静脉血栓栓塞症(vte)防治管理方案

静脉血栓栓塞症(vte)防治管理方案

静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案VTE预防与处置方案第一章院内VTE预防建议一、院内VTE预防建议的基本原则院内VTE预防的基本原则是对患者进行风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。评估因素包括患者的年龄、病史、手术史、肥胖程度、静脉曲张等。评估结果根据患者的风险等级，制定个性化的预防方案。二、院内VTE预防措施介绍一）基本预防措施基本预防措施包括床位转换、早期行动、保持水分平衡、使用弹力袜等。这些措施可以减少血液淤积，促进血液循环，降低VTE的发生率。二）机械预防措施机械预防措施主要包括使用压力袜、间断充气压力装置等。这些措施可以促进血液循环，防止血栓形成。但是需要注意的是，机械预防措施并不能完全替代药物预防措施。三）药物预防措施药物预防措施包括使用抗凝药物和抗血小板药物。抗凝药物主要包括华法林、肝素等，可以抑制血液凝结，预防血栓形成。抗血小板药物主要包括阿司匹林等，可以抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。三、住院患者VTE预防流程一）手术患者VTE风险评估表（Caprini评分表）手术患者VTE风险评估表主要用于评估手术患者发生VTE的风险程度。评估结果根据患者的风险等级，制定个性化的预防方案。二）外科住院患者出血危险因素外科住院患者出血危险因素包括手术方式、手术部位、手术时间等。在制定预防方案时，需要考虑这些因素对患者的影响。三）非手术患者VTE风险评估表（Padua评分表）非手术患者VTE风险评估表主要用于评估非手术患者发生VTE的风险程度。评估结果根据患者的风险等级，制定个性化的预防方案。四）内科住院患者出血危险因素内科住院患者出血危险因素包括年龄、病史、药物使用等。在制定预防方案时，需要考虑这些因素对患者的影响。第二章院内DVT的诊治建议一、DVT的诊断流程DVT的诊断流程主要包括临床表现、影像学检查等。在进行诊断时，需要综合考虑患者的病史、临床表现和影像学检查结果。二、DVT的治疗方案DVT的治疗方案主要包括抗凝治疗和机械治疗。抗凝治疗是主要的治疗措施，可以抑制血液凝结，防止血栓扩散。机械治疗主要包括使用压力袜、间断充气压力装置等。第三章院内PTE诊治建议一、PTE诊断流程一）急性PTE的临床表现急性PTE的临床表现主要包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等。在进行诊断时，需要综合考虑患者的病史、临床表现和影像学检查结果。二）PTE临床可能性评分PTE临床可能性评分主要用于评估患者是否患有PTE。评估结果根据患者的评分等级，制定相应的治疗方案。三）非高危患者确诊PTE流程非高危患者确诊PTE流程主要包括D-二聚体检测、影像学检查等。在进行诊断时，需要综合考虑患者的病史、临床表现和检查结果。四）高危肺血栓栓塞症诊断流程高危肺血栓栓塞症诊断流程主要包括临床表现、影像学检查等。在进行诊断时，需要尽早采取治疗措施，以避免病情恶化。五）肺血栓栓塞症危险分层肺血栓栓塞症危险分层主要用于评估患者的病情严重程度。评估结果根据患者的危险等级，制定相应的治疗方案。二、PTE的治疗方案一）PTE患者抗凝治疗原则及时程PTE患者抗凝治疗原则主要包括药物选择、用药时间等。在进行治疗时，需要综合考虑患者的病情和治疗效果。二）PTE溶栓治疗PTE溶栓治疗主要用于治疗高危患者。在进行治疗时，需要综合考虑患者的病情和治疗效果。静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。它常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因。因此，开展院内VTE多学科的防治尤为重要。为了有效降低VTE的风险，我院制定了医院内VTE防治管理方案。一、完善体系建设一）成立××XXX静脉血栓栓塞症防治领导小组，由医务科、护理部、感控科、信息科、各临床及医技科室主任及护士长等组成。领导小组下设办公室，由医务科科长兼任办公室主任，副科长兼任副主任，负责日常工作。各临床科室成立静脉血栓栓塞症防治小组，小组长由科主任担任，并结合本科特点制定具体预防措施及管理制度，相关人员名单及制度上交医务科。二）成立××XXX静脉血栓栓塞症多学科协作诊疗模式（MDT）专家组，由多个学科的专家组成，负责制定院内VTE防治工作制度、职责、流程、预案等。二、明确职责分工一）领导小组负责审定本院院内VTE防治管理的规章制度并监督实施。对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查。研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。组织开展院内VTE方面的科研工作。二）院内VTE各MDT专家成员负责参与制定院内VTE防治工作制度、职责、流程、预案等。负责本科及全院VTE防治工作中的会诊、抢救等工作。三、职责分工医务处：1.制定院内VTE防治管理规章制度，并监督实施。2.对院内VTE防治管理进行统计、分析和反馈，并针对问题提出整改措施并指导实施。3.对全院VTE防治管理进行考核，并对相关考核指标按月、年进行汇总并存档。4.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。5.统筹协调院内VTE各MDT专家会诊、抢救等工作。临床科室：1.在科主任领导下，负责本科室内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。2.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内VTE防治工作中的培训、考核及VTE的发生负有管理责任。3.经治医师为所管病人的直接责任人，负责病人病情评估、资料填写、措施落实、请相关专家会诊等工作，将评估表归档入病历资料，患者入院后24小时内完成，动态评估、动态处置。4.质控医生负责日常监督检查本科室填写VTE相关表格及处理情况，收集整理科内VTE相关数据，定期分析、总结，实现质量持续改进。5.管床护士针对VTE防治管理病人有提醒义务，负责相关医嘱处理及执行。6.协助全院各科VTE防治中MDT实施工作，专家成员积极参与。7.按照ICD-10诊断及编号规范填写病案首页。四、考核办法一）主要考核指标（各科及全院）：1.住院患者VTE评估率；2.住院患者VTE预防比例；3.住院患者症状性DVT及PTE例数及发生率；4.高危PTE发生例数及发生率。二）医务科安排人员定期到科室对预防深静脉血栓的内容进行专项检查，对发现的问题采取干预措施，并将检查结果纳入医疗质量考核，逐步改进和规范我院预防深静脉血栓的各项工作。三）对于手术患者VTE采用Caprini评分风险≥3分，非手术患者VTE采用Padua评分风险≥4分，必须实行VTE风险评估并按照标准处置。VTE预防与处置方案第一章院内VTE预防建议一、院内VTE预防建议的基本原则一）在采取预防措施之前，必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，并认真研读药物及器械相关说明书。二）如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊。三）即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTE。一旦发生，应采取相应治疗措施。四）预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生出血，应采取相应治疗措施。五）建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施，如本科室已有专业指南（如骨科），请遵循本专业指南执行。二、院内VTE预防措施介绍一）基本预防措施1.进行静脉血栓相关知识的患者教育。2.对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早进行主动与被动活动，早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。3.建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。4.避免脱水。二）机械预防措施1.机械性预防措施包括：梯度压力弹力袜（GraduatednStockings。GCS）间歇气囊压迫（IntermittentPneumaticn。IPC）装置以及足底静脉泵（Venousfootpumps。VFP）。2.使用机械方法预防VTE发生的原理为：促使静脉血流加速，减少下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症。3.目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或PTE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗凝治疗联合应用。4.禁止使用机械性预防措施的情况包括：（1）充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；（2）新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎；（3）下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或狭窄、其他缺血性血管病及下肢严重畸形。下腔静脉滤器（IVCF）作为预防措施不建议常规植入，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。IVCF适应症包括近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。普通肝素是一种常用的药物预防措施，常用剂量为每日2次5000U皮下注射。需要监测APTT以调整剂量，对于存在严重肾功能损害的患者可选择普通肝素。低分子量肝素（LMWH）一般情况下无需常规血液学监测。LMWH严重出血并发症少，较安全，但仍需注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生，有出血倾向时检测血小板数。不同种类的低分子肝素的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案不同。对于外科患者的VTE预防，推荐术后起始给药，持续时间一般为7-10天。对于骨科大手术，推荐持续4-5周。磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖，能选择性的抑制凝血因子Xa。本文讨论了XXX预防的药物措施。首先提到了磺达肝癸钠的使用限制，建议在连续硬膜外止痛时不使用。接着介绍了新型口服抗凝药物，包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等，适用于择期全髋膝关节置换术的成人患者预防DVT。其中利伐沙班的预防用药剂量为10mg口服，每日一次，疗程长短依据患者的风险或所接受的手术类型而定。VKAs也是有效的预防措施之一，但需要与肝素合用。阿司匹林等抗血小板药物不建议单独使用预防静脉血栓栓塞症。最后，需要考虑患者的出血风险、消化道溃疡、凝血功能障碍、肝素诱导的血小板减少症等因素，以确定是否适合应用抗凝药物。对于机械预防措施，需要评估出血风险，并在72小时内再次评估VTE和出血风险，并进行个体化调整。1.对于已经接受充分抗凝治疗的患者，如需进行外科手术，应根据患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行评估，权衡是否需要桥接抗凝治疗。术后应尽量避免与抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。2.对于可能导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术），出血是一个重要的风险。因此，建议使用机械预防。如果VTE风险很高（如因恶性肿瘤进行开颅手术），并且出血风险降低，可以考虑使用药物预防联合机械预防。3.对于活动期恶性肿瘤患者，如果没有其他VTE风险，不建议进行常规预防，包括单纯接受化疗和留置中心静脉导管。4.手术患者的VTE风险评估可以使用Caprini评分表进行。评分表包括评估病史、实验室检查和手术操作等多个方面，评估出患者的VTE风险等级，以便进行相应的预防措施。5.外科住院患者的出血风险因素包括基础疾病、活动性出血、严重肾功能或肝功能衰竭、血小板计数过低、未控制的高血压、腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术等。在手术前应对患者进行评估，减少出血的风险。同时使用抗凝药和抗血小板治疗、或使用溶栓药物来治疗凝血功能障碍的患者需要特别注意。此外，活动性消化道溃疡、已知但未治疗的出血疾病以及手术相关的因素都是需要考虑的风险因素。在腹部手术中，术前贫血或复杂手术（如联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）都会增加患者的风险。胰十二指肠切除术可能导致败血症、胰漏和手术部位出血。肝切除术中，原发性肝癌以及术前血红蛋白和血小板计数低都需要特别关注。心脏手术中，体外循环时间较长也会增加患者的风险。胸部手术中，全肺切除术或全肺扩大切除术也需要特别关注。开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤以及游离皮瓣重建手术也都存在一定的风险。对于非手术患者，可以使用Padua评分表进行VTE风险评估。该评估表包括多个危险因素，如动性恶性肿瘤、既往VTE史、制动、年龄等。评估结果可以帮助医生选择合适的预防措施，包括基本预防、机械性预防和药物性预防。在内科住院患者中，出血危险因素也需要特别关注。年龄≥85岁、肝功能不全、严重肾功能不全、入院前3个月内有出血事件、入住ICU或CCU、血小板计数＜50×109个/L、风湿性疾病、现患恶性肿瘤和男性都是需要考虑的因素。具有以上1项因素即为出血高危，具有以上3项及以上因素则更需要特别关注。对于DVT的诊断流程，需要根据患者的病情进行评估。对于低度可能性的患者，可以进行WellsDVT评分和D-二聚体检测来进行初步筛查。对于中、高度可能性的患者，需要进行超声检查来进行确诊。如果初步检查结果为阳性，则需要进一步进行影像学检查来确认诊断。对于初步超声检查结果阴性但仍不能排除下肢深静脉血栓形成（DVT）的患者，应进行动态超声检查或其他影像学检查。Wells评分可用于DVT的临床特征评估，包括病史、临床诊断、肿瘤、瘫痪或近期下肢石膏固定、长期卧床、沿深静脉行走的局部压痛、全下肢水肿、小腿肿胀大于3cm、既往DVT病史、凹陷性水肿和有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张）。评分总分为各项之和，临床可能性评价：≤为低度；1-2分为中度；≥3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。针对DVT或PTE患者的抗凝治疗基本原则如下：对于腿部DVT或PTE且无癌症的患者，推荐使用新型口服抗凝药（DOACs）进行长期（3个月）抗凝治疗。对于腿部DVT或PTE且合并癌症的患者，推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗凝治疗。对于接受延长治疗的腿部DVT或PTE患者，没有必要在3个月后换用抗凝药物。治疗时程根据手术因素、DVT或PTE类型及患者出血风险等因素而定。针对急性中央型或混合型DVT的患者，在全身状况良好、预生存期超过1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓是另一种治疗方案。在进行治疗时，应注意避免明显的格式错误和删除有问题的段落。小幅度改写每段话可以使文章更加流畅易懂。股青肿出现时应立即进行栓子清除手术。对于发病7天以内、全身状况良好、无重要脏器功能障碍的中央型或混合型DVT患者，也可以进行手术取栓。下腔静脉滤器适用于抗凝治疗有禁忌或并发症，或在充分抗凝情况下仍出现PTE的患者。但对于接受抗凝治疗的急性DVT或PTE患者，不建议使用下腔静脉滤器。PTE的临床表现包括呼吸困难及气促、胸膜炎性胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咳嗽、咯血、心悸、低血压和（或）休克、猝死等。体征方面，患者可能出现呼吸急促、哮鸣音、细湿啰音、血管杂音发绀、发热、颈静脉充盈或搏动、心动过速、血压变化、胸腔积液体征、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）或分裂、三尖瓣区收缩期杂音等。PTE的诊断可以通过简化Wells评分计分或修订版Geneva评分进行。对于非高危患者，可以通过CT肺动脉造影或肺通气/灌注扫描进行PTE的确诊。而对于高危肺血栓栓塞症患者，需要进行紧急CT肺动脉造影检查。根据休克或右心室功能不全的有无，可以将肺血栓栓塞症分为高危、中高危、中低危和低危四个危险分层。此外，实验室指标如心脏生物学标志物等也可以进行评估。3.需要输血或手术干预的出血抗凝出血后的处理流程包括以下几个步骤：1.立即停止抗凝治疗，评估出血的严重程度和部位，采取必要的止血措施。2.根据出血的部位和严重程度，考虑输血、手术或介入治疗等干预措施。3.根据出血的原因和严重程度，调整抗凝剂量或停药，避免出现再次出血。4.密切观察患者的病情变化，及时进行处理和干预，防止出血加重或出现其他并发症。在处理抗凝出血时，应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并在医生的指导下进行处理。同时，也应加强预防措施，减少抗凝出血的发生率。出血导致血红蛋白水平降低2g/dL（1.24mmol/L）或更多，或需要2单位以上的全血或红细胞进行输血。在院内进行VTE预防性抗凝后，如出现严重出血，应立即采取以下处理措施：1.停用抗凝药物；2.报告上级医师及患者家属，宣布病危；3.检测生命体征；4.进行急查血红蛋白、血小板、DIC全套、输血前全套、血型等检查；5.备好合适的血液备用；6.根据情况进行输血或输入新鲜冰冻血浆或Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩剂；7.给予抗凝药物的相应拮抗药物，如VitK可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等；8.急请相关科室会诊协助诊治，必要时考虑手术止血；9.向科室领导及医务科报备案。抗凝药物的使用方法如下：皮下注射1mg/100IU的华法林后，需在4-6小时内注射0.5mg/100IU的鱼精蛋白；皮下注射低分子肝素后，需在8-12小时内注射1mg/100IU的鱼精蛋白；而普通肝素皮下注射后，需在4小时内注射0.5mg/100IU的鱼精蛋白。针对抗凝/溶栓治疗，医院制定了知情同意书，详细介绍了治疗的相关事宜，包括治疗方法、目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响等。患者及其家属有权了解这些内容，并提出任何与抗凝/溶栓有关的疑问，最终决定是否同意治疗。在治疗过程中，存在出血风险、栓子脱落引起肺、脑等重要脏器栓塞、药物过敏、肝肾功能损害、局部损害、骨质疏松等风险。为了减