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文档简介

外科学绪论

IntroductionoftheSurgery外科学定义外科学是对损伤、感染、肿瘤、畸形及其他性质的疾病进行以手术治疗为主的一个医学分支。外科(Surgery)强调通过动手(换药、手术和手法)来治疗伤病,以区别通过药物治疗疾病的内科。英文Surgery来自拉丁文Chirurgia,由希腊文cheir(手)和ergon(工作)组合而成第一节外科学简史

Theoriginanddevelopmentofsurgery古代外科学(ancientsurgery)现代外科学(modernsurgery)(一)古代外科学(ancientsurgery)中医外科学开始很早,周代(公元前1046~256年)外科已成为一个分科—“疡科”汉末杰出医师华陀(141~208)擅长外科技术,使用酒服麻沸汤为病人进行死骨剔除、剖腹术及乳痈等病的治疗南北朝,龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》(499年)是中国最早的外科学专著,其中有金疡专论,反映当时处理创伤的情况。

公元前600~556年,汉代外科著作《五十二病方》问世(1973年长沙马王堆)强调预防破伤风;

创用疝带和疝罩治疗腹股沟疝;

马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完整,说明当时已有相当先进的防腐技术商周时代

《史记·扁鹊仓公列传》载:“俞跗......乃割皮解肌,湔浣肠胃,漱涤五脏......。”等。公元前400年已形成五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系。

190年《难经》对人体解剖作了较详细的描述。

1045年,根据解剖刑犯内脏,绘制《五脏图》。

1609年(明末)

西方教士Longbardi到北京,与罗雅谷和邓玉涵共译《人身图说》。从此,西方医学开始进入中国,并对传统医学中的解剖产生影响。

1797年,王清任解剖犯人的尸体,撰写《医林改错》一书,纠正前人解剖中的许多错误。

祖国医学中有关解剖的名称与西方医学并不一致,但它毕竟是在对人体解剖认识的过程中形成的。

公元前500年,扁鹊抢救尸厥(突然昏倒,不省人事,其状若尸,俗称假死,属中医厥证。相当于现代医学的休克)获愈,用毒酒作麻醉进行外科手术。

141~208年,华佗使用酒服麻沸散,死骨剔除术、剖腹术。

扁鹊华陀施行手术1337年,危亦林强调“若其人如酒醉,即不可加药,切不可过多”。明代,王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”,用于局部手术,开创了药物局部麻醉的先例。外科伤病的认识和治疗:

196~204年,张仲景描述了肠痈(阑尾炎)、肺痈(肺脓疡)、阴吹(阴道直肠瘘)等;创用灌肠术和人工呼吸法急救自缢。西方人Hooke于1667年才使用人工呼吸的方法,比张仲景的方法晚1000多年。张仲景外科伤病的认识和治疗:

499年,《刘涓子鬼遗方》论述金创、痈疽、创疖等化脓性感染之诊断和治疗原则,如脓肿切开引流术,强调手术刀要用火烧红后方可使用。650年,祖国医学将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿。比西方人Parry(1786)对甲状腺肿的记述早1100多年。937年,曾进行瘿瘤(甲状腺肿)切除术。1337年,危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折;西方人在600年后才应用此方法。

1554年,薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。

1604年,申斗垣是一位很有成就的外科医生,他提出对筋瘤,“以利刀去之”。对血瘤“以利刀割之,银烙匙烧红一烙止血……不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方人早200多年。

在古罗马时代禁止解剖人体

130~210年

Galen的著作(解剖学资料)都来自于动物解剖

在Galen时代之后1000多年

欧洲文化受宗教统治,医学发展甚少

1745年,外科医生成立了自己的独立行会。

1761年,

Morgagni出版了《用解剖学研究疾病的部位和原因》一书,总结了作者一生的工作。此书的出版被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一。

1794年,Hunter的《论血液、炎症和枪伤》一书出版。炎症逐渐成为外科第一原理。

18世纪医学成就1761年Morgagni《用解剖学研究疾病的部位和原因》1766年Desault用绷带治疗骨折1794年Hunter《论血液、炎症和枪伤》1543年,比利时Vesalius著《人体结构》一书,构成近代人体解剖学的基础。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.左图为该书的封面JohnHunter(1728~1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacherPhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock’scombbyJohnHunter(exampleoftissuetransplantation)

古代外科学的发展过程不仅漫长,而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明,对古代外科学的发展也作出了卓越贡献。

16世纪欧洲文艺复兴,文化、科学技术全面发展,医学基础研究和临床工作开始启动,西方外科学进入初级发展的阶段。

(二)现代外科学ModernSurgery现代外科奠基于19世纪40年代解决了手术疼痛、伤口感染、出血、和休克四大难题

19世纪:

进一步完善了对人体器官结构解剖的认识,解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后,奠定了现代外科学的基础。

解剖(anatomy)

1811年,

Bell发表了《脑的解剖新论》,阐述了脊髓后根神经的作用。1832年,Cooper

《甲状腺解剖学》

1859年,Gray

《图解和外科的解剖学》,作为医学生学习的教科书麻醉(anaesthesia)1800年,Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年,美国Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤;1846年,MGH的Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年,爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。1848年,中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年,Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此,外科进入了一个崭新时代,手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年,德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大,很快被普鲁卡因所代替。利多卡因现在成为一种安全有效的局部麻醉剂。手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一

WilliamT.G.Morton(1819~1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.输血(bloodtransfusion)1901年,美国Landsteiner发现血型—直接输血法输血安全性才得以保证直接输血法操作复杂,输血量不易控制;1915年,德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液,使血不凝固—间接输血法建立了血库后,使输血方便易行。

大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因输血可以挽救病人生命术后感染(postoperativeinfections)-1

在100年前,手术感染是一大难题。当时,截肢手术的死亡率高达40%~50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系,并称其为“医院病”。1818年~1865年,匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病,并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。采用这种方法后,产妇死亡率由10%降到了1%。这是抗感染术的开端。术后感染(postoperativeinfections)-21827年~1912年,英国的Lister是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸,用以浸泡器械、喷洒手术室。1867年~1870年期间,由于应用抗菌法,截肢术病人的病死率从45%降至15%。

术后感染(postoperativeinfections)-31878年,德国细菌学家Koch发现伤口感染的病原菌1836年~1907年,德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法,对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。1887年,Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩1889年,德国Furbringer提出了手臂消毒法;1890年,美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套。至此,无菌术得到完善。1929年,英国Fleming发现了青霉素1935年,德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类),使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。JosephLister(1827~1912)theoriginatorofantisepticsurgery.LouisPasteur(1822~1895),theoriginatorofthegermtheoryofdisease.手术基本操作技术(basictechniquesofsurgery)如何在术中控制出血和止血如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来止血19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法解决手术出血的创始者1872年英国Wells提出,止血钳用于术中止血1873年德国Esmarch在截肢时,倡用止血带控制出血1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。瑞士Berne大学的外科学教授TheodorKocher(1841-1917)开展甲状腺外科的先驱者,同时对了解甲状腺在人体代谢中的功能也作出贡献1909年获得诺贝尔奖,这是诺贝尔奖第一次颁发给外科医生。Billroth胃肠道连接Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894),完善了胃肠吻合技术;Lembert建立了浆膜对浆膜的肠管吻合术--小肠吻合的基本原则血管吻合法国外科医生AlexisCarrel—实验外科学家1902年首次报告血管缝合方法:用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形,以方便缝合;1905年到美国芝加哥大学做了有关器官移植1912年他为此获得诺贝尔奖。AlexisCarrel(1873~1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.美国芝加哥大学的外科学教授C.B.Huggins在1941年将雌激素用于治疗晚期前列腺癌患者取得疗效,揭开了肿瘤内分泌治疗的序幕。由于这一开拓性贡献,于1966年获得诺贝尔奖。不只是手术,药物也是治疗外科疾病的重要方法AndrogenAblationKillsProstateCells下丘脑垂体TestesLH&FSHTestosteroneProstateAtrophy(i.e.shrinkage)oftheprostateDeathofthemajorityofprostatecancercells.EstrogenGnRHGonadotropinReleasingHormoneGonadotropins外科基本技术

(basictechniquesofsurgery)-进展20世纪初,外科学整体的水平仍然很低20世纪中期以后,外科学真正进入高速发展阶段20世纪50年代初,低温麻醉和体外循环心脏直视手术60~70年代,显微外科技术创伤、整形和器官移植近20年,外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步,腔道手术,腹腔镜等内镜手术,介入手术等发展。机器人手术系统精确性高,灵活性好。

新材料的应用:如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术(如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等)的快速发展,改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床试验成功。

总之,随着信息时代的到来,克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善,毫无疑问,本世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。山东省立医院

世界第17例10指断离再植阴茎离断再植第二节外科学范畴外科一词,英文称surgery,来自拉丁文Chirurgia,由希腊文cheir(手)和ergon(工作)组合而成。当时的外科强调通过动手(换药、手术和手法)来治疗伤病,以区别通过药物治疗疾病的内科。在古老的外科中,手术突出的是技巧。在现代外科中,手术是科学。也就是说,当今外科医生不但要作手术,还要研究与外科相关的基础理论,包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。微创技术,多学科协同(一)外科疾病CategoryofSurgery

外科疾病的基本形式大致分为七类:创伤(trauma):内脏破裂、骨折、烧伤等。感染(infection):坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。肿瘤(tumor):良性肿瘤切除可获得治愈;对恶性肿瘤,手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。畸形(abnormality):先天性畸形,例如先天性心脏病、肛管直肠闭锁等;后天性畸形,例如烧伤后瘢痕挛缩。内分泌功能失调(dysfunctionofendocrine):甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。寄生虫病(parasite):如肝包虫病和胆道蛔虫症等。其他(others):常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等;血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等;结石形成如胆石症、尿路结石等。外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的。因为外科疾病并不一定都要手术治疗,而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术(例如局部感染,药物治疗;形成脓肿,切开或穿刺引流。胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时,常需要手术)。由于医学科学的进展,有的原来认为应当手术的疾病,现在

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