健康主检报告书写制度

国扫描全能王.国扫描全能王.3亿人都在用的扫描App健康主检报告书写制度一、主检报告基本书写要求1、报告首页要完整：包含体检者基本信息,（姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码）、健康体检自测问卷发现健康危险因素、包含健康体检基本项目检测结果。2、报告内容：应在体检报告首页记载受检者主要身份信息。单位体检代检应注明代检者，入职体检附照片。各项检查内容记录完整、规范，体检结论应突出重点及个体化，体检报告中应告知体检后咨询联络方式。3、报告审核：体检报告中各项结果应记录检查医师或操作者姓名和实施时间，体检报告应实行分级审核，共同负责，体检结论处须有主检医师的签章。4、：报告时限：按照体检机构公示的时间完成体检报告的制作、审核、发放工作，.，对重大阳性发现应激时告知。5、报告领取：体检报告应完全蜜封，并在显著位置标明“本体检报告仅限受检者本人拆阅“，乙肝项目检测应独立于常规入职体检报告，并完全密封。二、主检报告的定义、作用、意义、价值主检报告定义：根据问卷调查、各科体检、化验影像检查的结果，运用临床医学和健康管理知识进行综合分析、概括、总结，对体检者的健康状况最后形成“结'论和建议”。主检报告的作用：是对当次体检结果的梳理与归纳，是对受检者健康状况的整体评估，，也是健康管理的重要依据。主检报告的意义：是体检报告的核心与灵魂，是健康体检机构业务水平、服务能力、管理能力的综合考量与体现。主检报告的价值：是阳性发现的科学分类总结，是健康信康的系统分析归纳，不是阳性发现的流水记录，不是异常结果的重复拷贝。三、合格主检报告的要求内容全面、逻辑清晰、主次分明、用语规范三、主检报告撰写原则：“一元化”原则、科学的排序原则、权威性原则、时效性原则、有限性原则、动态化原则。（一）“一元化”原则：运用自己丰富的医学知识和临床经验，将体检过程产生各科结果数据进行推理，源囊出疾病之间的内在联系，从而得出“一元化”的诊断。 ?（二）科学的排序原则：重症疾病、重点疑荡装麻、已确诊疾病、阳性检查结果、危险因素（如肥胖、基因检测）。（三）权威性原则：报告中的疾病诊断名称和阳性发现用语以“ICD-10”为标准。 4”

（四）时效性原则：字典库紧跟《指南》与《共识》随时更新，不断完善。 •（五）有限性原则：体检的主要目的是发现危险因素和早期病变，切不可把重点放在诊治上，对专科疾病的诊断要慎重。（六）动态化原则：对于多次体检的客户，要对结果进行比对分析，画出K线图，找出变化，做出分析性指导。四、疾病诊断的四种情况：（-）直接诊断：通过阳性发现可以直接确诊疾病1、病史确诊：冠心病、高血压、子宫切除史等2、检查确诊：肥胖、痔疮等3、物理检查确诊：B超：甲状腺结节、脂肪肝、肾囊肿CT：肺结节、肺气肿、心电图：频发房性早搏4、化验室检查：各类血脂异常、贫血等（二）疑似诊断：符合疾病诊断部分标准，但仍不能确诊。其书写规范为：疑似诊断+?+阳性发现+、（危险因素）。例如：肝癌？超声提示肝右叶矮节+甲胎蛋白轻度升高。高血压？初次血压高（+危险因素）冠心病？心电图STrT改变（+危险因素） ，甲状腺功能亢进？甲功高（三）联合诊断言包（三）联合诊断言包Et之穹烂：多血的神痛.高血压+左心室肥厚=高血压心脏病国扫描全能王.国扫描全能王.3亿人都在用的扫描AppSS扫描全能王亿人都在用的扫描App五、疾病诊断命名规范报告完整且规范，定位定性是关键定位诊断要具体，分型分性求详细分级分度放诊前，分期分层诊后连治疗评价来垫底，健康结论准而全基本诊断.分级/分度定位、定性分期/分层分型目前诊断精确诊断六、定位诊断要具体除非全身性疾病一定要定位诊断具体到解剖部位：例：缺铁性贫血糖代谢异常分类诊断：体重状况分型评估：偏瘦、正常、超重、肥胖前期、I度肥胖、II度肥胖、m度肥胖七、疾病诊断命名要规范（分级分度放诊前）1级/2级/3级舒张性高血压轻度/中度/重度缺铁性贫血 量'轻度/中度/重度高甘油三酯血症八、分期分层诊后连高血压3期极高危高血压眼底血管病变2期高脂血症极高危分期：目前靶器官器官损害程度分层：未来发生心血管事件风险九、治疗评价来垫底重度高胆固醇血症高危'达到药物治疗水平3级高血压，3期，极高危，控制不达标根据异常水平分级和危险程度分层进行未治疗情况下是否达到药物或非药物干预程度，还是继续随访观察治疗干预情况下异常水平级和危险程度分层，是否达到还是未达到控制目标十、仪器检查阳性发现命名规范（-）检查异常标方法：例：心电图阳性发现要标识心电图：右束支传导阻滞。左室高电压等（二）名称暗含大与小、轻与重、多与少1、名称暗含大与小：例：（x片）肺钙化点（CT）肺条索影（超声）前列腺钙化点（灶）肺结节：微结节小于4nlm，小结节4-6mm,中结节6-8mm,大结节大于8mm,肿块大于等于2cll1。2、名称暗含轻与重：例骨质疏松、骨量低下、正常。3、名称暗含多与少：镜下血尿：高倍视野：3个以上红细胞，肉眼血尿：大量细胞，肉眼可见（三）前缀反映特征性： .例：多发粟粒样结节：多个直径2-4mm结节孤立的实性肺结节：单个、边界清楚、密度增高，直径小于等于3mm（周围被含气肺组织包绕的软组织影）孤立的非实性肺结节：局灶性密度增高影，因其密度不足，视野中仍可见模糊的气管影'（磨玻璃）结节完全非实性结节：密度比较均一，当中没有实性成分（纯磨玻璃）结节部分非实性结节：包含实性成分：大于50%为磨玻璃成分（不纯磨玻璃）结节（四）后缀预示严重性：乳腺结节(BI-RADS?级)(Breastimagingreportinganddatasystem)分级解释推荐操作0影像学评价不完全，需要进一步评估建议结合临床查体，或其他影像检查1阴性常规随访2良性发现包括单纯囊肿，乳腺内淋巴结、植入的假体、随访观察无变化的手术后变化。常规随访3可能良性发现考虑为纤维腺瘤的病变，复杂囊肿，成簇微小囊肿。短期随访

4可疑恶性建议穿剌活检5高度提示恶性建议行适当处理6已行活检，并有病理证实为恶性手术切除甲状腺结节(TbRADS?级)(thyroidimagingreportinganddatasystem)分级解释推荐操作0影像学评价不完全，需要进一步评估建议结合临床查体，或其他影像检查1阴性常规随访2良性发现常规随访3可能良性发现（约2%恶性可能）短期随访4A低密可疑恶性建议穿刺活检，结果良性则建议随访B中度可疑恶性建议穿刺活检，如为乳头状瘤则建议切检 （C适度关注（非典型恶性征象）建议活检。病理医生对此类组织取材应谨慎，如为良性病变，应于短期进行随访5典型恶性征象（恶性可能大于95%）建议行适当处理6已行活检，并有病理手术切除十一、主检报告书写注意事项:（一）用词要精准专科查体（或检查）是直接眼睛所见，检查看见有要用“见”作谓称，而不是“提示”，影像学结论均用“提示”错：妇科检查提示阴基粘膜轻度糜烂，胃镜检查提示，眼底检查提示应为：妇科检查见阴道粘膜轻度糜烂，胃镜检查见，眼底检查见（二）注重个性化1、强调个体化，结合客人既往史、现在史，家族史、烟酒嗜好个人史等作出综合结论或建议的具体叙述，防止千遍一律。2、诊断及治疗方案不可过分依赖自动诊断，要根据体检者具体情况进行分析，从而给出建议。例：血脂达标数值依患者是否伴风险因素有所不同〜尸…片临床疾患和（或）危险因素危险分级目标LDL-C(mmol/L)ASCVD（的骈陵仅生人,小钱漏）极高危<1.8糖尿病+高血压或其它危险因素慢性肾病（3到4期）高危<2.6糖尿病高血压+1项其它危险因素高血压或3项其它危险因素中危<3.4（三）避免自相矛盾两种（或以上）结论不一致时，仅需选择其中一种描述，避免自相矛盾例：外科探查前列腺增生，B超未见异常等（四）科学性与通俗性兼顾主检报告属正规医疗文书，应严肃认真，避免运用顺口溜等，也应避免晦涩难懂，应采用易于理解，容易读懂的文字语言。十二、本管理中心体检结论建议模板一、遵循原则：循征原则、个性化原则、一致性原则、动态化原则主检报告强调“一元化”诊断，但不是所有体检结果都能做出“一元化”诊断：归纳排序如下：按照疾病分类管理的要求书写，顺序为：打*号的排在最前面，依次为就诊、随诊、定期复查的、没有建议的。（-）体检结论的排列序列1、重症疾病（急需马上治疗的疾病，如急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等）2、重点疑诊诊断（如恶性肿瘤）3、已确诊疾病（如高血压，2型糖尿病等）4、阳性检查结果5、危险因素1、2点应标明*在体检结论中再加上“尽快”“及时”就诊或复查。（二）科室排列顺序内科（心内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、内分沁科、肾内、血液、风湿免疫科、感染疾病科）、外科（普外、骨科、神外、泌尿外、心胸外）、妇科、五官科（眼、耳鼻喉、口腔科）（三）主要诊断危险分层;根据体检结果对受检者目前健康状况做出评估，特别是已明确的慢性疾病。如高血压：1级、2级、3级。' 二、参考建议（一）、心血管类。~陷卜。平血压高（一级）：建议监测血压，心内科随诊。辆/妆翩》/%理鬻人一/”"-町血压高（二级以上＞160/100）：建议心内科就诊。＞心情 血压高（三级以上＞180/110）：建议及时心内科就诊。血压高、血脂高：建议心内科随诊或就诊（根据级别）血压偏低：低压V80/50mmHg才写，建议心内科就诊。（40岁以下）低压V90/60mniHg写。（40岁以上）心电图异常：建议心内科随诊（除心电图预警值外：如房颤、房扑、急性心梗等）窦性心动过缓：V55次/分（小于40岁）；V60次/分（大于40岁），心内科随诊。窦性心动过速：＞110次建议复查心电图。电轴左（右）偏：同时有血压高、冠心病或心脏彩超有异常才有意义，单纯的电轴左（右）偏不写。早期复极可不写。段差避邀高：建议富含叶酸饮食，定期复查。颈动脉斑块或硬化：建议神经内科随诊（二）、消化类超重、肥胖：建议合理膳食控制体重，到健康管理中心咨询国逅须分为：高胆固言矗哪纯最固醇升高）、高甘油三酯症（单纯甘油三酯升高）、高脂血症、低HDL-C血症（单纯高密度脂蛋白胆固醇偏低）高甘油三酯血症：建议素食一周，复查血脂。25.7mmol/L心内科门诊就诊治疗高脂血症（低危）：建议低脂饮食，三个月后复查血脂.高脂血症（中危）：建议低脂饮食，三个月后复查血脂，心内科门诊随诊。高脂血症（高危及极高危）.：建议心内科门诊就诊治疗。.高脂血症分层详见附二脂肪肝；建议低脂饮食多运动，定期复查彩超。的。必少魅心十ALT、AST嵩：建议消化内科随诊（①指标＞2倍消化内科就诊）胆红素增高：（不下高胆红素血症）建议消化内科随诊（②指标＞2倍消化内科就诊）。如果同时有ALT、AST高，胆红素增高，那么只要符合①或②就是就诊。肝功能异常：ALT或AST升高同时有胆红素或F-GT或磁性展蛆商（球蛋白除外），可下肝功能异常。单独GT、碱性磷酸酶高：V2倍不用写，＞2倍建议消化内科随诊，＞10倍打*,因脂肪肝时二者会增高，所以有脂肪肝诊断时可不国扫描全能王.国扫描全能王.3亿人都在用的扫描App段扫描全能王段扫描全能王3亿人都在用的扫描App写.（即使超过2倍）二肝囊肿：建议定期复查彩超（＞8cm肝胆外科随诊）肝血管瘤：建议定期复查账超（＞8cm肝胆外科随诊）胆囊结石：建议定期复查‘彩超，肝胆外科随诊。乙型肝炎：建议感染性疾病科就诊。、 乙肝病毒携带：建议定期复查肝功能，感染性疾病科随诊。乙肝两对半全阴：建议注射乙肝疫苗乙肝表面抗体阳性：可以不建议，排在最后。乙肝1、3、5或1、4、5阳性，没做肝功能检查，无法判断是乙型肝炎或携带：建议完善肝功能检查；食物不耐受：建议忌食~~六个月幽门螺杆菌感染：建议消化内科随诊.胃炎、胃溃疡、肠息肉、Barrett食管等：建议消化内科就诊。（三）、代谢内分泌、腺体予“血糖高（6.5以上）：建议行葡萄糖耐量试验，内分泌科随诊。糖尿病：建议内分泌科就诊血糖＞10,即便无病史也下糖尿病建议及时就诊二？；消尿酸高：建议低嘿吟饮食（＞480建议内分泌随诊）。＞700内分泌科就诊。统一写高尿酸血症甲状腺结节（凡是*）：建议甲乳外科就诊咨询，检查甲状腺功能，3-6月复查甲超甲减、甲亢：建议内分泌科就诊。一亚临床甲减、甲亢：建议内分泌科随诊。（孕前检效优生套餐鲤议就诊）骨质减少：建议定期复查骨密度骨质疏松：建议骨科门诊随诊（四）、泌尿类肾囊肿：建议定期复查彩超（＞8cm泌尿外科随诊）肾结石：建议定期复查彩超，泌尿外科随诊。尿路感染：建议复查尿常规，肾内科随诊。（60岁以上女性可以只建议复查尿常规）尿潜血：建议复查尿常规（育龄期妇女建议避开月经期复查尿常规，男性建议复查尿常规，肾内科随诊。）尿蛋白阳性：建议复查尿常规，肾内科随诊。（如尿路感染同时有尿-——二,一一一前列腺增生：建议泌尿外科随诊（五）、妇科类阴道炎（包括滴虫、霉菌）：建议妇科就诊。老年性阴道炎：建议妇科随诊阴道清洁度异常：建议妇科随诊外阴炎：妇科就诊。与阴道炎合写。子宫肌瘤：建议（大于5cm）妇科门诊就诊，定期复查彩超。（小于5cm）妇科门诊随诊，定期复查彩超，附件囊肿（盆腔囊肿）：建议（大于5c.m）妇科门诊就诊，定期复查彩超。（小于5cm）妇科门诊随诊，定期复查彩超，宫颈囊肿（纳波氏囊肿）；建议定期妇检宫后积液：建议妇科随诊。盆腔炎时可不写。宫颈糜烂I度：建议定期妇检宫颈糜烂H-III：建议妇科就诊。宫颈息肉：建议息肉摘除，妇科就诊。节育环下移：建议妇科就诊。阴道壁膨出：看妇检建议，如建议盆底康复治疗就照写，如无建议可以不写（不出现）。子宫脱垂：与阴道壁膨出二者合写，建议妇科就诊。优生十项：IgG抗体阳性，不写。IgM抗体阳性建议优生遗传科咨询就诊。高危型HPV阳性：建议妇科随诊地贫基因检测异常：建议优生遗传科咨询就诊宫颈细胞学异常：建议妇科就诊，与宫颈糜烂、囊肿、息肉等宫颈异常病变合写。乳腺实性包块：打※建议甲乳外科就诊乳腺囊肿、结节、增生：建议甲乳外科随诊（六）、其他六、急性咽炎、急性鼻炎：建议耳鼻喉科就诊过敏性鼻炎：建议耳鼻喉科随诊。血常规：女Vllg/L,男＜12g/L,建议复查血常规4喉虬建议血液内科随诊（V7g/L建议血液内科就诊）白细胞降低：建议复查血常规（V2.5建议血液内科就诊）白细胞增高：建议复查血常规（＞20建议血液内科就诊）血小雇降低：建议血液内科随诊（＜50建议血液内科就诊）血小板增高：建议血液内科随诊（＞400建议血液内科随诊）嗜酸性粒细胞增高：建议复查血常规。或与过敏性疾病合写。颈椎病、颈腰椎骨质增生：建议康复科随诊“"爆母白增高：建议定期复查（＞40建议消化内科就诊）。抗0、类风湿因子阳性：建议风湿免疫科就诊血沉：＞2倍才写，建议风湿免疫科随诊。■丁核抗体阳性：建议风湿免疫科随诊。肺陈旧性病变：建议按放射科建议，呼吸内科随诊。肺通气功能障碍：建议呼吸内科就诊肿瘤标志物增高：建议复查（＞2倍建议到相应专科就诊）。眼压高：建议监测眼压（》25建议眼科就诊）痔疮：建议少食辛辣，多吃水果蔬菜，保持大便通畅。偏瘦：建议增加膳食营养脑血流异常：（血流速度增快、减慢、脑动脉硬化等）：建议神经内科随诊色盲色弱：没有建议关于归类合写的要求:.尿蛋白阳性：如果同时有血压高、血糖高，与血糖合写，否则与血压高合写。.肾功不全：如果青壮年舒张压＞120mniHg跟血压写，否则与血糖合写。.肥胖超重与血脂异常、脂肪肝、肝功能异常合写。当有血压高或颈动脉斑块形成时，血脂异常要按照4、5写。.破菽与同型半胱氨酸高、血脂异常、颈动脉斑块形成、心电图异常，心影增大合写。.如果好■底射领对脉斑块形成强回型半胱氨酸高、血脂异常合写。超重肥胖单写。.如果血压高与颈动脉斑块形成都没有，血脂异常与肥胖超重合写，同型半胱氨酸高单写。.高甘油三酯血症和肥胖超重与脂肪肝写在一起，不与血压高合写。.甲状腺结节与甲功（甲亢、甲减或亚临床）合写，建议甲乳外科就诊.脂肪肝与乙型肝炎或乙肝携带合写。.嗜酸性粒细胞增高与过敏性疾病合写。.球蛋白增高：如有肝脏增粗、乙肝携带、乙型肝炎等肝脏慢性改变就不用写（脂肪肝除外）。如无肝脏改变，可与免疫性疾病合写（龙抗0、类风湿因子阳性、抗核抗体阳性或变应原阳性等）。一注：1、以上建议仅供参考，不能完全照搬，各种指标要看数值，特殊情况要做适当修改。如及时到某科就诊、立刻到某科治疗等，需要建议或合写的又不在以上范围，请大家提出，以利于我们及时更新；2、凡是新增或更改的都有下划线以便于大家查找三、体检报告等级评定的规定结合健康管理中心实际情况，参照广西病例书写规范终末病历质量评分标准，现制定健康管理中心体检报告等级评价办法：.甲类：错写、漏写、没按规范书写、项目录入错误未发现、病变大小描述错误未发现、出现错别字、项目不全强下终检及项目、建议、录入、宣教等有缺陷的。.乙类：可能引起投诉的错误，如B超男性有子宫附件、乳腺、肿瘤标志物阳性漏写建议等。如一份报告中甲类错误出现3处及以上，视为乙类。.丙类：因不按操作规范而出现可能引发重大纠纷、违反相关法律法规的错误，如入学、招聘体检中出现乙肝检查项目、优生套餐及少年儿童体检项目中出现放射检查、碳14等。处罚标准：L甲类：允许有1%的错误率，超过者每份扣10元。.乙类：只要出现每份50元。.丙类：只要出现每份500元。审核同上。附一高血压'书写参考资料一、中国高血压分级标准正常血压：收缩压G20mmHg和舒张压＜80mmHg正常高值：收缩压120〜139mmHg和舒张压80〜89mmHg高血压：收缩压2140mmHg或舒张压290mmHg1级高血压（轻度）：收缩压140〜159mmHg或舒张压90〜99mmHg2级高血压（中度）：收缩压160〜179mmHg或舒张压100〜109mmHg3级高血压（重度）：收缩压^180mmHg或舒张压NllOmmHg单纯收缩期高血压：收缩压2140mmHg和舒张压＜90mmHg二、高血压患者心血管危险分层标准：其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1-2个危险因素中中极高危23个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危三、我国对高血压的分期标准为：一期高血压，血压为140—159mmHg/90—99mmHg,未发生心、脑、肾和眼底器质性改变者；二期高血压，血压为160—179mmHg/100_109mmHg,伴有心、肾和眼底器质性改变者（心电图、超声心动图、X线示有左心室肥厚或扩大、眼底动脉扭曲等），化验尿液里含有蛋白、红细胞等；三期高血压，血压为180而Hg—llOmmHg或更高，并伴有心力衰竭、肾功能衰竭、脑溢血等四、危险因素：吸烟；血胆固醇＞5.6mmol/L；糖尿病；男性年龄〉55岁，女性＞65岁；早发心血管疾病家族史（发病年龄：女性＜65岁，男性〈55岁）。五、靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心电图）；蛋白尿或/和血肌酎轻度升高（1.2-2.0mg/dl）；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、骼、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。六、并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酊升高＞2.Omg/dl）；血管疾病（主动脉夹层、周围动脉疾病）；高血压视网膜严重病变（出血或渗出，视乳头水肿）附二中国成人血脂鼻常防治指南（2016年修订版）L概览以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。降LDL-C是防控重点，年龄低于55岁应关注心血管余生危险，定期检查血脂。2.血脂异常临床分类TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高IIa局TG血症增高VI、I混合性高脂血症增高增高lib.HI、IV、V低HDL-C血症降低注：TC总胆固醇，TG甘油三酯：HDL-C高密度脂蛋白胆固醇3.危险分层、干预靶点和治疗目标值血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。定期检查（3、6、12个月）血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。危险分层符合下列任意条件者，可穴接列为高危或极而危人群极高危：ASCVD患者高危：(1)LDL-Ci4.9mmol/LrtiTC27.2mmol/L(2)糖尿病患者1.8mmol/L4LDL-C<4.9mmol/L(或)3.1mmol/L5TC<7.2mmol/L且年龄240岁不符合老，iT估10年ASCVD发病危除危险因表个败.血清胆固醇水平分层(mmol/L)3.1iTC<4.1（或）1.8^LDL-C<2.64.1^TC<5.2（或）2.6^LDL-C<3.45.25TC<7.2（或）3.4WLDL-C<4,9无高血压0・1个低他怅您（<S%）2个诋就:&而：.对扁保危3%)；而雅然r%>3个有高血压。个「低毋(•强) ;二一…一「工•/,—、：：1,硒T区二」S绘1个院经整i筵茎2个3个1ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：收缩压2160mmHg或舒张压2100mmHg©非-HDL-C25.2mmol/L(200mg/dl)HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)©BMI228kg/m2吸烟注：气包括吸烟、低HDL*C及男性245岁或女性255岁。慢性肾病患者的危险评估及治疔请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC:总胆固醇；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C:非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数・lmmHg=0.133kPa(1)干预靶点干预靶点：血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。推荐以LDL-C为首要干预靶点(I类推荐，A级证据)。而非-HDL-C可作为次要干预靶点(11a类推荐，B级证据)。(2)目标值设定需要设定目标值，长期坚持才能获益。(3)调脂达标值凡临床上诊断为ASCVD(包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等)患者均属极高危人群。而在非ASCVD人群中，而需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同不同ASCVD危险人群降LDL©非・HDL-C治疗达标值危险等级LDL-C L非HDLY低危、中3却mg/dl)UTmmWK%极高危—叫注：ASCVD：幼脓粥祥硬化性心血管疾葫」LUX:低密度版费百胆固醇：承*D&Q非海密度熊蛋臼胆固醇极高危患者定义：为所有ASCVD患者，目标值为LDL-CW1.8mmol/Lo如果由于基线值较高，实在达不了标，那就尽量降50%吧。高危患者的定义：请大家看下面这个简洁版：糖尿病患者ANDLDL-C21.8mmol/LAND年龄N40岁高血压患者ANDLDL-C22.6mmol/LAND2个危险因素高血压患者AND3个危险因素关于危险因素，包括吸烟、低HDL-C及男性245岁或女性255岁,也就是SLA(Smoke,Low-HDL-CandAge)。高危患者的目标值是LDL-CW2.6mmol/Lo剩下的都是中低危患者，目标值是LDL-C43.4mmol/L。.调脂达标策略(1)近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物，中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布(2)血清TG21.7mmol/L首先非药物干预，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒等，血清TG^5.7mmol/L,应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-L的药物。(3)对于HDL-CV1.0mmol/L主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。.治疗性生活方式改变血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方.式是血脂异常治疗的基础措施。.特殊人群的调脂治疗(1)糖尿病合并血脂异常：40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L(100nig/dl)以下，保持HDL-C目标值在1.0nimol/L(40mg/dl)以上。(2)高血压合并血脂异常：高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。(3)卒中：对于非心源性缺血性卒中及TIA者，均推荐他汀类药物长期治疗。附三乳腺增生症及乳腺结节诊治参考1、命名与概念：乳腺增生是乳腺正常发育和退化过程失常导致的一种良性乳腺疾病，本质上臭由于乳腺主质和间质不同程度增生及复旧不全所致的郛腺正常结构紊乱，其病理学形态多样、复杂、临床命名不统一，2016年7月乳腺增生诊治专家共识将各种名称统一称为乳腺增生症。其组织病理学分为乳腺腺病、乳腺囊性增生2、辅助检查：B超对腺体丰富且年龄小于35岁的人，首选彩色超声检查，乳腺X线检查是发现早期癌和微小癌的重要手段。病理学检查是诊断乳腺良恶性疾病的金标准。3、乳腺结节分型乳腺结节(BI-RADS?级)(Breastimagingreportinganddatasystem)分级解释推荐操作0影像学评价不完全，需要进一步评估建议结合临床查体，或其他影像检查1阴性常规随访2良性发现包括单纯囊肿，乳腺内淋巴结、植入的假体、随访观察无变化的手术后变化。常规随访3i_____可能良性发现考虑为纤维腺瘤的病变，复杂囊肿，成簇微小囊肿。短期随访4可疑恶性建议穿刺活检5'高度提示恶性建议行适当处理6已行活检，并有病理证实为恶性手术切除乳腺肿块或囊肿分类多为『3类，乳腺纤维腺瘤（超声边界清晰，形态部分规则的低回声，多呈圆形、椭圆形或分叶状，X线边界清晰等或略高密度肿块影，周围薄透亮环，可伴有爆米花样钙化）多为2-3类，乳腺癌（超声形态不规则或呈小分叶状、毛刺状、蟹足样。X线：高密度肿块影，边缘毛刺样，边界不清，周围见宽窄不等透亮环，泥沙样钙化段样分布）多为4-5类4治疗充分的个体化心理及药物干预，结合必要的活检及适当的手术切,除是有效治疗模式，乳腺增生症的患者对于伴随轻至中度疼痛者以心理疏导及改变生活习惯为主，对于持续性存在的严重乳腺疼痛病人给予药物治疗，须注意药物治疗不能有效缓解乳腺增生症的病理学改变，不能起到根治作用。当病人伴有非典型增生，应为临床预防的重点。

附四, 糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)1、糖尿病症状加随机2n.i2、空腹血糖27.03、OGTT2n.i注：需再测一次予证实，诊断才能成立，随机血糖不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT。糖代谢状态分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmOL/L)空腹血糖(FPG).糖负荷后2小时血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受损(IFG)6.1—<7.0<7.8糖耐量减低(IGT)<7.07.8—<11.1糖尿病(DM)27.0^11.1附五血清胃蛋白酶原检测体检结论建议2009年《中国癌症筛查及早诊早治技术方案》中明确将PGI.PGII作为胃镜前检查和胃癌筛'查的判定标准。由于各地实验室条件不同，得到的参考区间可能差异较大，各地区建立符合本地人群的参考区间对临床诊疗非常重要。有些文献建议根据性别使用不同的筛查界值，且男性筛查界值高于女性。我院根据杭州市健康人群血清胃蛋白酶原参考区间的研究制定本院的推荐值：PGI：23—112ug/L,PGHW23ug/L,PGI/PGU23建议结论：ABC法A：HP(-)、PG(-)健康的胃粘膜，胃病发生率小，不写结论。B：HP(+)、PG(-)注意患有胃溃疡、十二指肠溃疡，胃癌的可能性小，建议消化内科门诊就诊治疗。C：Hp(+)、PG(+)很有可能患有胃癌等疾病的人群，定期接受胃镜检查，建议胃镜检查，消化内科门诊就诊。未检HP但PG(+)性，建议检测胃幽门螺杆菌及胃镜检查，消化内科门诊随诊。附六：血浆同型半胱氨酸血浆同型半胱氨酸（又称高半胱氨酸,homocysteine,Hey）为一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的中间产物，HCY合成蛋氨酸需叶酸、维生素B6、维生素,B12参与，故当前认为在高同型半胱氨酸血症的形成机制中，有两个十分重要的方面：一是营养因素，即代谢辅助因子维生素B6,维生素B12和（或）叶酸的缺乏;另一个是遗传因素，如MTHFR,CBS的基因突变使酶活性降低等，均可导致Hey在体内蓄积.就与脑卒中的关系而言，前一因素在目前可能更为直接,更为重要。当人体血液中同型半胱氨酸的水平超过一定的浓度时，就会损伤血管的内皮细胞、促进凝血过程，导致血栓的形成，从而增加发生脑卒中的风险。据统计,单独患有高血压或高同型半胱氨酸血症的患者,其发生脑卒中的风险分别为正常人3倍和4倍。而同时患有高血压和高同型半胱氨酸血症的患者，其发生脑卒中的风险为正常人的12倍,血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉病变血管的支数有一定关系，有人研究结果表明，单支，双支，多支血管病变的患者血浆同型半胱氨酸水平呈逐级上升趋势.并且与血管病变的严重程度有关，研究表明，冠状动脉狭窄299%的患者血浆同型半胱氨酸水平明显高于狭窄＜75%的患者.血浆同型半胱氨酸水平还与冠心病患者的远期预后，生存率，病死率有关.在临床上，根据此类患者血中同型半胱氨酸水平的高低，可将该病分为轻度、中度和重度3个级别。其中，轻度高同型半胱氨酸血症是指患者血中同型半胱氨酸的水平为15~30微摩尔/升，中度高同型半胱氨酸血症是指患者血中同型半胱按酸的水平为3P100微摩尔/升，重度高同型半胱氨酸血症是指患者血中同型半胱氨酸的水平高于100微摩尔/升。临床上治疗高同型半胱氨酸血症的方法主要是补充叶酸、维生素B6和B12等营养物质。补充叶酸是降低血中同型半胱氨酸水平最安全有效的方法。它能使血中同型半胱氨酸的水平下降超过20%、使脑卒中发生的风险下降25%。轻度的高同型半胱氨酸血症患者在平时可适当多吃些绿叶蔬菜、水果、坚果、豆类等富含叶酸的食物，以及糙米、胡萝卜等富含维生素B6的食物和蛋、动物肝脏、肾脏等富含维生素B12的食物。此类患者可每天吃500克的蔬菜和200克的水果，每周吃5次豆类食品（每次摄入20克）和1~2次动物的肝脏或肾脏（每次摄入约25~50克）。该病患者应少吃肉类、海产品等富含蛋氨酸的食物，因为蛋氨酸进入人体后会转化为同型半胱氨酸。该病患者还要戒烟、限酒、少吃盐（每日摄入不超过6克）和少喝咖啡等。中、重度的高同型半胱氨酸血症患者除了应调整饮食以外，还应在医生的指导下服用叶酸、维生素B6和维生素B12等药物进行治疗。此外,高同型半胱氨酸血症患者应每隔半年就检测一次血中同型半胱氨酸的水平，以便了解自己进行治疗的效果或及时调整治疗方案。体检结论建议：轻：注意补充富含叶酸、维生素B6、维生素B12的食物，半年复查血同型半胱氨酸中、重度：注意补充富含叶酸、维生素B6、维生素B12的食物，心内科门诊随诊国扫描全能王.国扫描全能王.3亿人都在用的扫描App雷扫描全能王.雷扫描全能王.3亿人都在用的扫描App附七:甲状腺结节体检书写建议一、TI-RADS1-3级建议甲状腺全组检查，定期3—6个月复查甲状腺B超。二、TI-RADS4级以上建议甲乳外科就诊或进一步甲状腺穿刺明确诊断三、未分级：含有以下描述均建议甲乳外科就诊1、RI>0.752、单发实性结节或内部不均匀低回声3、含有以下六条之一：（1）边界不规则（2）形态不规则（3）纵横比>1（4）沙砾样钙化（5）内部血流丰富（6）颈部淋巴结肿大其中（1）、（3）、（4）为重点四、预警值：甲状腺可能癌变（单个实质占位伴有血流、边界不规则、有钙化点、纵横比>1中的任何一项，或RI>0.75,或TI-RAD4级以上）附八精神压力分析体检结论建议：1、精神压力分析检测示”您的压力指数高、身体上压力高、疲劳指数高、抗压能力较低。建议通过适当休息，轻松低强度的运动等方式提高身体机能并运用欣赏音乐等调整情绪的方法缓解压力，请到心理门诊随诊。2、精神压力分析检测示：您的压力指数高、精神上压力高、疲劳指数高、抗压能力较低。建议通过适当休息，轻松低强度的运动等方式提高身体机能并运用欣赏音乐等调整情绪的方法缓解压力，请到心理门诊随诊。3、精神压力分析检测示：您的压力指数高、疲劳指数高、抗压能力较低。建议通过适当休息，轻松低强度的运动等方式提高身体机能并运用欣赏音乐等调整情绪的方法缓解压力，请到心理门诊随诊。4、精神压力分析检测示：您的精神上压力大。建议适当运动及运用欣赏音乐等调整情绪的方法缓解压力。5、精神压力分析检测示：您的压力指数高。建议适当运动及运用欣赏音乐等调整情绪的方法缓解压力。6、精神压力分析检测示：您的压力指数高、抗压能力较低。建议适当运动及运用欣赏音乐等调整情绪的方法缓解压力。7、精神压力分析检测示：您的疲劳指数稍高建议劳逸结合以及保持营养均衡。8、精神压力分析检测示：您的精神压力分析基本正常9、精神压力分析检测示：您的精神压力分析基本正常，血管已有开始老化趋势。建议进一步做动脉硬化检查，注意规律的生活习惯、规律的运动。。10、精神压力分析检测示：您此次精神压力分析检测中异常心率超过3次，结果会有偏差，建议注意劳逸结合以及保持营养均衡。附九：非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）非酒精性脂肪性肝病,（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholicsimplefattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌一、流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%〜33%,其中NASH和肝硬化分别占10%〜20%和2%〜3%。肥胖症患者NAFL患病率为60%〜90%、NASH为20%〜25%、肝硬化为2%〜8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%〜55%和27%〜92%。NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）二、自然转归NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查（简称肝活检）组织学类型。NAFL进展很慢，随访10〜20年肝硬化发生率低（0.6%〜3%）,而NASH患者10〜15年内肝硬化发生率高达15%〜25%。年龄＞50岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值＞1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素。三、诊断策略推荐1诊断标准 ’.临床诊断：明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性＜70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。.病理诊断：略.影像学诊断：规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度，W0.7但大于0.5者为中度，《0.5者为重度脂肪肝。推荐2排除标准.在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外酒精性肝病（ALD）、慢性丙型肝炎等可导致脂肪肝的特定肝病；除外药物、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、。脂蛋白缺乏血症以及一些与1R相关的综合征等可导致脂肪肝的特殊情况。.在将血清转氨酶和（或）GGT增高归结于NAFLD之前，需除外病毒性肝炎等其他类型的肝病；除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者四、治疗对策鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段，治疗NAFLD的首要目标为改善IR,防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿，NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。推荐3治疗措施.健康宣传教育，改变生活方式：通过健康宣教纠正不良生活方式和行为，参照代谢综合征的治疗意见.控制体质量，减少腰围：NAFLD患者的血清酶谱异常和肝组织学损伤通常伴随体质量下降而显著改善 ...改善IR,纠正代谢紊乱：根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症。.减少附加打击以免加重肝脏损害：避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的q1西药物和保健品，严禁过量饮酒。.保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化：保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位至今后有争论。在基础治疗的前提下，保肝抗炎药物作为辅助治疔主要用于以下情况：（1）肝组织学确诊的NASH患者；（2）临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者；（3）拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；（4）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺昔蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1〜2种中西药物，疗程通常需要6〜12个月以上。体检模版建议：1、单纯脂肪肝：归入健康管理中心 -2、谷丙转氨酶小于80、脂肪肝:注意禁酒、合理膳食，一周后复查肝功能，消化内科门诊随诊。3、谷丙转氨酶大于80、脂肪肝：消化内科门诊就诊治疗。国扫描全能王.国扫描全能王.3亿人都在用的扫描AppSS扫描全能王亿人都在用的扫描App附十《高尿酸血症(HUA)和痛风治疗的专家共识》解读中国医师协会心血管与内分泌代谢科分会及中华医学会内分泌学分会先后组织部分专家制定了《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，以指导和规范专业人员正确处理该疾病。而近期颁布的由中华医学会内分泌学分会制定的《高尿酸血症(HUA)和痛风治疗的专家共识》高尿酸血症具有多脏器危害的相关性特点高尿酸血症对多个组织器官具有危害作用，这一结论得越来越得到临床的认识和重视。普遍认为，HUA是多种代谢相关性疾病和心血管危险因素(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等)发生发展的独立危险因素。血尿酸升高伴发的相关危害的广泛性使高尿酸血症被看成是继高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四个重要的危险因素。《共识》指出，