慢性乙型重型肝炎发病各期中医病机演变规律研究

慢性乙型重型肝炎发病各期中医病机演变规律研究

慢性乙型肝炎是指以慢性肝炎（通常为慢性肝炎和/或肝硬化后肝硬化）为基础的肝细胞大或亚大坏死。这种疾病既危险又复杂，而且并发症也多。目前，临床治疗手段和方法很少，死亡率达到67%以上。迄今为止，本病的治疗仍是临床亟待解决的问题之一。目前对本病中医病因病机的研究尚不够深入和全面，本研究拟观察慢性乙型重型肝炎（以下简称乙型慢重肝）患者发病初期的中医病理变化，探讨本病病因病机及演变过程。1临床数据1.1乙型慢重肝患者纳入标准所有病例均来自中山大学附属第三医院中医科和传染科2008年7月1日到2009年2月1日收治的所有乙型慢重肝患者，符合纳入标准者共104人。其中男91例，女13例；年龄22～61岁；早期36例（34.6%），中期48例（46.2%），晚期20例（19.2%）；有肝硬化基础者43例（41.3%），无肝硬化基础者61例（58.7%）。1.2慢性乙型大小麻黄临床确诊为慢性乙型重型肝炎。诊断标准依据2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会在西安联合修订的病毒性肝炎防治方案中慢性乙型重型肝炎的诊断标准。1.3妊娠合并病毒急性重型肝炎、亚急性重型肝炎患者；其他原因（包括自身免疫、药物、酒精、中毒、寄生虫等）导致的慢性重型肝炎患者；妊娠或哺乳期妇女；原发性肝癌或肝转移癌患者；合并其他严重的全身性疾病（心血管系统疾病）和精神病患者；合并其他病毒感染，如抗HAV、抗HCV、抗HEV、抗HIV阳性者；相关检查指标不完善者；不能配合完成观察者。2学习方法2.1症状体征调查和分析回顾性调查我院中医科2002～2007年收治的病程相对完整的乙型慢重肝患者20例，作为预试验，统计本病第1、2、3、4、5周病程中记录的症状体征，由一个主治以上医师对收集结果进行分析。发现本病病程第1周与第2周、第3周与第4周所涉及的主要病理因素基本相同，而第1周与第3周、第3周与第5周之间涉及的主要病理因素不同。同时考虑本病病程后期病情变化相对缓慢，为尽量完整地观察整个疾病过程，确定观察周为本病确诊后第1、3、5、8周。2.2中医望、闻、问、切四诊选择在中西医结合肝病专科工作超过2年的临床医师，并对其进行统一的中医望、闻、问、切四诊资料直接收集方法的培训。所有问卷要经主治以上医师复核。2.3数据收集收集乙型慢重肝确诊后第1、3、5、8周的所有症状体征和舌脉象。2.4统计方法运用EPIData3.0建立信息数据库；采用SPSS13.0统计软件包，对患者症状、体征、舌脉的出现频数、频率进行统计分析。3症状和体征3.1乙型慢重肝患者不同时期中医症状和体征情况见表1。3.2乙型慢重肝患者不同时期舌象见表2。3.3乙型慢重肝患者不同时期脉象见表3。4讨论4.1表1、表2周不同证现代中医学者对本病的病因病机做过大量的研究探索工作，指出本病中医病机涉及瘀热相搏、瘀热蕴毒、血瘀血热、气阴两虚、肝胆湿热、热毒炽盛和肝体用俱损等。本研究主要从病程发展的动态变化，研究病机的演变过程。病程第1周出现频数大于50%的症状体征及舌脉：身目黄染色鲜明、小便黄、乏力、食欲减退、腹胀、恶心/呕吐、口干欲饮、口臭、口苦、肢体困重、神疲懒言、面色晦暗、口唇暗红、肝掌、蜘蛛痣、性功能减退、便秘、小便减少、失眠、烦躁不安、舌红、舌苔黄、舌苔厚、舌苔腻、脉数、脉实、脉弦。乏力、腹胀、食欲减退、恶心呕吐、肢体困重提示湿邪内蕴；身目黄染色鲜明、口干口苦、小便黄、口臭是热（毒）炽盛、熏蒸肝胆之表现；热扰神魂，则见失眠、烦躁不安；“温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也”，所以出现小便减少、口干欲饮、便秘等热毒伤阴之象；蜘蛛痣、肝掌、面色晦暗、口唇暗红是血瘀络阻之象；舌红、苔黄提示热盛；舌苔厚、苔腻提示湿重；脉数、脉实提示实热内盛。由此可见，病程第1周热毒、湿邪均较盛，兼有血瘀，并出现湿热伤阴耗气的表现。第3周出现频数大于50%的症状体征及舌脉象：在第1周症状体征的基础上增加了腹部压痛、移动性浊音阳性、脉滑，减少了恶心呕吐、口干欲饮、肢体困重。提示本周湿邪较前减轻，但舌苔厚、腻仍出现频率较高，结合移动性浊音阳性、脉滑说明肝病及脾，脾失运化，水饮内停。同时面色晦暗和口唇暗红出现频数较前明显增高，达到70%以上，说明本周较病程第1周血瘀程度加重。本病病程第3周的主要病机是瘀热相搏，肝脾肾功能不足。第5周在第3周的基础上增加了情志抑郁、腹大如鼓、爪甲不荣、双目干涩、舌下脉增粗或迂曲，减少了烦躁不安、小便减少、口臭口苦、便秘失眠、苔黄、脉实、脉滑。情志抑郁提示肝气不足；爪甲不荣、双目干涩提示肝阴血不足；舌下脉增粗或迂曲兼口唇暗红、面色晦暗、身目黄染色晦暗较病程第3周时出现频率增加，说明血瘀程度继续加重。恶心呕吐、口干口苦、口臭、便秘均较前减少，本周出现频数小于50%，同时身目黄染色鲜明出现频数较前3周明显降低，提示本周湿热均较前3周明显减轻。但患者仍存在舌苔厚腻，兼腹大如鼓提示水饮内停加重。所以，本病病程第5周的病机是正虚血瘀，余毒未尽，肝脾肾功能失调，水饮内停。第8周在第5周的基础上增加了腰膝酸软、夜尿频多、身目黄染色晦暗，减少了身目黄染色鲜明、腹部压痛、腹大如鼓、移动性浊音阳性。而出现频数大于50%的舌脉象为：舌下脉增粗或迂曲、舌苔厚、舌苔白；脉沉、细、弦。腰膝酸软、夜尿频多提示肾阴虚加重，同时出现肾气、肾阴不足；身目黄染色晦暗提示阴邪内盛或血瘀加重。身目黄染色鲜明本周出现频数降至7.6%，提示热象明显消退。腹大如鼓、移动性浊音阳性出现频数降至50%以下，提示水饮内停减轻。但舌苔厚出现频数仍高于50%，提示痰湿仍在。脉沉、细提示气血阴阳不足。所以乙型慢重肝病程第8周的病机是正虚痰瘀互结，肝脾肾功能失调，痰湿内生。综合以上对本病不同病程主要症状体征及舌脉象的分析，可知本病的病因是湿热、疫毒、热毒之外邪和本虚、血瘀之内邪，其中湿邪贯穿病程始终，但却有湿热之邪到水湿再到痰湿的变化。病程1～8周，乙型慢重肝病机变化为：热毒、湿热耗伤气阴，导致肝脾肾功能失调，血瘀加重，水饮、痰浊内生，最终形成正虚血瘀痰湿互结的局面。4.2情感提示病位肝掌、蜘蛛痣、情志抑郁、双目干涩、爪甲不荣、脉弦提示病位在肝；乏力、肢体困重、食欲减退、恶心呕吐等提示病位在脾胃；口苦、厌食油腻提示病位在胆；面色晦暗、腰膝酸软、性功能减退提示病位在肾。所以本病的病位在肝、胆、脾、胃、肾。4.3中医病因病机纵观乙型慢重肝病程1～8周的症状体征分布情况，可以发现：身目黄染、小便黄如浓茶贯串本病始终且出现频率均为100%，提示“黄疸”可作为乙型慢重肝的首选中医病名。腹胀如鼓、移动性浊音阳性、腹胀等出现频数也高于50%，所以“鼓胀”也可作为本病的主要中医病名。便血、呕血、鼻衄、齿衄、肌衄等各种出血的表现在本病不同病程均可见到，故当出现各种出血表现时可以“血证”施治。腹胀是本病的主要症状，同时胁下痞块在各病程中出现频数均大