弥漫性浸润型细支气管肺癌和粟粒型肺结核的x线和c影像比较

弥漫性浸润型细支气管肺癌和粟粒型肺结核的x线和c影像比较

广泛潮湿的细气管肺癌（deac）和e，pmts）的临床表现为无特异性的，在x线平片图像中也表现出非常相似的情况。这两个错误的检测率为41.8%100%。本文就1999~2010年确诊的11例DEBAC和9例MPTB的影像学表现进行比较。11例DEBAC中,男5例,女6例;年龄36~83岁;病史1~12个月;临床症状:咳嗽9例,咳白色泡沫痰7例,痰中带血1例,胸闷、胸痛或呼吸困难7例,不规则发热1例。9例MPTB患者中,男6例,女3例;年龄25~77岁;病史3周至24个月;临床症状:咳嗽8例,发热4例,咳白色泡沫痰6例,胸闷、胸痛或呼吸困难5例,痰中带血1例。2随访和疗效试验以活检组织学检查共建免疫组化,11例DEBAC中,见“空泡征”9例(见图1、2),“枯枝征”5例,纵隔淋巴结肿大5例,锁骨上淋巴结肿大4例;4~6周后复查淋巴结增大、融合6例,远处转移2例。9例MPTB中,急性MPTB(AMPTB)3例,亚急性或慢性MPTB(SCPTB)6例,无“空泡征”和“枯枝征”,“三均匀”结节3例,“三不均匀”结节6例(见图3),肺门淋巴结肿大2例;6周复查仅1例出现淋巴结增大融合。X线片和CT表现见表1。3结核杆菌sst临床病理表现为DEBAC属于肺内异源性肿瘤,该型发病率较低,但近年有上升趋势,而且误诊率非常高。根据1999年WHO的定义,细支气管肺泡癌(BAC)是肺腺癌的一个亚型,它具有独特的单纯细支气管肺泡生长模式,而且没有基质、血管或胸膜侵犯。一般认为,DEBAC起源于Clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮。X线片病变形态可以是毛玻璃样,小结节或小片状影,最后大片肺实变阴影。疾病的病理变化是影像学的基础,所以DEBAC在X线片上表现为边界锐利的似空心状的细小腺泡状结节,大小2~15mm,形态可为针尖状或类圆形、圆形结节,或棉团状,或炎样变,分布在肺段、肺叶及全肺。当含黏蛋白等水样密度的物质广泛累积肺间质结构,则表现为磨玻璃状,若伴支气管气像,则有强烈诊断意义。当癌细胞团侵及支气管壁则使之走行僵硬、扭曲、狭窄、不规则、内壁凹凸的“枯枝征”支气管征象;由于癌肿的阻塞或活瓣样阻塞细小气管,所以影像表现为蜂窝状肺气囊肿和/或边界不清的小斑片影,在高分辨率CT(HRCT)纵隔窗表现更清楚。另一方面由于肿瘤缺乏基质和血管,增强时病灶本身不强化而表现为片状的病灶内强化血管影———“血管征”。在4周及以上的随访观察中,病灶变化较明显,主要变现为病灶增大,增多,或出现更多的淋巴结或胸膜转移,因此动态变化较明显。结核杆菌一次性大量入血时,引起肺部感染则表现为AMPTB,此类患者在成人中鲜见,常伴明显发热。如少量分批次入血或机体的免疫力低,则表现为SCPTB,病理学以渗出和增殖性病变为主,同时伴充血、水肿和白细胞浸润改变。早期主要为中性粒细胞,然后被大单核细胞替代,并吞噬结核杆菌。结核杆菌的磷脂成分能使大单核细胞形态变大扁扁似“类上皮细胞”样改变,大量的“类上皮细胞”聚集成团,中间包裹Langhan细胞,它们将结核抗原信息传递给淋巴细胞,并使之大量聚集,伴纤维细胞增生,共同构成典型的结核结节。急性期病变反应激烈,故两肺表现为1~5mm的大小均匀、分布均匀、密度均匀的“三均匀”粟粒状结节,病灶较多时,可以掩盖肺纹理。炎症反应经淋巴管导流,可致肺门中度增大或肺纹理增强。肺间质水肿,终末细小支气管受压,其远端扩张,形成两肺广泛性大小不一的薄壁空腔,部分可融合。在亚急性或慢性期MPTB常常无典型的临床体征,影像学检查是其主要手段之一。感染与愈合并存,以及结核杆菌厌氧生存的特点,使得病理上表现为有密度浅淡的渗出病灶,增殖病灶和纤维硬结或钙化病灶共存,为1~10mm大、形态不一、中上肺野为主的不均匀分布的小结节影;肺尖及锁骨上下区常常感染较早,病灶硬化、钙化较多,其下方常常感染较晚,故多为边界清楚的结节状增殖性病灶与边缘模糊的斑片状渗出性病灶。SCPTB在影像上表现为边界清楚或不清的“三不均匀”特征慢性粟粒阴影。临床上成年人较罕见,一旦发现则要优先考虑DEBAC可能。MPTB主要累及肺间质结构,所以HRCT上,结节边界不清楚或清楚,形态类圆形或不规则,密度均匀或不均匀,甚至可见钙化,所以结节无“空泡征”;支气管直接受累不多见,“枯枝征”很少见。病灶纤维化后细支气管产生不完全性活瓣性阻塞及肺泡壁弹性降低,因而广泛的蜂窝状肺气囊肿在X线上可见,HRCT纵隔窗显示较清楚。4~6周动态观察,结节增大较少,淋巴结感染增大,但大多在10mm左右,没有发现超过13mm者,病灶“相对稳定”可能与其治疗相关。本文结果表明,DEBAC和MPTB在X线平片和临床症状上没有显著的特异性表现,但结合HRCT可以明显提高DEBAC诊断的准确率。DEBAC在HRCT主要表现为2~15mm小腺泡样结节有“空泡征”,细小或终末之气管狭窄,僵硬、破坏的“枯枝征”,增强时的“血管征”为其较为典型的特征;如果两个或以上征象同时存在,则具有定性意义;动态观察,病灶恶化倾向和转移较明显。MPTB则主要表现为1~10mm的“三均匀”或“三不均匀”的结节,但没有“空泡征”,部分结节可见纤维化或钙化,细小或终末支气管的“枯枝征”很少见;动态观察病灶“相对稳定”。因此,两者较难确诊时,行胸部HRCT,并结合动态观察和实验室检查,可大大提高其诊断的准确率。1数据和方法1.1一般数据1.2病例对照结果11例DEBAC患者行CT引导肺穿刺活体组织检查4例,痰液镜检发现腺癌细胞7例,B超引导胸腔穿刺1例,支气管纤维镜活检或刷检3例。9例MPTB患者,痰液镜检发现结核杆菌2例