常见肺栓塞的诊断与治疗

常见肺栓塞的诊断与治疗

临床上观察到的肺血栓形成主要是肺血栓形成。此外，还可以观察到脂肪性溃疡综合征、运河阻塞和空气栓塞等类型。它们的病因、临床过程和特点不同，治疗方法也不同于通常的肺血栓形成，应注意差异。1脂肪阻塞综合征1.1肺栓塞发生术后严重骨折,尤其是长骨(如股骨干骨折)或骨盆多发性骨折、严重挫伤、挤压伤造成脂肪组织大面积损伤以及心肺复苏过程中按压胸骨损伤等造成的骨髓碎片或脂肪颗粒进入血流,经过右心进入肺小动脉所致。曾有吸脂术中发生肺栓塞的报道。栓塞部位的中性脂肪,在被激活的脂肪酶的作用下,释放出活性游离脂肪酸,刺激局部肺间质,发生“生物化学性”炎症反应,损伤毛细血管和肺泡,引起肺组织水肿、缺血、缺氧、出血甚至肺不张,促进血栓形成,大面积机械性脂肪滴栓塞也可导致肺梗死、肺动脉高压或急性右心衰竭。进入肺内的微小脂肪颗粒,也可通过肺毛细血管进入体循环引起栓塞。1.2般病例注意或不注意取决于进入肺动脉的脂肪量的多少或肺组织受累的面积大小。少者可不出现症状或仅表现为轻咳,不为病人注意或被医生误诊。多数常在骨折或创伤等后数小时至数日出现咳嗽、气急、胸痛、紫绀等症状。少数病人一过性咯血或表现为急性右心衰或休克,后者常在12~24小时内死亡。约半数病人在痰或尿中可检出游离脂肪颗粒,同时血脂肪酶升高。胸片显示弥漫性类斑片状浸润影,以双下肺明显。1.3不同的肺栓塞对主要是支持和对症治疗。早期给予肾上腺皮质激素可减轻“生物化学性”炎症反应,降低血管通透性、减轻间质肺水肿,缓解脂肪栓塞的严重程度。肝素选择同一般肺栓塞,但疗效不确切。出现ARDS或病情危重者,可给予辅助正压通气或呼气末正压通气。2生理盐水栓塞2.1新生儿产物进入体循环后,其产物的临床意义在于见于分娩前后,在某些病理因素作用下,羊水中的胎儿产物如胎粪、鳞状上皮、毛发、胎脂、粘液等,通过有缺陷的子宫肌层或胎盘边缘血窦,进入母体循环所致。胎儿产物进入母体循环后可引起:①肺血管床机械性阻塞;②肺小动脉反射性痉挛;③作为过敏原引起致命性的过敏性休克;④羊水中丰富的凝血活酶或活化因子引起弥漫性血管内凝血(DIC)和出血。2.2瞳气急、严重异常、急性肺水肿,急性肾功能损害羊水栓塞属产科急症,多见于高龄和(或)多胎经产妇,发病急骤,发病机制复杂,病死率高达80%,是围生期死亡的一个主要原因。当产妇于分娩时或分娩后突发胸闷、咳嗽、气急、紫绀、心率快、脉搏弱、血压下降、躁动、抽搐或很快出现休克、出血、急性肺水肿、急性肾功能衰竭,应立即想到很可能发生了羊水栓塞。此时拍床旁胸片可见肺门影增浓和周边下肺野点片状阴影。血液检查常常于镜下发现羊水中的鳞状细胞、粘液和角化细胞等,这是确诊羊水栓塞的重要证据。2.3辅助治疗组主要为抗过敏、抗休克、减轻肺动脉高压、缓解呼吸困难、纠正心力衰竭、补充血容量、保护肾脏功能,凝血障碍早期可用肝素,至出现纤溶现象时可使用纤维蛋白原和新鲜血、吸氧、呼吸机辅助呼吸、对症和支持治疗。3气体堵塞3.1空气栓塞的发生机理是由于外伤或进行某些操作时大量空气迅速进入血循环或是由于从高压环境中迅速转入低压环境中时,溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡,阻塞血管所引起的栓塞。前者称为空气栓塞,后者称为减压病(又称潜水病、潜涵病或沉箱症)。空气栓塞又分为动脉型和静脉型两种。动脉型空气栓塞主要是由于胸腔穿刺或手术、人工气胸、减压病等造成空气进入左房室和周围动脉系统而引起的栓塞;静脉型空气栓塞多发生在输卵管充气、刮宫术、人工气腹、空气加压静脉输液、颈部手术、鼻窦冲洗术等操作时,意外地使空气进入周围静脉、右心和肺动脉系统,发生机械性空气滞留性阻塞。Guenter等报道小量空气(5~10ml)一般是安全的,如果快速静脉注入空气50~100ml往往会立即导致死亡。3.2空气进入量选择空气小量缓慢(比如一般静脉输液时输注管路中的小气泡)地进入循环系统一般不会出现症状。如果一次进入的空气量大于0.5ml/kg,则会出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等,大量空气进入则会引起心率加快、脉搏弱、血压下降、心脏杂音等急性右心衰竭的表现。对有可能使空气进入循环的操作,如果在操作过程中或操作后出现症状,结合心电图和血气分析,即可做出气体栓塞的诊断。3.3房的上侧壁与右室东北部应立即终止手术操作,让病人取左侧卧位,以尽可能使空气局限于右心房的上侧壁,偏离右室出口处,以迅速解除血流停滞。空气量较多者,还可取头、胸低位,通过穿刺针或导管进入右心房与上腔静脉交界下2cm处将空气吸出。病情稳定后可考虑进行高压氧治疗以改善循环和脑功能。4细菌肺窒息菌血栓形成4.1细菌感染的发生机制身体其他部位的化脓性感染所形成的细菌栓或脓毒栓脱落后随血流进入肺动脉系统而导致肺小动脉栓塞,又称脓毒栓肺栓塞。菌栓多起源于皮肤疖肿、先天性心脏病并发的细菌性心内膜炎或外周血管的血栓性静脉炎等。菌栓的主要细菌是金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠道杆菌和部分厌氧菌。通常滥用抗生素引起的菌群失调是诱发这些感染的最重要因素。由于细菌栓子或细菌赘生物较小,进入肺动脉后多阻塞在肺脏表面近胸膜处的肺小动脉,病灶为分批、多发。栓塞后可引起肺组织化脓、坏死,侵蚀支气管使空气进入可形成脓腔。菌栓可使血管壁受累形成小的细菌性动脉瘤,引起咯血。4.2理性收缩期音,左向右分流左心腔感染本病多为60岁以上三尖瓣心内膜炎的病人,或有三尖瓣区病理性收缩期杂音,或有左向右分流的左心腔感染。可有发热、气急、胸痛和脓毒血症的全身表现。胸片可呈两肺外野多发性片状、结节状阴影,大小不一。也可并发肺脓肿、脓胸、脓气胸等。4.3开展局部和社区下血血血药治疗,并注意局部和于身主要是选择合理的抗生素进行抗菌治疗,同时予以全身支持和对症治疗。对有咯血者,应积极采取局部和全身止血措施。大咯血者应考虑紧急手术。5肿瘤性栓塞肿瘤5.1血栓性栓塞肿瘤栓塞多由于血供丰富的恶性肿瘤的脱落碎片或癌细胞团经静脉或淋巴管进入肺循环所致,事实上是癌肿的血行转移。常见的肿瘤有肾上腺瘤、甲状腺瘤、胰腺肿瘤、肝细胞癌以及心房粘液瘤等。而肺癌、乳腺癌的碎片多沿淋巴管播散、发生阻塞。和血栓性栓塞比较起来,瘤栓多累及中小肺动脉,巨块型栓塞少见。肿瘤栓子在肺循环中存在时间较长,肉眼一般看不到,且主要为多发性,又称为粟粒性肺栓塞。5.2急性肺栓塞肿瘤栓塞占肺栓塞比例的20%左右。早期或栓塞面积较小时多无症状,尤其没有特征性的表现。广泛的瘤栓或栓塞较大肺动脉分支时,可迅速出现肺动脉高压、急性肺心病或右心衰竭等急性肺栓塞的表现。X线肺野可正常或出现多发性结节样浸润影,肺门影常增大。有恶性肿瘤的病人出现肺栓塞表现,高度提示肿瘤栓塞;当肺动脉高压和右心衰竭病人没有任何可见的深静脉血栓形成的证据时,应想到粟粒性肿瘤肺栓塞的可能。5.3治疗应积极治疗原发癌肿,多以化疗为主并辅以支持和对症治疗。酌情对原发癌灶行手术或放疗。6其他罕见的肺疾病6.1路造影碘油文化病理多见于各种类型的造影检查。含碘的造影剂进入淋巴管、子宫输卵管、尿路造影时,碘油经由静脉血管进入肺循环引起。X线表现为双肺弥漫性细小结节和细网状结构,肺功能表现为弥散功能下降。药栓无需特殊处理,随着药物的代谢和机体