浅谈护理人员制危重护理计划中存在的问题

浅谈护理人员制危重护理计划中存在的问题

制定艰难的护理计划的目的是确定护理对象的护理重点，明确护理目标，根据护理评估标准提供护理措施的实施情况。是对危重患者日后护理的计划和依据,也是衡量危重患者护理质量高低的标志之一。按照护理部2009年度关于提高和加强护理文书书写质量的管理要求,我科将危重护理计划的书写质量列入科室质量检查的重点之一。现将2009-05-2009-11制订的83份危重护理计划中存在的缺陷进行分析讨论,有针对性地采取相对措施,提高危重护理计划的书写质量,提高危重患者护理质量。1临床数据1.1患者性别、年龄及疾病诊断情况统计2009-05-2009-11我科住院的危重患者83人次;其中男47例,女36例,年龄28～87(平均66)岁。83份危重护理计划共包括22种疾病诊断,占前五位的诊断分别为:急性心肌梗死、高血压、急性左心衰、心律失常、糖尿病;其次有呼吸衰竭、脑梗死、肺部感染、主动脉夹层动脉瘤、急性病毒性心肌炎、贫血等。1.2护理文件书写规范(1)依据护理部下发的《病重(病危、特护)护理计划书写模板》及“护理文件书写规范”作为检查标准,查找存在的缺陷;(2)将科室13名护理人员按不同护龄分三组进行缺陷讨论,分别为护龄<3a;3a<护龄<5a;护龄>5a;(3)用构成比进行统计分析。2结果83份危重护理计划不同护龄人员存在的缺陷,见表1。3讨论3.1缺陷分析3.1.1符号使用规范护理文书书写的准确性,要求书写文字清晰辨认,句子简洁意明,表达事实状态准确,语言上符合逻辑,标点符号应用准确,内容符合患者诊疗护理的实际过程。部分护理人员缺乏书写重护计划的基本功,简要病史内容繁琐,或直接复制医生首次病程记录,格式错误、语句不通、错别字、漏字、对现病史描述欠完整,因此大大降低护理文书的可信度,表1所见此类缺陷主要发生在护龄为5a以下的护理人员,占比12.15%。3.1.2治疗患者积极心理表1示23.2%的危重护理计划心理护理缺乏个性化,不能体现个性化护理。大多直接写:向患者及家属讲解病情,消除其紧张情绪,放松心情,使其积极配合治疗。同样的诊断因为患者的不同会有不同的心理反应,大致可以分为以下七种:焦虑心理、恐惧心理、急躁心理、消极心理、挫折心理、习惯心理、麻痹心理等。护士应对不同文化程度、不同表达类型的患者及家属,分别采取有针对性的措施,使患者及家属主动配合治疗及护理,减少医疗纠纷。3.1.3抗凝药物的使用与预防护理人员在工作中与患者接触最多,观察病情最全面、细致,危重护理计划中应对用药疗效及不良反应或并发症有一定预见性,并提出相应的预防措施。如对使用强心药应注意心率的观察,抗凝药物应注意有无出血倾向等占比7.8%。5a以下的护理人员危重护理计划中药物观察重点不突出。3.1.4并发症与护理每一项诊断后都应有相对应的病情观察及相应的并发症的预防。如诊断为急性心肌梗死合并糖尿病,心梗的并发症有心律失常,心力衰竭,心源性休克等三大症状,缺乏具体描述并发症的临床表现、观察要点及发生时的护理措施等,13.81%的护理人员有此类缺陷,主要发生在护龄在5a以下护理人员,占缺陷的12.71%。3.2改进措施3.2.1提高护士理论和书写能力表1示5a以下护理人员缺陷总占比87.40%,应重点加强此类护理人员理论知识和书写能力的培训,通过护理查房、危重、死亡病例讨论,提高护士对病情的分析能力,加强与患者及家属沟通能力的培养,以便全面掌握病情,通过分析病情、查阅资料等方式提高理论知识。3.2.2重护理计划的意义对于病情出现变化时,应及时提出新的护理问题,使危重护理计划真正起到指导临床护理工作的目的。从表1可见24.3%的危重护理计划,患者有病情变化时没有及时修改补充。3.2.3建立三级管理制度低年资与高年资临床护士进行一对一相互学习,共同对重护计划进行检查、探讨、分析和改进,最后由护士长审查并签字。建立护士长-高年资-低年资三级管理制度,不断提高危重护理计划书写质量。定期召开护理质量会,对发现的问题进行汇总,找出原因。对于较低级的缺陷如标点,错别字,格式错误,眉栏错误等给予处罚;对优秀的病重护理计划作者给予奖励,以提高护士积极性。3.2.4加强临床护士法律知识的学习,提高护理文书的质量随着对医疗文书书写要求越来越高,特别是2002-04-01实施的《最高人民法院诉讼证据的若干规定》在医疗侵权诉讼中,实行举证责任倒置,护理文书在医疗纠纷中起到越来越重要的作用,应鼓励临床护士参加医院