小儿肺结核引起发热误诊分析

小儿肺结核引起发热误诊分析

发烧是儿童器官疾病的共同特征。由于受影响器官的症状和体征往往较晚，发热通常是儿童早期或独特的诊断症状，因此容易诊断。结核病引起的发热是不明原因发热中的常见主要原因之一,当引起注意。因小儿最常见的结核病是肺结核和结核性脑膜炎,本文主要分析肺结核发热和结核性脑膜炎发热误诊的原因。1急性粟粒性实验案各型肺结核均可表现为长期发热,体温升高程度不一。因此,各型肺结核引起的发热均可误诊。原发性肺结核引起的发热一般伴有轻微的或间断的呼吸道症状,能够提醒医生考虑到呼吸道疾病,其胸片的异常与发热几乎同步出现,若能及时进行胸片检查,可发现原发性肺结核的表现,但常误诊为肺炎,根据我们对误诊病例的分析,认为误诊的主要原因是:(1)未曾考虑到肺结核的诊断;(2)不了解原发性肺结核的临床和影像特点:患儿呼吸道症状较轻、体征少,与胸片的异常不相称,胸片和CT可见肺门或纵隔淋巴结肿大,这些与肺炎不同;(3)忽视结核感染的依据:不仔细询问结核病接触史,不进行PPD检查。因此,只要考虑到原发性肺结核是长期发热的原因之一,并仔细阅读胸片和CT,对可疑者及时做PPD试验,一般能够避免误诊。急性粟粒性肺结核发热引起的误诊是儿童结核病发热误诊中最多见的。急性粟粒性肺结核可仅表现为长期发热,无呼吸道症状,病后1~2周胸片可能正常,可误诊为败血症、伤寒等疾病或考虑为不明原因发热。从国内儿科有关急性粟粒性肺结核误诊的多篇报道分析,临床仅表现为长期发热的急性粟粒性肺结核多误诊为败血症、上感或原因不明,与我们遇到的误诊病例相似。此外,我们还发现由于急性粟粒性肺结核有长期发热、外周血白细胞升高、中毒症状相对较轻、抗生素治疗无效、病程早期胸片正常的特点,若随后未动态复查胸片,或胸片出现粟粒样阴影,但呈非典型的三均匀表现,患儿因病情重、PPD阴性或未检查PPD,可误诊为结缔组织疾病,这种情况似有增多的趋势。又由于急性粟粒性肺结核早期的胸片表现为肺纹理增多和变粗,有网状影或毛玻璃影或有稀疏的、分布欠均匀的结节影,易误诊为肺炎。根据我们的经验,认为急性粟粒性肺结核发热误诊的原因主要是:(1)未考虑到本病是长期发热的原因之一,尤其对于有结核病高危因素者(农村居住、无卡疤);(2)未及时寻找结核病感染的依据,如结核病接触史,常规PPD试验,PPD阳性反应是早期考虑发热原因为急性粟粒性肺结核的重要依据;(3)未仔细阅读胸片和胸部CT:因儿童急性粟粒性肺结核主要由原发性肺结核恶化而来,在典型的三均匀(密度、大小、分布)粟粒阴影出现之前,胸片可有原发性肺结核的征象,如纵隔淋巴结肿大和(或)原发病灶,也可有胸腔积液。早期胸片可呈网状影或毛玻璃影或稀疏的、分布欠均匀的粟粒结节等;(4)未动态观察胸片的变化:胸片表现不典型又不能除外急性粟粒性肺结核的诊断时,应动态复查X线片,有时需复查2~3次,胸片才有典型发现。以下是我们遇到的误诊病例中的2例:例1,女,1岁,主因发热10d入院。入院后查体未发现明显异常,胸片报告未发现异常。考虑败血症,给予三代头孢菌素等治疗,1周后患儿体温仍未降,因患儿无卡疤,入院后常规PPD试验阳性,考虑结核病不除外,再次复查胸片出现粟粒性阴影,诊断急性粟粒性肺结核。予四联抗结核治疗,1周后体温正常。复习患儿第1次胸片,发现当时胸片有纵隔轻度增宽,考虑有支气管淋巴结结核,因延误诊断和治疗,病情恶化导致急性粟粒性肺结核。本例患儿误诊的原因是未仔细阅读胸片,未发现支持诊断的迹象(纵隔轻度增宽),但我们发现患儿有结核病高危因素(农村居住、无卡疤),入院后患儿常规行PPD检查,因PPD试验阳性,提高了结核病的警惕性,动态复查胸片得以确诊。例2,14岁,主因间断发热2个月余入院。病初患儿高热,伴有轻度咳嗽,胸片报告双侧少许胸腔积液,外周血白细胞升高达20×109/L,当地先后按细菌性感染、支原体感染治疗1个月,咳嗽消失,但体温不降,再次诊断类风湿性关节炎全身型,给予泼尼松治疗,期间仍间断发热,未复查胸片,用药1个月之后,泼尼松减量,患儿体温持续升高,转入我院。复查胸片见双侧胸膜肥厚,并出现稀疏的、分布欠均匀的粟粒结节,考虑不能除外粟粒性肺结核,进行了胸部CT检查,粟粒样阴影较胸片更明显,7d后复查X线片,粟粒样阴影明显增多,虽PPD阴性,仍考虑粟粒性肺结核,抗结核治疗1周后,体温基本正常,继续抗结核治疗6个月,粟粒样阴影消失,最后诊断为急性粟粒性肺结核。我们认为此例急性粟粒性肺结核是原发性疾病而不是因全身应用激素诱发,其根据是血行播散型肺结核可合并双侧胸腔积液,我们虽未看到患儿在外院早期的胸片,不知此时有无早期粟粒阴影,但粟粒样阴影在病后2个月明显增多是因为早期应用了激素,激素有助于粟粒样阴影的吸收,待激素减量后粟粒样阴影显现,患儿抗结核治疗后体温正常,胸腔积液吸收,确诊为急性粟粒性肺结核,3个月后复查PPD为阳性。本例涉及到长期发热的鉴别诊断,误诊的原因是未曾考虑到急性粟粒性肺结核,也未采取其他措施如动态观察胸片、PPD试验等。也有一些急性粟粒性肺结核的胸片表现不典型,可误诊为其他疾病。避免误诊的原则仍是寻找结核病感染的依据,PPD试验阳性或胃液、痰液结核菌检查阳性,对诊断起关键作用,必要时根据抗痨治疗的反应诊断。2结核性fig充意见在结核性脑膜炎的病程早期,患儿以发热为主,神经系统的症状轻微,易被忽视,可误诊为不明原因发热或上感等其他发热性疾病。由于部分结核性脑膜炎儿童合并急性粟粒性肺结核,突出表现为高热,神经症状被掩盖,也易造成误诊。我们体会结核性脑膜炎引起发热误诊的主要原因是:(1)未考虑到结核性脑膜炎也是长期发热的原因之一;(2)忽视结核性脑膜炎的早期诊断线索,如忽视早期出现的神经系统症状(呕吐、头痛、性情改变等),未及时进行脑脊液检查,尤其是对于有结核病高危因素的儿童。在结核性脑膜炎的早期,由于神经系统症状较轻,或呈间歇性,脑膜刺激征缺乏,常将神经系统症状(如呕吐、头痛)误为发热的伴随症状,未及时进行脑脊液检查,造成误诊。如一女孩,12岁,主诉发热、头痛1个月,嗜睡3d入院。患儿入院前1个月,因高热伴轻微头痛,诊断为上感,治疗后体温不降,头痛无缓解。又因患儿神情淡漠、不愿说话、食欲差,考虑伤寒,治疗后体温仍无下降趋势,头痛加重,并出现嗜睡,转入我院。检查胸片发现有稀疏的、分布不均匀的粟粒结节,脑脊液呈典型结脑表现,PPD(++),诊断为结核性脑膜炎合并急性粟粒性肺结核,现已治愈。3肝和或脾粘结的并发症单独的肝和(或)脾结核也可以是长期发热的原因,因肝和(或)脾结核少见,常被误诊。误诊的原因多是:(1)不了解单独的肝和(或)脾结核也是长期发热的原因,未考虑到诊断;(2)不熟悉肝和(或)脾结核的表现:若肝和(或)脾结核引起长期发热,其病理表现为干酪性坏死,B超可发现肝脾内有低密度病灶,腹部强化CT可发现肝脾低密度病灶周围强化,有这些表现时应及时进行PPD检查,PPD阳性对诊断