医院医技管理制度

医院医技管理制度目录影像科资料管理制度 1影像科医疗设备管理制度 1影像科安全保卫制度 2影像科防护保健制度 3影像科查对制度 3影像科急诊制度 4透视检查制度 4造影检查制度 4放射科读片及报告书写制度 4放射科评片制度 5超声室医疗质量管理制度 5影像报告审核制度 5急诊检验制度 6检验科值班制度 6检验科查对制度 7检验科安全管理制度 8检验科差错事故登记、处理制度 8不合格标本拒检制度 9试剂和仪器设备管理制度 9检验报告单签发制度 10标本交接班制度 11标本保存制度 11标本核对制度 12医技科室“危急值”报告制度 12输血管理制度 14临床用血审核制度 14用血报批手续、核对制度 15输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度 16麻醉药品管理制度 17精神药品管理制度 17毒性药品管理制度 18放射性药品管理制度 18药剂科差错事故登记制度 19药品不良反应监测制度 19药物召回制度 20退药制度 20药品养护管理制度 20药品效期管理制度 21药品淘汰管理制度 23药品进出库验收管理制度 23药品不良反应报告制度 24影像科资料管理制度登记制度任何诊疗申请单必须办妥手续，如批价、缴费、登记后，方可进行检查。初诊患者应依次序编排新号；复诊患者要查找老号，同时取出老片资料，供诊疗参考。各项特殊造影检查应发给预约单，向患者交代诊疗前的准备及注意事项。住院患者优先预约。照片入档前，要核对检查部位、照片张数与登记数是否相符，发现缺份及时查找。同时应做好患者姓名及病名索引。及时送发诊疗报告，并有签收手续。经集体读片会诊后，如需作进一步检查时，登记员应及时负责通知患者来科复查。按月做好各项工作量的统计工作。非本室人员不得进入登记室或片库自行取片。借片制度本院医师借片：应向资料管理员办理借片手续，用毕应按时归还。还片时要查对份数。定时清查借片手续单据，院内各科医师借片逾期不还者，应及时催还，情节严重者可暂停借片权。外院借片：外院借片，除经医务科批准外，还应有一定手续，以保证归还。照片在冲洗手续未完成和未书写报告时前，一律不外借，急诊和手术需要者除外。科内因教学需要借片时，应办妥手续后方可借片。管理员抽片后，应于片袋上加盖印记，注明抽片张数、借片日期及借片签名。教学片应有专人负责保管，凡借教学片须经科主任准许后方可借出。影像科医疗设备管理制度一、医疗设备管理在计划购买设备前，科主任及仪器设备的主管人员应充分考虑科室医疗的发展，做好调研、论证工作。全科各室医疗设备、仪器、手术器械等均由科主任委派专人负责统一请领，报损、销帐事务及保管总帐册和分户帐册。科内仪器设备应统一建立分户帐卡，做到帐帐(院设备科、财务科与放射科帐)、帐物、帐卡相符。大型设备应指定专人管理，从仪器到货、安装、调试以及验收等过程，均应安排专人到场，熟悉仪器的安装过程及操作规程。建立《机器设备使用情况》记录本，要有详细的使用、故障、修理、更换元器件品种及数量、线路改动等情况记录。操作使用人员要经过专业技术培训和考核，合格者方可上岗操作。大型设备的帐卡和档案资料应由专人负责保管。保管人员变动时，要认真办理清点移交，做到帐卡与物核对无误，帐卡不得涂改或遗失。大型设备应储备一定量的易损零配件和消耗品，材料物资要求妥善保管，建立换用和消耗情况记录。对大型医疗设备的管理，应充分考虑其经济效益、社会效益及还本能力等问题，应由专人在负责仪器设备使用管理的同时，做好仪器设备的成本效益分析，充分发挥仪器的有效使用期的效益，尽可能做到用最小的投入发挥最大的社会效益和经济效益。对使用已到寿命、性能指标明显下降且无法修复的一起，应遵守医疗设备的报废制度，使用科室应及时填写“仪器设备报废调剂审批表”，办理申请报废手续。二、大型医疗设备档案仪器资料：如产品样本，安装、使用、维修说明书，线路图及其他有关资料。使用管理资料：如操作规程、日常维护保养条例、使用和维修记录、定期检查记录。三、医疗设备检查维修制度重、大型设备除日常维护保养外，还应每月检修一次，每隔一年全面大修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试，对不符合质量指标的问题，要找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证医疗工作正常运行。每次检修及定期大修应详细记录。增加或改修线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。全科各类医疗设备的使用率应达85％以上。影像科安全保卫制度科室安全应有专人负责，科室领导应定期检查安全预防措施落实情况。科室在一楼底层时，对外门窗应按装铁栅门栏。非办公和节假日期间，机房及工作室应锁闭(除急诊所用机房及暗室外)。值班人员应负全科防卫责任。机房内禁放易燃、易爆物品，不得安装火炉，以防火灾和腐蚀设备。全科工作人员应熟悉科内水、电、气总阀的位置，一旦发生严重漏电、触电、漏气、漏水等任何一种紧急情况，应立即关闭总阀，断绝灾源，减少灾情。情况严重应上报院总值班，以便紧急处理。科室内应备足防火、灭火设备器材及应急照明设备。影像科防护保健制度各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。应当按照机器使用说明书中的安装要求装修机房，机房要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。各类X线机透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复的旧机器必须要求达到防护标准才能使用。在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。应尽量减少受检者的X线照射，尽量缩小照射野，缩短透视时间，避免重复检查。对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。对孕妇，特别是受孕8～10周的，非特殊需要不得进行下腹部X线检查。除重危患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。放射科候诊处应达到防护要求。患者不得在机房内候诊。在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。对刚开始从事X线工作的人员，上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加放射专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康体检。医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品，并佩戴个人辐射线剂量计。女性放射工作人员在妊娠期和哺乳期，应避免直接接触放射线工作。影像科查对制度接收放射科诊疗申请单时，要查对填写是否符合规范；查对初步诊断、部位与检查目的是否相符；查对交费手续是否完备。技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。影像科急诊制度各科医师应根据患者病情需要在影象诊疗申请单上签注“急”字和申请时间(时、分)；申请目的及检查部位均应填写明确，并注明患者住址或电话号码。检查时，必须强调安全、快速、细心、谨慎，及时签发诊疗报告，并注明签发时间(时、分)。重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查。遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。急诊报告及时发出，于次日对科内留档资料应经主治医师以上人员进行复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师，以利及时治疗。透视检查制度透视检查前，值班医师应做好各种准备工作，并调节好X线机所使用的透视电流、电压。透视前应严格执行查对制度，检查完毕，应认真书写诊断报告。透视中，检查要细心，诊断要慎重，发现疑难问题或微小病变观察不清时，应确定部位，再进一步摄片检查。急诊、重危病例随到随诊。对年迈、体弱、病重患者进行透视时，应有陪人协助扶持。对已知法定传染病的患者透视后，应及时采取消毒隔离措施，防止交叉感染。造影检查制度检查医师必须正确掌握造影检查的适应证与禁忌证。使用离子型碘剂造影前，必须进行碘过敏试验，并注意有无过敏反应。造影前，必须做好准备工作，并按照各项造影操作常规进行检查。造影时，应备有急救药品和抢救需用器械，并熟悉急救方法。一旦发生严重过敏反应，应迅速对患者进行抢救处理，并请有关科室协助抢救。造影后，应妥善交待注意事项。放射科读片及报告书写制度每日集体读片，应由当班医生选出疑难病例和典型病历进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料，进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声科和各有关科室进行会诊解决。诊疗报告的书写必须逐项填写，字迹清晰，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告上医师应签全名，并由主治医师职称以上的医师负责审签。诊疗报告应在规定时间内发出，如遇有特殊情况，应由资深医师向患者说明原因，并及时向科室主任报告。放射科评片制度评片目的是运用质量监测的手段对差片和废片形成原因进行分析，加强诊断质量控制(QC)，不断改进技术工作，提高优片率，减少重摄片，降低患者X射线辐射剂量。定期在主任技师或主管技师主持下，由各级技术人员参加，对照片质量中有关放射质量控制(QC)的问题进行分析讨论，对废片和重摄片应登记在案，并对差片提出改进意见。评片标准详见质量管理(QA)。每月统计公布评片质量结果，对优片者给予表扬和奖励，对差片率高者应令其采取措施加以改进。超声室医疗质量管理制度超声诊断医师要掌握本专业基础理论。遵守超声检查规范，申请单、操作程序和报告单均应符合规范化要求。仪器设备必须定期进行保养、调试。认真做好随访工作，填好影像诊疗病历随访卡，及时了解手术结果、病理报告与超声诊断符合率情况，定位及定性诊断（指物理性质）符合率要求达到90%以上。定期进行总结，组织专业业务学习。及时组织误诊病例讨论，吸取经验教训，不断提高诊断水平。影像报告审核制度书写诊断报告时，要求诊断意见确切，书写规范，填写项目完整。报告医师应签全名。诊断报告应在规定时间内发出，急诊患者应留下地址或电话号码，以备查找。诊断报告书写后，应由主治医师以上人员进行复审，遇疑难病例应进行会诊或全科读片后方可发出。科主任不定期地抽查近期照片资料，进行诊断和技术质量的回顾性检查。急诊检验制度检验科工作人员应十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。急诊检验24小时运行，检验人员必须坚守岗位，不得擅离职守。交接班时应填写交接班记录，对仪器、设备运行情况和工作情况书写清楚明了。各科临床医师，根据病情实际需要，填写急诊检验单，写明急诊检验，注明标本采集时间，用电话通知检验科值班人员，血、尿、脑脊液等标本，由护理人员送到检验科。急诊检验室收到标本后要首先检查标本是否符合检验要求，然后立即进行检验，并尽快得出检验结果。急诊检验完成后应及时发出检验报告，并电话通知送检临床科室或送检医师，登记检验结果，注明发出报告时间和接受报告人员，以备查询。认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医师、患者的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。急诊检验范围1）急诊患者和急诊观察患者；2）门诊中的急、危、重、疑难患者；3）住院患者病情突然变化者。急症检验项目1）临检项目：血液常规检验，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定，DIC诊断项目，血型鉴定，交叉配血，疟原虫等；尿液常规检验，尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验，淀粉酶测定等；脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等；大便检验：常规检验、潜血检验等。2）临床生化检验：钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、淀粉酶、血气分析、胆碱脂酶测定、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、脑脊液蛋白、糖、氯化物定量、肌钙蛋白工、乳酸脱氢酶、急诊肝功能、心功能、肾功能等；3）胃液的毒物分析：如巴比妥类、有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目；4）急诊血型鉴定及交叉配血试验；5）其他项目可根据临床的具体情况与特点，由检验科主任组织临床科室与检验科商定后列入急诊范围。检验科值班制度值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以处理急诊检验或未完成的检验项目。值班人员必须能独立承担相关项目检查和出具报告，实习人员不得安排单独值班。值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短时间离开，应在值班室门上挂上有明显标志的去向牌。值班人员负责检查各种运行的仪器是否正常运转，如有异常应立即处理；如处理有闲难，应向有关部门报告。值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告，认真做好交接班，交班者应给下一班做好必需的准备工作。如尚有待处理的问题，要向接班人员交代清楚。填写值班日志。对本班内发生的重大事件，应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即上报以取得指导和支持，不得回避和推诿。值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。检验科查对制度收到检验申请单时，工作人员应当查看检验单填写是否规范，临床诊断、检验标准、检验项目和送检科室、医师签名、日期等是否填写清楚。采取标本时，工作人员查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验目的，并记录采集时间。收集标本时，各实验室工作人员查对科别、床号、姓名、性别、年龄、联号、标本数量、质量。检验标本时，检验人员应查对检验项目、试剂、化验单与标本量是否相符。检验完毕时，工作人员查对姓名、目的、结果。检验人员查对检验结果与临床诊断是否一致，如果发现严重不符或结果异常，应当立即复查并寻找原因，上报专业主管。必要时，应与临床医师联系，共同讨论、寻找原因。发报告时，工作人员应查对科别、病区、姓名等和检验结果等是否有遗漏项目。血型及输血检验时，应认真查对患者姓名、年龄、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血人员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。为必要时复查，需保留标本的项目(血型、血交叉、痰片、淋病涂片等)应按照规定予以保存。检验科安全管理制度严格执行有关安全管理制度，做好“防火”、“防盗”、“防毒”的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措施落实。加强安全管理教育，提高安全管理意识。菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人管理，定期维修，存放柜箱要加锁。单独建立帐册，记录进货及领用数量、领用实验室、领用人及日期。科室要有严格的定期检查制度。使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理，定点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护工作。对工作中有可能发生的意外事故，例如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒、传染性标本的污染等，实验室应当有应急处理方案，所有工作人员均应熟练掌握。实验室备有常用消防设施及专用灭火器材，对全科人员进行安全及使用灭火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。值班人员应加强巡查和检查，发现隐患及时报告并立即采取安全措施。检验科差错事故登记、处理制度加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。严格按照规定进行标本采集、编号、患者资料输人，严格遵守核准制度。操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实行复检制度。发出报告前做好审核工作。发生差错事故时，当事人应向科室领导作书面报告。及时寻找差错原因，做好事故登记，科主任应作出处置意见。对发生的差错事故应定期进行科室讨论，重大事故应立即讨论，总结经验教训，提出整改意见及防范措施。一般差错应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室工作人员吸取教训，引以为戒，在三天内报告医务科。严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，当事人应填写书面材料，汇报事实经过及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。发生差错事故后，应保留残存的标本和试剂，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。所有的差错、事故均应认真登记、讨论，做到不借故包庇、隐瞒、弄虚作假。差错事故的定性、处罚措施应及时通报当事人和全科工作人员并做好记录，同时给投诉人以答复。不合格标本拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制定不合格标本的拒检制度。规定如下标本为不合格标本，由送检单位负责重送。未正确使用抗凝剂的标本；严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本；血量不足于检验需要量的标本；需要空腹抽血而未空腹的标本；需要特殊处理而没有做到的血标本；需防腐处理而未加防腐剂的尿标本；7、24小时标本无注明尿量的标本；未做到无菌处理的各种培养标本；经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、检验号联等不相符者；采集的标本将严重影响检验结果者；厌氧培养标本未满足厌氧要求。试剂和仪器设备管理制度实验室所用的试剂和仪器设备，是开展检验工作必不可少的物质条件。使用质量优良的试剂或试剂盒，应用高精度的仪器设备，对于取得准确可靠的实验结果和数据是十分重要。一、试剂管理制度各专业实验室专业主管根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂，并应做到及时盘存清点。申购所需试剂应经科主任及医院有关部门审批。确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的申购、领发、保管、清点、盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。所有试剂要有标签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离电源、火源，存放于安全的位置；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。自配试剂应由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度(效价、滴度)、存储条件、配制日期和失效日期、配制人等。商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科室主任组织专门小组负责评价及申购。非仪器设备配套产品应当有比对实验报告，每一批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。比对实验和评价报告应保存，以备科室主任或专家查询。二、仪器设备管理制度仪器安装必须有使用人员、设备维修人员到场，保证仪器安装环境及电流、电压符合要求。检验仪器实行专人负责，建立档案，统一管理，内容包括仪器设备编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料。制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。维护、使用、保养必须有记录。检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。仪器操作前所有工作人员必须经过专业培训，仔细阅读仪器操作说明书，考核合格后经科室主任批准后方可上岗。建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标标示（使用、维修、停用）；专业主管定期检查。每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。外来参观人员须经医务科及科主任同意后才可接待。建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。检验报告单签发制度住院部标本每天早晨由检验科工作人员到病房收取，所收标本检验科统一分检后进行检测。工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应退回或与临床科室联系。各个实验室对分检的标本进行编号，并认真核对患者的姓名、性别、年龄、检验单联号，并通过患者的门诊号、住院号核对患者的检验项目及收费情况，发现不符者及时与临床或门诊联系解决。各个实验室的检验标本由专人进行操作，操作过程严格按照卫生部制定的检验操作规程及医院检验规章制度等执行。检验报告由检验者审核后签名。检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。检验报告单包含：实验室名称、唯一性编号、日期、检测项目、方法及结果、参考值；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示。报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要能辨认。检验后的标本由另一名检验人员或上一级人员进行核查，并对结果进行审核，确认准确无误后签名，由检验人员分检后发送。各实验室报告单完成后，需填写准确、清楚并签名盖章后，分类发出，实习人员在带教老师指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。各实验室的报告单每日应由专业主管进行审核，发现问题，及时纠正。审核过的报告单，应由专人放人消毒柜，每日下午进行集中消毒处理后，负责送往各临床科室。科主任应定期(每周1～2次)抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单及时处理。所有报告的原始数据及申请单应保留2年。标本交接班制度医技科室交接班时，必须对所有标本进行交接班。进行标本交接班时，应将已检测标本和未检测标本分别进行交接。对已监测标本要做好发送交接，对未检测标本要交接清楚检测项目、检测时限等交接内容。标本交接时，做好标本结果审核工作。当班人员应处理完在其值班期间接受的标本后方可离开，如遇特殊情况确实无法完成则应详细在交接班记录本上记录，并向接班人员当面交接清楚后方可交班。如遇仪器故障，则应详细交接仪器故障、维修情况及需进一步采取的措施。标本保存制度急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存7天，以备查对。当天不能完成的标本，必须分离血清，按要求保存在2℃当天检测完成的标本，所有的血常规保存在2℃-8℃环境中3天；所有的血液标本（包括生化、免疫、杂项）保存在2所有不符合要求或凝固、抽错的标本都应保存7天。所有保存标本都应该有编号，按日期存放。标本核对制度凡送医技科室检查的标本，需由临床医师填写申请单，医技科室工作人员在接收检验申请单时，要查看填写是否规范，临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师、送检日期等填写是否清楚，查看是否已交费或记账。采集标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间等是否与申请单一致。将标本联号小条撕下贴在标本容器上，并加注患者姓名、床号(无标本联号小条，应以另纸替代)，以便核对。收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量和质量。检测时，工作人员应查对检验项目与申请单是否一致。医师送检项目，医技人员不得擅自修改，发现错误或需更改时，应由原申请者更正或征得同意后更正。检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否相符，如发现严重不符或结果特别异常，要立即复查和寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床经治医师联系，不能简单发出报告。发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。医技科室还应与有关科室根据具体情况商定执行下列各项：各种标本的采集方法；各种标本的收发时间与递送方式；各种检验报告填发时限；一般常规(含一般药敏纸片)内容与急症、立等检验范围；供应标本容器与抗凝管种类；特殊项目事前联系后受检。一次采集标本需做各种项目检捡时，应按不同项目分别填写申请单，并在各标本容器粘贴各单标本联号小条。如果仅是一个标本容器，就应该将各单标本联号小条一并贴上。采集与递送标本时应防止交叉污染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻、渗漏。医技科室“危急值”报告制度为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会《2007年度患者安全目标》的要求，并结合各医院实际，特制订医技科室“危急值”报告制度：一、各相关科室工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围，了解其临床意义1.检验科危急值项目和范围：项目数值（小于）数值（大于）参考值血钙≤1.0mmol/L≥3.5mmol/L2.25～2.75mmol/L血钾≤2.5mmol/L≥6.0mmol/L3.5～5.3mmol/L血糖≤2.8mmol/L≥13mmol/L3.89～6.11mmol/L血红蛋白≤50g/L≥180g/L110～160g/L白细胞计数≤2×109/L≥20×109/L4.0～10.0×109/L血小板计数≤30×109/L≥500×109/L100～300×109/L凝血酶原时间≤8s≥18s10.7～14.3s血清总胆红素＞30μmol/L5.1～19.0μmol/LALT、AST＞500U/L＜50U/L备注：遇稀有血型（如RH阴性等）也需参照危急值上报。2．放射科危急值报告范围：1）气胸和血胸；2）腹部：肠梗阻、消化道穿孔、各种积气和积液；3）严重外伤，异常骨折，多发骨折及伴重要脏器损伤；4）发现可疑恶性肿瘤。3．心电图检查危急值报告范围：1）各种严重的心律失常；2）新发现的心肌梗塞图形；3）出现Q－T间期延长和异常U波。二、出现“危急值”处理1．排除外源性因素。如：操作是否规范、采样（操作）时病人的用药及饮食情况、标本是否正确、标本是否处理及时，仪器运转是否正常、试剂因素、本批号试剂监控值的参考范围等，必要时进行复检（查）。2．确认无误后将危急结果立即电话通知送检医师并记录通知时间和电话接受人，必要时与临床医师共同探讨，结合临床分析及时发出危急结果书面报告。3．保留原样本备查，做好相应的登记与记录。三、各医技科室应建立“危急值”处理登记本。内容包括：患者姓名、科别、住院号、临床诊断、申请医生、检查（检验）项目、检查（检验）结果、检查（收到标本）时间、报告时间、报告者、通知方式、通知时间、接收医护人员、书面报告接收者。四、报告者应积极主动地为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。五、做好质量控制，保证检验结果准确性。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，如标本采集、储存、运送、交接、处理规定等，并认真落实。六、保存好所有有关“危急值”资料（包括室内质控记录），以便检查和总结。七、本规定自颁布之日起施行。输血管理制度申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的限制民事行为能力者和无民事行为能力者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。申请输血前，经治医师须做好受血者的常规血液检查（血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、谷丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒等），急诊抢救用血须留受血者的血样后补检。临床用血须经血库血管员审核后方可用血，急诊抢救病人可先用血后补办手续，根据医疗需要进行血液成分输血。临床输血一次用血量、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，须经血库医师会诊，由科主任签字后报医务科批准。急诊用血事后补办此手续。无偿献血者需要临床用血时，由血管员核查用血者《居民身份证》和《无偿献血证》，无偿献血者的配偶、父母、子女需要临床用血时，除核查无偿献血的证件外，还要核查其与无偿献血者关系的有效证明，按相关规定进行详细记录、签名、签章。亲友互助献血的，需到血库填写登记表，体检合格后进行无偿献血，由血库进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。术前自身贮血由经治医师申请，血库负责审核、采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等，由手术医师和麻醉医师共同负责实施。新生儿溶血病如需换血疗法的，由经治医生申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血库提供适合的血液，换血由经治医师和血库人员共同实施。临床医务人员给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。手术或病房输用血一般遵循“输一袋、取一袋”的原则，不得一次取几袋放在温室中备用。一袋全血或血浆不可分开多次输用或同时给几个病人输用。临床用血审核制度临床科室用血，必须根据输血原则，推广成份输血，严防滥用血源，临床科室用血由医院血库协助购血。医院应安排专职或兼职血管员，具体负责临床用血的审核工作。血管员在办理用血审核手续时，应认真核查用血者提供的各种证件（证明），并按规定填写《江苏省公民临床用血审核表》。血库必须严格执行用血登记制度，必须使用当地卫生行政部门指定的采供血机构供应的血液，不得使用无血站名称和许可证号标记的血液。预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师向患者及家属交待输血有关知识及注意事项，临床医生应逐项认真填写输血单，值班护土按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天(或当天)送血库(急诊例外)。血库人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存４℃血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。护士在为患者输血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各个项目，无误后方可将血液绐患者输注。护士应密切观察患者的输血情况，如果输血后患者出现严重的反应，要保留供血袋及输血器械备查，并由主管医师及时向血库说明情况，上报血站一并查明原因。临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。每次输血前都必须执行输血申请及登记制度；输血申请单由血库存档保管，输血会诊单随病历保存。用血报批手续、核对制度输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由血库留存备案。决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科或总值班备案。配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊豪、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

5）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。严格执行血液质量标准，尽量较少输血反应，一旦发生输血后相关疾病则应立即报告医务科，并做好相关登记工作，由医院组织专家进行鉴定并处理。一旦发生输血反应或由输血感染疾病，临床医生应对症处理，并同时送标本至血库进行输血反应类别鉴定。如须继续输血者，则根据鉴定情况提供合适血液，由临床科主任和血库主任共同制定输血方案。一旦发生输血反应，输血护士应及时报告医师及血库并记录反应情况，同时记入病史。麻醉药品管理制度严格依照《药品管理法》及《麻醉药品管理办法》，对麻醉药品实行特殊管理。购用麻醉药品必须经卫生行政部门批准，麻醉药品的管理由药剂科负责，采购和保管应由专人负责。麻醉药品应做到专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记，并做好记录。麻醉药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录。麻醉药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。麻醉药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调配。医师不得乱开处方使用麻醉药品。麻醉药品应使用专用处方，处方保存三年备查。确因病情需要连续使用麻醉药品的危重患者，可凭区(县)以上医疗单位疾病证明，户口本和身份证到市卫生局办理《麻醉药品专用卡》，到指定医疗单位按规定开方配药。未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含麻醉药品制剂。建立完善的麻醉药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的麻醉药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。精神药品管理制度严格依照《药品管理法》及相应管理办法，对精神药品实行特殊管理。购用精神药品必须经卫生行政部门批准。精神药品的管理由药剂科负责，采购和保管应由专人负责。一类精神药品应做到专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记，并做好记录。精神药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录。一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。精神药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科科有权拒绝调配。医师不得乱开处方使用精神药品。精神药品处方保存两年备查，并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容器回收记录。未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含一类精神药品的制剂。建立完善的精神药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的特殊药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。毒性药品管理制度严格依照《药品管理法》及相应管理办法，对毒性药品实行特殊管理。毒性药品的管理由药剂科负责，采购和保管应由专人负责。毒性药品应做到专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记，并做好记录。毒性药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录。毒性药品要划定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管，严防丢失。毒性药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药品供应科有权拒绝调配。医师不得乱开处方使用毒性药品。毒性药品处方保存两年备查，并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容器回收记录。建立完善的毒性药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的毒性药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品管理制度严格依照《药品管理法》及相应管理办法，对放射性药品实行特殊管理。购用放射性药品必须经卫生行政部门批准，采购和保管应由专人负责。放射性药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。放射性药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药品供应科有权拒绝调配。医师不得乱开处方使用放射性药品。未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含放射性药品的制剂。建立完善的放射性药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的放射性药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品使用后的废物，必须按国家有关规定妥善管理。药剂科差错事故登记制度建立差错事故登记本，由科室负责人登记。中西药房配方、称量有差错均应登记，包括调配差错和服务态度。差错登记后，须有改进或解决措施，造成后果的，须追究责任，并报院部处理。规章制度须严格执行，违者严肃处理。差错事故登记后，组织学习，必须吸取教训、以改进工作。药品不良反应监测制度成立医院不良反应监测小组，以分管院长为组长，成员由医务科、药剂科、护理部、门诊部及临床科室主要负责人组成。各病区主任、护士长为监测员，全院形成—个监测网络。药品不良反应监测工作由医务科牵头组织实施，收集、整理本医院发现的药品不良反应病例，并及时以书面形式向主管院长报告。向临床及时反馈不良反应信息情报，使其得到早期警告，避免同样药害的发生，使已经发生的药品不良反应及时得到控制，阻止其蔓延，以确保用药安全有效。工作程序及要求：对上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应，对上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。药品不良反应监测小组，应严格监测并随时收集本单位使用的药品不良反应情况，一经发现可疑不良反应，需进行详细记录调查，按规定填写药品不良反应报告表，每季度向国家药品不良反应监测中心集中报告，并同时上报省药品监督管理局安全监管处。药品不良反应监测小组在本院发现的严重、罕见或新的不良反应病例和在外单位使用药物发生不良反应后来院就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并在15个工作日内向上级机构报告，死亡病例须及时报告。防疫药品、普查普治用药品，预防用生物制品出现的不良反应群体或个体病例，须随时向省卫生厅、药监局、药品不良反应监测专业机构报告，并于一定工作日内向卫生部、国家药监局、国家药品不良反应监测专业机构报告。药物召回制度在食品药品监督管理局发出召回药品的指示，药品供应商提出召回药品的要求，近效期、原装破损、有质量问题的药品，药品分发错误等情况下施行药品召回。食品药品监督管理局及供应商召回药品时，由药库接通知后通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库，药库将退回药品按规定就地封存或就地销毁或退回供应商。近效期、破损或有质量问题的药品由各部门主动退回药库或由药库通知各部门退回，由药库退回供应商。分发错误的药品应紧急召回。退药制度对普通用药所退药品必须经药房药师确认并同时符合以下两点：①本院配出；②外观、包装无破损，效期、储存条件符合规定要求。对麻醉药品、一类精神药品，一经发给病人概不退药，但由病区护士保管的、不影响再次使用的可以退。任何原因的门诊退药，药剂人员确认药品为可退药品后，电话与医务科联系，征询意见。医务科同意并由签字后，药剂人员检查所退药品合格后收回，同时电脑打印“门诊退药单”两份。药剂人员在电脑中确认所退药品的数量，同时在两份“门诊退药单”上签名，保存一份“门诊退药单”。病人在两份“门诊退药单”空白处签名，同时凭一份“门诊退药单”和发票去收费处退费，特殊情况到财务部退费。住院病人退药由责任护士填写“退药单”，注明科别、病人姓名、住院号、日期、品名、规格、单位、数量、退药原因，并由责任护士签名。药房药师确认药品属于可退药品，收入药品，进行电脑确认，在“收药”、“退药”处签名。出院病人退药同住院病人退药，对因病人立等出院而没有及时退回给病人的药品，由病房责任护士电话或通过其它方式通知病人，一天后仍未取回的药品，由药房统一保管并登记，等待病人领取。药品养护管理制度建立健全药品养护组织，养护人员应经过培训并取得岗位合格证书后方可上岗。坚持以预防为主、消除隐患的原则，开展在库药品养护工作，防止药品变质失效，确保储存药品质量的安全、有效。药剂管理人员负责对养护工作的技术指导和监督，包括审核药品养护工作计划、处理药品养护过程中的质量问题、监督考核药品养护的工作情况等。养护人员应配合药库管理人员做好库房温湿度监测和调控工作，根据库房温湿度状况，采取相应的通风、降温、增温、除湿、加温等调控措施。每日上午9～10时、下午2～3时各一次，养护人员定时对库房的温、湿度进行记录。温度：常温库（0～30℃）、阴凉库（20℃以下）、冷库（2～对陈列和储藏的药品根据流转情况定期进行养护和检查，并做好记录。一般药品每季度检查一次；重点品种包括近效期在一年以内的药品、贵重药品、二类精神药品，易霉变易潮解药品、已发现质量问题药品的相邻批号药品和储存时间较长的药品，此类药品视情况缩短检查周期，每月或每周检查一次；对质量有疑问及储存日久的药品及时抽样送检。对近效期的药品，按月填报效期表。根据库存药品流转情况，按季度进行药品质量的养护检查，并做好养护记录，养护记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。中药材和中药饮片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法养护，并做好记录。建立仓储设施设备的管理台帐及档案，对各类养护设施设备定期检查、维护、保养，并做好记录，记录保存二年。药品养护人员定期汇总、分析和上报养护检查情况以及近效期或长时间储存的药品等质量信息。对养护中发现有质量问题的药品，应暂停出库，及时通知质量管理部门进行复查处理。药品养护人员具体负责养护仪器、设备（如除湿机、排风扇、空调）、冷藏设备、温湿度检测和监控仪器、仓库使用计量仪器及器具等的管理工作，检查养护设备的运行情况。药品养护人员负责建立药品养护档案，定时记录温湿度、维修、保养、仓储养护设施，按月填报效期报表。药品效期管理制度药品的有效期是指药品在规定的储藏条件下能保持其质量的期限。按国家药监局规定，药品必须标有有效期限。为保证药品的安全有效，药品必须严格遵守其特定的储藏条件，而且必须在规定的期限内使用。药品有规定的使用年限，必须加强管理，以保证药品不致因保管不善而造成过期浪费。在编制药品进货计划时，应依据当年、当季临床的需要情况慎重地制定，尽量避免计划的偏大或偏小，以防积压或缺货。在采购原则上宜分次购入，必要时应在合同上注明有效期等特殊要求，对用量较少或效期特短者，储存量不得超过三个月的用量。对各临床科室使用的近有效期药品或新品种，采取谁申请，谁负责使用的制度。加强药品的入库验收，验收应特别注意其外观是否正常，内外包装是否有有效期标记，且是否符合合同要求。成批的应按件清点，零星的应按盒或支清点。如有怀疑必须查清方可入库。验收后应逐批将有效期注明在验收入库单上。近效期药品应及时在效期药品表中记录。验收时检查有效期，库房内要设“效期药品表”。每次购进新货时，应按效期先后作适当调整，发药时应遵循“先进先出，近期先出”的原则。“效期药品表”中的记录应根据发货情况及时调整，与在库药品相一致。调剂、库房人员要严格按照规定的贮存条件保管，定期检查，按效期先后及时调整货位、发放及使用药品，应掌握“近效期先出、近效期先用、陈货未尽、新货不用”的原则，以加速其在医院各环节的运转。当药品改变原外包装而置于其它容器内时，应将其有效期醒目标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。调剂室使用装置瓶或药斗中储存药品时应标示有效期，以防多次补充药品时混淆，出现过期失效。杜绝换药现象，以防过期失效药品倒流回药房。调剂人员发出整瓶(盒)的近效期药，应保证患者在医嘱使用时间内不过期失效。加强信息反馈制度，对有效期不足六个月的品种或滞销期限迫近一年的药品，药库、药房应提前书面报药剂科，药剂科应定期将药品滞销情况报分管院长，并向各科室发出近期失效或滞销药品通知，及时按医院有关规定处理。必要时，经分管院长批准，药房、药库可对同类药品调控使用，或由药剂科及时与集团采购供应部部及各兄弟医院联系，相互调济加以解决，