中心静脉压在危重病人抢救中的应用

中心静脉压在危重病人抢救中的应用

1中心静脉压监测随着医学科学的发展，对血流动力学的监测在临床上被广泛使用。而中心静脉压监测则是血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段。中心静脉压监测适用于危重病人以评估血容量,前负荷及右心功能。在左心功能良好的情况下,中心静脉压能提示机体血容量的多寡,耐受输血、输液速度和容量的程度,亦可用于危重病人静脉输入营养和提供静脉通路等。故中心静脉压应用于危重病人的抢救,对维护其循环系统的稳定具有重要的临床意义。2方法2.1深静脉穿刺置管经皮穿刺中心静脉径路主要包括颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉置管入上腔静脉和经股静脉穿刺置管入下腔静脉。总的来说,深静脉穿刺置管可建立通畅的静脉通路,据报道,导管置管时间长达2～8周,且拔管后静脉仍可复通,以后仍可穿刺再利用,有利于病程长的患者及危重病人的抢救治疗。对于凝血功能严重障碍者应避免锁骨下静脉穿刺,局部皮肤感染者应另选穿刺部位。2.2中心静脉压的测定在临床上,中心静脉压的测定一般采用水压力计测压,其结构简单,方便经济,在测压前先调节测压玻璃管上的零点[此点必须在病人(仰卧时)第4肋间隙与腋中线的交叉点的同一水平上,即中心静脉压体表零点位置],测压时阻断输液管道,在测压玻璃管与中心静脉导管相通后的液柱高度,即代表中心静脉压的液柱高度。目前,市面已有测压标尺及全套管道供应,使用于测定中心静脉压时,按上述方法穿刺与置管后,嘱患者平静呼吸,使测压管标尺零点与病人右心房在同一水平(仰卧时该点在病人的腋中线与第4肋间交叉点的同一水平上),关闭三通开关,使测压管与颈内静脉导管相通,可见测压管内液面上下波动,液面平稳时所指的标尺刻度数据即为中心静脉压值。中心静脉压通过装满液体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而测得,多选择上腔静脉置管监测,换能器设置方法与动脉测压相同,应注意在连续测量时应确保换能器和病人的冠状窦保持在同一水平。3影响中心静脉压的因素3.1形态检查中心静脉压病人心率增快、心动过速时,心动周期缩短,中心静脉压升高。患者咳嗽、躁动、抽搐或用力时,可使外周循环阻力和胸内压增高,中心静脉压测值也增高。病人胸腔或心包内压变化对中心静脉压有影响,如张力性气胸或心包填塞时引起胸腔内压或心包内压上升时,中心静脉压值明显升高。3.2零位置如零点位置不正确,体位改变,床头移动(抬高或下降),使中心静脉压变异很大,故测压时必须取平卧位,必须调准零点位置。3.3b.插管时中心静脉压值中心静脉压导管的插入长度、管壁弹性、管径以及通畅度也会影响中心静脉压值,测压时最好选用标准中心静脉压导管。插管时插入过深至右心室时,中心静脉压值会下降;过浅,中心静脉压值会升高;颈内静脉穿刺长度一般为13～15cm,股静脉穿刺长度为40cm左右。中心静脉压导管内注入的液体的浓度和黏稠度可影响中心静脉压的测值,如测压时输入50%的葡萄糖和脂肪乳剂等,可使中心静脉压值下降,故一般测压时必须采用等渗溶液。3.4中心静脉压值应用定压型呼吸机辅助呼吸时,气道阻力增加,影响静脉回心血量,可使中心静脉压值增高。不同通气类型对中心静脉压的测值有一定的影响,例如间歇正压通气和呼气末正压通气可使中心静脉压升高2～5cmH2O(10cmH2O=0.981kPa)。3.5使用所有药物尤其是测压时若一次性注入血管活性药物,可使中心静脉压值发生较明显的变化。4中心静脉压与动脉压的动态比较中心静脉压的正常值为6～12cmH2O,中心静脉压值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标,但应当注意,不能孤立地观察其变化,必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析。中心静脉压对了解血流动态是一个可靠的手段,以指导扩张血容量,避免过量或不足,是一个极有价值的指标。中心静脉压升高超过15cmH2O,意味着心脏泵功能不全或血管阻力增高,血容量相对过多。中心静脉压下降低于6cmH2O,意味着血容量不足。病情不稳定时,应该每10～15min测量记录1次,根据动态变化情况结合临床征象(尤其是动脉压的变化)进行综合分析,以指导治疗。中心静脉压和动脉压变化的原因及处理措施见表1。血压、心率、尿量等虽也能反映循环变化,但缺乏特异性,不能对循环变化的较复杂原因作出鉴别,这时中心静脉压与动脉压的变化可提供更多的信息。血容量是构成中心静脉压的重要因素,但不是唯一因素。除血容量外,心血管顺应性,胸腔压力,心肌收缩力等对中心静脉压均有影响。这些因素在正常状态时也许并不重要,但在病理状态下可能会变得非常突出,足以影响对血容量的判断。在这种情况下,用中心静脉压判断血容量是不可靠的,其作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。为此,采用一项基于容量-压力关系特性的容量负荷试验可作为对中心静脉压较高,但仍有心排血量不足临床表现的病人的治疗参考。如果在20min内快速注入500mL液体,中心静脉压升高不明显,甚至有所下降,同时血压有所上升,心率下降,即表明病人有绝对或相对的血容量不足,并且心脏有继续接受大量输液的潜力;反之,输液必须慎重。因此,中心静脉压的价值体现在其动态的变化和观察中,而不仅仅是某一孤立的数值,在左、右心协调,肺血管阻力正常的情况下,中心静脉压在反映右心功能的同时也可以反映左心功能。但在危重病人,许多病理因素可以改变上述关系。因此,当中心静脉压增幅较大,甚至确定已经发生右心功能不全,也不宜立即限制输液,而应同时监测肺动脉楔压。较新的观点认为,如果右心衰竭同时伴有肺动脉楔压降低和心排血量降低,可以在保持输液的同时给予正性肌力药物,以维持足够的心排血量。原则上,在处理右心的问题时,要同时顾及对左心的影响,并将其放在更重要的位置上。基于此点,由肺栓塞和肺动脉高压所导致的右心衰竭需要慎重对待。在这类右心衰竭,增加输液和使用正性肌力药物前不能如愿以偿地增加左心充盈,相反,却往往导致右心压力进一步急促升高,并严重压迫室间隔向左偏移,或由于心包的限制,从而减少左心室的容量和导致左心排血量的进一步降低,因此对这类右心衰竭限制