血脂异常症诊疗规范2023版

血脂异常症诊疗规范2023版血浆所含脂类统称血脂，包括脂肪(甘油三酯)和类脂(磷脂、糖脂、胆固醇及其酯)。脂类广泛存在于人体中，是细胞基础代谢的必需物质。外源性脂质由食物通过消化吸收进入血液，内源性则由肝、脂肪细胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受性别、年龄、饮食以及代谢等多种因素影响。脂质中与临床关系密切的主要成分是胆固醇(cholesterol，Choi)和甘油三酯(triglyceride，TG)。血脂异常症(dyslipidemia)即血浆脂蛋白紊乱血症(dyslipoproteinemia)，是脂质代谢障碍的表现，其主要危害是导致心、脑和周围动脉粥样硬化性疾病。【脂质的合成】(-)胆固醇的合成除脑组织和成熟红细胞外，几乎全身各组织均可合成Choi，体内70%-80%的Choi由肝脏合成，10%由小肠合成。葡萄糖、氨基酸及脂肪酸在线粒体内分解代谢后的产物乙酰辅酶A(coenzymeA.CoA)是Choi合成的原料。在细胞质中，2分子乙酰CoA经过近30步酶促反应合成Choi。3-轻基3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coen-zymeA，HMG-CoA)还原酶是合成Choi的限速酶。饥饿和禁食可抑制HMG-CoA的活性，减少Choi的合成；高糖、高饱和脂肪膳食可增加肝脏HMG-CoA的活性，增加Choi的合成。(-)甘油三酯的合成合成TG所需的甘油和脂肪酸主要由葡萄糖代谢提供。食物脂肪消化吸收后以乳糜微粒(chylomicron，CM)的形式通过血液运送至肝或脂肪组织。肝、脂肪组织和小肠是合成TG的主要场所。肝细胞的合成能力最强，TG在肝内质网合成后，与ApoBlOO，ApoC等载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)以及磷脂、Choi结合生成极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein，VLDL)，由肝细胞分泌入血而运输至肝外组织。脂肪组织可以利用食物脂肪来源的CM或VLDL中的脂肪酸合成脂肪，更主要以葡萄糖为原料合成脂肪。脂肪细胞还可以大量储存脂肪。小肠黏膜细胞主要利用脂肪消化产物再合成脂肪，以CM的形式经淋巴系统进入血液循环。

【脂质转运与脂蛋白代谢】血浆中的脂质都是疏水性物质，必须与血液中的载脂蛋白和极性类脂(如磷脂)组成亲水性分子才能在血液中被运输和进入组织细胞。目前已发现20多种载脂蛋白，根据Alaupovic提出的ABC分类法，Apo可分为ApoA、B、C、D、E。每一型Apo根据氨基酸组成的差异又可分成若干亚型，例如：ApoA分为Al、AU、A]V；ApoB分为B48、B100；ApoC分为CI、CH、C]H；ApoE分为EI、EHI等。Apo除了作为脂类转运的载体外，还作为配体参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应以及酶活动的调节。脂质与Apo结合形成的成熟脂蛋白(lipoprotein)为球形颗粒，由疏水性的内核(含Choi和TG)和亲水性的外壳(含磷脂、游离胆固醇和Ap。)组成，脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并在肝脏进行分解代谢。应用超速离心法可将血浆脂蛋白分为：CM、VLDL、中间密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein，IDL)低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)以及脂蛋白(a)[lip-oprotein(a)，Lp(a)]。脂蛋白的代谢可以分为外源性和内源性两大途径。外源性食物脂肪经胃、十二指肠和小肠初步消化吸收后，与小肠黏膜细胞自身合成的ApoB48和ApoA组装成新生CM分泌入肠淋巴液，接受来自HDL的ApoE和ApoC后成为成熟CM，经胸导管进入血液循环。CM所含ApoCD激活脂肪组织、心肌和骨骼肌等组织毛细血管壁上的脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase，LPL)后，CM中的TG被不断分解，释放游离脂肪酸和甘油，供周围脂肪和肌肉等组织进一步氧化生能。在脂解过程中CM中的ApoAI.ApoC和Choi转移至HDL形成新生HDL颗粒(HDL3)，残余CM中的TG逐渐减少，胆固醇酯(cholesterolester，CE)相对丰富，颗粒随之缩小，形成CM残粒经肝脏LDL受体相关蛋白(包括LDL受体和ApoE受体)结合而被肝细胞摄取并代谢分解。由于ApoB48始终存在于CM中，可作为CM及其残粒的标志，不同于肝脏来源的VLDL(含ApoBlOO)。内源性脂蛋白的合成主要由肝细胞利用糖和脂肪酸(来自脂肪动员或CM残余颗粒)合成TG，并与肝细胞合成的ApoBlOO.ApoAI、ApoE以及磷脂、Choi及其酯共同组成。VLDL分泌入血后，接受来自HDL的ApoC和ApoE，其中的ApoCII激活LPL，水解VLDL内的TG供肝外组织利用。同时将ApoC和ApoE交换给HDL，并在胆固醇酯转移蛋白(cholesterolestertransferprotein，CETP)的作用下将磷脂、Choi等转移至HDL，将HDL的CE转移至VLDL，形成IDL。小部分IDL与LDL受体结合而被肝脏摄取和清除经肝ApoB，ApoE受体吸收，大部分继续在肝脂肪酶(hepaticlipase，HL)的作用下形成LDLOLDL通过肝及肝外组织细胞表面ApoBlOO受体(LDL受体)识别而进入细胞内，其中CE水解为Choi和脂肪酸。Choi可抑制HMGCoA还原酶以减少细胞内Choi的生成及对LDL的进一步摄取。同时激活脂酰CoA胆固醇酯酰转移酶(acylCoAcholesterolacyltransferase，ACAT)使游离胆固醇酯化而储存。此外，血液中的LDL还可以被单核吞噬细胞系统清除。HDL代谢是体内将肝外细胞释放的Choi转运至肝脏的主要方式，可防止因Choi在血液中过度聚集而导致动脉粥样硬化。HDL摄取肝外细胞释放入血的游离胆固醇，经卵磷脂胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterolacyltransferase，LCAT)催化生成CEO生成的CE一部分转移到VLDL。同时HDL密度降低转变为HDL2被肝脏摄取而降解。另一方面，由肝脏新生的HDL3分泌入血后，作为供体将ApoC和ApoE转移至新生的CM和VLDL，同时在CM和VLDL的代谢过程中接受ApoC和ApoE，不断与CM和VLDL进行Apo的交换。【临床表现】多数血脂异常患者无明显的症状和体征，常常于血液检查或因其他疾病(如糖尿病、心肌梗死、急性胰腺炎等)就诊时发现。少数患者可有以下临床表现：(-)黄色瘤表现为局限性皮肤异常隆起，颜色呈黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹样，质地柔软。主要是由于吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)在真皮内积聚形成。常见于睑周、肌腱部位、身体的伸侧、手掌等。（二）角膜弓又称老年环。若出现于40岁以下，多伴有高脂血症，多见于家族性高胆固醇血症(familialhypercholesterolemia，FH)、家族性ApoBlOO缺陷症和家族性高TG血症。急性胰腺炎严重的高TG血症，如家族性LPL缺陷症和家族性ApoCn缺陷症患者可因CM栓子阻塞毛细血管而导致急性胰腺炎。视网膜脂质症严重的高TG血症时富含TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致。其他TG沉积于网状内皮细胞可引起肝脾肿大；高CM血症可导致呼吸困难和神经系统症状；纯合子家族性高胆固醇血症(HoFH)可出现游走性多关节炎。【筛查】为了能早期发现和检岀血脂异常个体，监测其血脂水平的变化，有效防治动脉粥样硬化性心血管疾病(arterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD)的发生，应将以下人群作为血脂检测的重点人群：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群；③有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病)，或有HF患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。20~40岁成年人至少每5年测量一次血脂(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)；40岁以上男性和绝经后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。【诊断与分类】流行病学调查显示不同种族、国家和地区人群血脂水平存在差异，血脂异常的诊断复杂，缺少统一的标准。血脂异常(特别是LDL-C水平增高)的主要危害是促发动脉粥样硬化的形成。因此，基于我国多项不同血脂水平ASCVD发病危险因素的长期观察性研究结果，参考国际上多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据，我国2016年成人血脂异常防治指南首次提出“血脂理想水平”的概念，即LDL-C<2.6mmol/L，non-HDL-C<3.4mmol/L0同时制定了我国人群血脂的合适水平和异常切点(表19-9-0-1)o这些血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。表19-9-0-1中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准单位：mmol/L(mg/dl)分层TCLDL-CHDL-C非HDL・CTG理想水平<2.6(100)<3.4(130)合适水平<5.2(200)<3.4(130)<4.1(160)<1.7(150)边缘升高M5.2(200)且<6.2(240)M3.4(130)且<4.1(160)三4.1(160)且<4.9(190)Ml.7(150)且<2.3(200)升高M6.2(240)^4.1(160)24.9(190)M2.3(200)降低<1.0(40)血脂异常分类较为复杂。世界卫生组织(WHO)根据血浆脂蛋白谱的变化将血脂异常分为五型：I型：主要是血浆CM(主要含TG)浓度升高，TC正常或轻度升高。II型：可分为Da和Ub两个亚型。Ha型仅有血浆LDL升高，TG正常；Hb型血浆VLDL和LDL水平均升高。ID型：主要是血浆CM残粒和VLDL残粒增加，血浆TC和TG升高。W型：血浆VLDL增加，TG升高，TC正常或偏高。V型：血浆CM和VLDL(TG和TC)水平均升高，但以TG升高为主。为简便起见临床上多采用病因和临床两种分类方法。(-)病因分类继发性血脂异常症是由于全身系统性疾病所导致的血脂异常。包括糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性吓咻病、多囊卵巢综合征等。此外某些药物如利尿剂、P受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。原发性血脂异常症在排除了继发性因素后即可诊断为原发性血脂异常症。目前已知部分原发性血脂异常症是由于先天性基因缺陷所致，如LDL受体基因缺陷所致FH等。-(-)临床分类从临床实用角度出发，血脂异常可分为：①高胆固醇血症(hypercholesterolemia)，单纯TC增高，相当于WHO分型的IIa型；②高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia)，单纯TG增高，相当于WHO分型的I型和IV型；③混合型高脂血症，TC和TG均增高，相当于WHO分型的II型、IV型和V型；④低HDL血症。【总体心血管危险因素评估】血脂异常(主要是LDL-C或TC)对个体或群体ASCVD的发病危险具有独立的预测作用。相同LDL-C水平的个体，由于其他危险因素数目和水平的不同，其与Choi水平的交互作用使得ASCVD发病危险存在差异。因此，全面评估ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。国内外发布的血脂异常防治指南的核心内容均包括ASCVD发病总体危险的评估方法和危险分层的标准。我国的成人血脂异常防治指南以图19-9-0-1的流程确定血脂异常症患者未来10年间ASCVD的总体发病危险。【治疗】(-)治疗的意义多项研究表明，冠心病的发病率和死亡率随着TC和LDL-C水平的增高而升高，且与HDL-C呈负相关。冠心病的一级预防研究均证明调整血脂的水平可以使得冠心病的发病率明显下降。二级预防的大型临床研究证实了调整血脂水平，尤其是血清TC和LDL-C水平降低20%和30%以上，可以使得冠心病的死亡率明显下降。甚至发现在冠心病的高危人群中，即使基线血脂水平不是非常高，调脂治疗仍然能使得患者受益。调脂治疗不仅降低了血脂的水平，还有调脂以外的潜在获益包括：改善内皮功能；稳定斑块；抑制血小板聚集；抑制炎症反应；抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移等等。(-)治疗的目标区别不同危险分层的人群分别设定血脂治疗的达标值。极高危人群的目标值为LDL-C<1.Smmol/L，非-HDL-C(non-HDL-C=TC-HDL-C)<2.6mmol/L；高危人群的目标值是LDL-C<2.6mmol/L，non-HDL-C<3.4mmo]/L；低危和中危人群的目标值是LDL-C<3.4mmol/L，non-HDL-C<lmmol/L0LDL-C基线值较高，经现有调脂药物标准治疗3个月不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者若LDL-C基线值在目标值以下者，LDL-C仍应降低30%左右。(三)治疗的原则和策略血脂异常治疗的目的是防控ASCVD，即降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等风险。因此，应当根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗，将降低LDL-C作为首要干预靶点，non-HDL-C作为次要干预靶点。符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-CM4.9mmol/L或TCM7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/LWLDL-Cv4.9nimo/L（或）3.lmmol/LTC＜7.2mmol/L且年龄M40岁，不符合者，评估10年ASCVD发病危险危险因素个数*血清胆固醇水平分层（mmoUL）3.1WTCV4.1（或）].8WLDL-C<2.64.1WTCV5.2（或）2.6WLDL・C<3.45.2WTCV7.2（或）3.4^LDL-C<4.9无高血压 0~1个2个3个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%~9%）低危（＜5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）有高血压 （V卜1个2个3个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）高危（310%）高危（=10%）高危aio%）髙危（=10%）高危（M10%），ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：•收缩压M160mmHg或舒张压lOOmmHg ®BMI^28kg/m2•non-HDL-CM5.2mmol/L（200mg/dl） •吸烟®HDL-C＜l.Ommol/L（40mg/dl）图19-9-0-1ASCVD危险评估流程*包括吸烟、低HDL-C，以及男性M45岁或女性M55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD.动脉粥样硬化性心血管疾病；TC.总胆固醇：LDL-C.低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C.高密度脂蛋白胆固醇；non-HDL-C.非高密度脂蛋白胆固醇；BMI.体重指数。lmmHg=0.133kPa。基于他汀类（statins）药物的良好疗效，临床首选他汀类药物。由于中国人群平均LDL-C基线水平低于欧美人群，目前尚缺乏中国人群最大允许使用剂量他汀获益递增及安全性数据，高强度他汀治疗伴随更高的肌病以及肝酶升高的风险，而中等强度他汀治疗时，中国患者肝脏不良反应发生率高于欧洲患者。因此，他汀类药物应用时宜采用中等强度剂量起始，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，最终使首要和次要靶点实现临床达标；若不能达标，则可以联合使用Choi吸收抑制剂——依折麦布，以获得安全有效的调脂效果。对于血清TGM1.7mmol/L时，首先采取非药物干预措施，若TG水平仅轻、中度升高（介于2.3~5.6mmol/L）时，为了防控ASCVD发生风险，仍以降低LDL-C水平为主要目标，以他汀类药物作为首选。此类人群应同时强调non-HDL-C也需达到基本目标值。若经非药物干预措施与他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不能达标，可在他汀类药物基础上加用贝特类（fibrates）药物或高纯度鱼油制剂；当空腹TGM5.7mmol/L时，应首先考虑使用主要降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇水平的药物，包括贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸。对于HDL-C＜1.0mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。（四）治疗方式原发性血脂异常的病因复杂，治疗困难较多。部分患者可以通过调整饮食习惯和生活方式而获得改善，有些患者则需要药物治疗。少数极难治患者甚至需要血液净化或外科手术治疗。基因缺陷造成的血脂异常目前尚不能完全根治，许多患者可能需要终身服药。1.治疗性生活方式血脂异常与饮食和生活方式关系密切。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础。早在美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次指南（AdultTreatmentPanel，ATPID）中，就已经特别提出了"治疗性生活方式的改变（therapeuticlifestylechanges，TLC）"，强调饮食及生活方式对血脂治疗的影响及在心血管疾病防治中的重要作用。对于血脂异常患者，无论是否启动药物干预，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。（1）饮食控制：在满足每日必需营养和总热量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小于300mg，尤其是ASCVD的高危患者，摄入脂肪不应超过总热量的20%~30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总热量的10%；高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总热量的7%，反式脂肪酸摄入量应小于总热量的1%。高TG血症者应尽可能减少每日摄入脂肪总量，烹调油应少于30/d。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。每日摄入碳水化合物占总热量的50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含25~40g膳食纤维（其中7~13g为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总热量的10%（对于肥胖和高TG血症者要求比例更低）。食物添加剂如植物固醇/烷醇（2~3g/d）冰溶性/黏性膳食纤维（10~25g/d）有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。运动锻炼：长期坚持运动可以改善胰岛素抵抗，增加脂肪的分解和提高HDL-C水平。血脂异常患者建议每周5~7天、每次30分钟中等强度的运动锻炼。对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。其他生活方式改变：肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。超重或肥胖者的热量摄入应低于身体热量消耗(每日减少食物总热量300~500kcal)，改善饮食结构，增加身体活动，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重(10%以上)至理想状态(BMI：20.0~23.9kg/m 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华心血管病杂志， 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华心血管病杂志，2016，44(10)：833-853. ZHAOD，LIUJ，XIEW，etal.Cardiovascularriskassessment：aglobalperspective[J].NatRevCardiol，2015，12(5)：301-311. CATAPANOA，GRAHAMI，DEBACKERG，etal.ESCScientificDocumentGroup.2016ESC/EASGuidelinesfortheManagementofDyslipi-daemias[J].EurHeartJ，2016，37(39)：2999-305&治疗药物临床上使用的调脂药物可分为主要降低Choi药物和主要降低TG药物。多数调脂药物同时降低Choi和TG。对于严重的血脂异常患者，往往需要多种调脂药物的联合应用。调脂治疗药物详见第十二篇第八章“动脉粥样硬化”相关内容。其他治