过实施临床路径，医疗质量得到改善，减少医疗上不必要的差异，促进医疗团队成员的合作，预防医患纠纷。临床路径通过信息化手段实施，还可以节省医务人员的大量时间。此外，临床路径下的按病种付费还是遏制医药回扣和开单提成的有效途径。在标准费用内管理好病人，医生就可以有提成和奖励。所以，这种鼓励政策可以遏制医生开单提成、药品回扣的冲动。考虑到城市大医院收治的病种比较疑难复杂，实施临床路径管理的难度较大；而县级医院以诊治常见病多发病为主，临床路径可以更加有效地发挥引导诊疗行为作用。因此，今年以来，在调研的根底上，确定在太和县、天长市、宁国市、庐江县、桐城市、怀宁县等6县〔市〕的9家县级公立医院开展首批试点。目前“路径〞开发已完成，试点的9家医院已经将路径的表单信息化。省农合办确定了按病种付费的定额和报销结算方式。9家医院已经于9月下旬全面进入实际运行，执行率稳步上升。拟积累经验后，向全省县级医院推广。〔三〕开展“门诊处方标准管理〞试点。当前基层医疗机构用药不标准、滥输液、滥用抗生素等现象对人民群众的健康从长远看是不利的，必须要通过循证医学、临床路径的方式予以纠正和标准。同时，通过改革新农合支付方式的调整、建立引导和鼓励机制，保证村医的合理收入不减少，使标准的诊疗行为长期坚持下去。临床路径主要适用于对住院诊疗效劳的标准，门诊的诊疗如何标准呢？去年，我厅在合肥市三县〔肥东、肥西、长丰〕开展了“门诊处方集〞试点〔也称之为“门诊处方标准管理〞试点〕。与中国医师协会合作，组织临床专家根据国家根本药物目录，编写适合我省基层用药习惯的标准处方集，并研发了一套电子化的标准开方流程，村医为门诊病人开药，按照标准流程执行即可。主要指标

处方集之前

处方集之后抗生素二联以上使用率31.44%10.46%激素使用率22.11%5.27%维生素使用率22.22%8.16%静脉输液率50.28%25.87%我们打算在村卫生室“门诊处方集〞的根底上，逐步向乡镇卫生院和县级医院的门诊延伸，全面标准基层诊疗行为。三、对支付方式改革的思考与建议

1、支付方式改革必须与临床路径相结合，以保证医疗质量。2、支付方式应当与医疗保险制度的整合同步推进、互相促进。3、从长远看，医保制度的完善必须与医疗效劳体系改革协同推进，“协同医疗〞是未来正确的方向。1、支付方式改革必须与临床路径相结合，以保证医疗质量。国内在医疗改革中过多关注医疗费用控制，而没有把医疗效劳质量放在首位。医疗效劳质量和医疗费用控制必需同时推进，没有质量的控费是没有意义的。应当以实现保障质量、控制费用、转换机制和多方共赢为目标的，从医药费用的增长和过度医疗这两个最为突出的问题入手，将支付方式、临床路径和门诊用药标准，加强医疗监管三方面有机整合，同时形成内部鼓励、外部约束的互动机制。2、支付方式应当与医疗保险制度的整合同步推进、互相促进。当前，我国根本医疗保险制度分为职工医保、居民医保和新农合三个险种，分别覆盖不同的对象，分别由不同的部门主管。城镇居民医保与新农合之间的重复参保参合现象较严重，不仅增加个人重复缴费的负担，而且增加各级财政重复补助的负担。此外，这种医疗保险和医疗效劳分开的管理体制，使效劳与筹资别离，管理政策不协调甚至管理目标冲突，导致医疗保险基金效率下降，也影响了卫生效劳整体效率。因此，当前当务之急应当是整合城乡居民根本医保制度，进而进一步整合三大根本医保制度。3、从长远看，医保制度的完善必须与医疗效劳体系改革协同推进，“协同医疗〞是未来正确的方向。

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