结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断和治疗

结节性甲状腺肿的病因及发病机制

结节性甲状腺肿的发生与缺碘和促甲状腺激素(TSH)的长期刺激有关,TSH可引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生,新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿与甲状腺癌的关系

结节性甲状腺肿是否癌前病变是近年颇受争议的一个问题，认为结节性甲状腺肿与甲状腺癌并没有必然联系的理由：①比较两者的病理变化，结节性甲状腺肿是甲状腺滤泡的病变，但最常见的甲状腺癌是乳头状腺癌，而不是滤泡状腺癌：②比较两者的发病年龄，甲状腺癌的发病年龄明显低于结节性甲状腺肿伴甲状腺癌发病年龄；③比较两者的发病率，结节性甲状腺肿为4000／10万，，远远低于4％～17％的发病率。

尽管如此，结节性甲状腺肿中存在甲状腺癌已有多篇的文献报道。结节性甲状腺肿在甲状腺滤泡上皮增生的过程中，会出现乳头状增生和血管增生，乳头状增生有可能发生乳头状甲状腺癌。有人做动物试验，用碘缺乏病地区的饮水和粮食喂养老鼠后，老鼠的血清TSH水平增高，不仅诱发结节性甲状腺肿，而且在结节性甲状腺肿中发生了甲状腺癌，包括乳头状癌和滤泡状癌，甲状腺癌的发生率高达15．6％。可见，TSH的长期刺激无论在结节性甲状腺肿还是在分化型甲状腺癌的发病机制中，都有重要的作用。临床表现

典型的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者的临床表现为：①甲状腺结节短期内迅速增大、质地坚硬、表面粗糙；②伴有持续性声音嘶哑；③伴有颈部淋巴结肿大。但具有典型临床表现的患者占有比例并不大。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断

术前诊断结节性甲状腺肿并不困难，但术前诊断结节性甲状腺肿合并甲状腺癌却较困难，以下表现提示恶性的可能：①短期内结节迅速增大；②触诊甲状腺多个结节中某个结节质地硬、表面不光滑、活动度差，颈部淋巴结肿大；③术前超声检查发现甲状腺结节伴有微钙化；④核素扫描提示为实质性的冷结节。

提高结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断率需注意以下几点：①首先提高对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的认识．不应仅满足于结节性甲状腺肿的诊断。②超声检查应对甲状腺肿多发结节中每一个结节仔细扫查，低回声、微钙化及结节边缘毛刺状是超声诊断甲状腺癌的重要依据。③细针吸取细胞病理学检查(FNA)是目前较常用的甲状腺肿瘤诊断方法，有报道FNA检查准确率93．6％～97．3％，假阳性发生率1％～l0％．假阴性发生率1％～8％。但对多发结节的诊断存在局限性，不能对每个结节进行评估。④对手术切除标本应仔细观察，对于结节被膜不完整或囊内有乳头状生长迹象，切面质地不均，部分质硬部分似鱼肉状等，应考虑甲状腺癌可能，标记病变处并送术中冰冻病理检查。⑤对于结节性甲状腺肿术中行冰冻切片检查应作为常规。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的治疗

结节性甲状腺中合并甲状腺癌则按甲状腺癌的处理原则进行治疗①术前或术中已确诊者行甲状腺一叶全切对侧次全或近全切除或甲状腺全切；≤l.0cm的甲状腺微小癌、单发结节者，行甲状腺一叶切除。②若术中冰冻切片漏诊，而术后石蜡切片检查微小癌周围的甲状腺组织无癌细胞侵润，若已行了患侧次全切除术，也不必再追加手术治疗，而加服甲状腺片观察。若切除的标本边缘仍有癌残留，则应再次彻底手术。③术前影像检查、术中探查未及肿大淋巴结着，可不做预防性颈清扫，有肿大者均应行常规性颈清扫。④术后所有患者均应常规服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片，根据血清T3、T