腹泻诊疗规范2022版

腹泻正常大便多为每日1次，亦可2~3日1次或每日2~3次。腹泻(diarrhea)是指每日排便3次及以上，或明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄或水样便，常伴有排便急迫感及腹部不适或失禁等症状。常以每日大便重量超过200g作为腹泻的客观指标。腹泻按病程分急性和慢性两类,急性腹泻发病急，常呈自限性，多为病毒或细菌感染引起，病程在2周之内，少数可持续至2周以上;慢性腹泻的病程超过4周，多为非感染因素引起。人群中5%有慢性腹泻，其中40%患者在60岁以上。【发病机制】正常人每24小时有9-10L液体进入空肠，饮食与消化液混合后形成等渗的食糜，在外源性肾上腺素能神经、神经多肽激素等调节下，小肠可吸收80%~90%的液体，仅有1L左右排至结肠，结肠又吸收大部分水分，最终仅有100ml水分随粪便排出。腹泻主要由液体和电解质转运改变引起,肠腔内的葡萄糖、半乳糖或氨基酸可通过与Na*耦联增强小肠Na*的吸收，任何减少Na：水吸收和/或增加(X、水分泌的过程，均可导致腹泻。此外结肠运动和感觉功能异常可引起肠易激综合征和慢性腹泻等。腹泻按发病机制可分为渗透性、分泌性、脂肪泻、渗出性和动力改变等，但通常腹泻发生时可有几种机制共同参与。摄入不吸收或难吸收物质引起的渗透性腹泻、神经内分泌肿瘤产生高浓度的促分泌素促进肠道分泌，肠内容物快速通过,均呈水样泻。任何影响食物在肠腔内消化、肠黏膜吸收或营养运输至全身循环的疾病都可造成吸收不良,其中饮食脂肪是最难消化的营养成分,脂肪泻是吸收不良最典型的表现。渗出性腹泻时常有肠黏膜细胞损伤、绒毛萎缩及隐窝细胞增生，损伤的小肠黏膜细胞双糖酶和多肽水解酶活性下降,Na*耦联的糖和氨基酸转运机制减弱或缺如，而增生的隐窝细胞仍能分泌(T,水和电解质的吸收减少而分泌增加。此外，严重的炎症可发生免疫介导的血管损伤或溃疡，脓血及蛋白从毛细血管和淋巴管中渗出；同时淋巴细胞和巨噬细胞释放多种炎症介质如前列腺素等刺激肠黏膜分泌，加重腹泻。一、急性腹泻【病因与临床表现】急性腹泻(acutediarrhea)80%~90%由感染引起,包括病毒、细菌及其毒素、寄生虫等，常伴呕吐、腹痛和发热。非感染性因素包括药物、毒物、饮食不当、缺血性结肠炎、过敏、放疗等。（-）肠道感染包括病毒如诺如病毒和轮状病毒等，细菌如沙门菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌和志贺菌等,或寄生虫如蓝氏贾第鞭毛虫、隐抱子虫等感染，常伴呕吐、腹部绞痛、水泻或血样便和发热。摄入污染了细菌毒素或产肠毒素的细菌后发病快擞小时即可出现腹泻、呕吐隈袭性细菌肠道感染多伴有发热、腹部绞痛或腹胀。旅行者腹泻为旅途中或旅行后发生的腹泻,多为肠毒性大肠埃希菌或沙门菌等感染。野营者易感染蓝氏贾第鞭毛虫，食用野餐、自助餐后腹泻多为沙门菌、空肠弯曲菌感染。先天或获得性免疫抑制患者是肠道感染的高危人群,且易发生机会感染如分枝杆菌、巨细胞病毒、隐抱子虫等感染;住院患者尤其是抗生素治疗者易发生艰难梭菌感染导致假膜性肠炎。此外,肠道感染可伴发全身表现如反应性关节炎，或并发感染后肠易激综合征。一些全身感染如病毒性肝炎、流感等都可引起明显的腹泻。（二） 药物有700多种药物可引起腹泻，包括泻药（如硫酸镁、磷酸钠盐、聚乙二醇、乳果糖、大黄）、细胞毒性药物（如奥沙利钳）、抗抑郁药、降压药、抗心律失常药、非笛体抗炎药、支气管扩张剂、质子泵抑制剂、抗生素、蛋白酶抑制剂、免疫检查点抑制剂等。（三） 食物中毒如蘑菇毒素，污染有机磷杀虫剂、汞、碑等重金属的食物,以及急性食物过敏导致的腹泻常伴有全身多器官受累的表现如肝肾功能损害等。（四） 其他如粪块堵塞、盆腔炎症（如急性阑尾炎）、放疗、缺血性结肠炎等均可引起腹泻。偶有剧烈运动后出现腹部绞痛、便急伴恶心呕吐，可能与运动引起促分泌素释放或缺血有关。【实验室及辅助检查】新鲜粪便检查是诊断急性腹泻病因的重要步骤。发现红、白细胞和吞噬细胞提示肠道感染;粪钙卫蛋白或粪乳铁蛋白有助于鉴别炎性和非炎性腹泻。粪培养阳性率低,但中重度腹泻体温超过38.、血便、粪便白细胞多、免疫抑制状态或老年人宜及早行粪培养，可发现弯曲杆菌、沙门菌、志贺菌、艰难梭菌及真菌等致病菌。此外，耶尔森菌属、肠出血性大肠埃希菌属0157：H7、产气单胞菌属等因不做常规培养而易漏诊。大便找虫卵和寄生虫适用于时间较长的持续性腹泻、细胞或体液免疫缺陷、血性腹泻等患者，连续检查数日可提高阳性率。当与炎症性肠病难以鉴别、疑似假膜性肠炎或巨细胞病毒感染、缺血性结肠炎、结肠憩室、部分肠梗阻等时需行肠镜或/和腹部CT检查,肠镜需警惕肠穿孔。【诊断】急性腹泻多由自限性感染引起，症状轻微者不需深入检查。腹泻严重需进一步检查的情况有：大量水泻导致低血容量、持续时间超过2天、血样便、近期使用抗生素、社区暴发的腹泻、发热（体温＞38.5七）、严重腹痛、高龄患者（＞70岁），或免疫抑制状态的患者。病史线索对急性腹泻的诊断很重要，如伴发热提示感染，结合粪便病原学艰难梭菌毒素和抗原检测可确诊;如急性下腹剧痛伴腹泻便血提示缺血性结肠炎，肠镜和CT多表现为乙状结肠或左半结肠的急性炎性改变。【治疗原则】（-）补液急性腹泻所致死亡多由脱水引起，故首先需要评价脱水程度，补充液体和电解质，严重脱水者尤其是老年人和婴儿应予静脉补液;对于清醒的轻中度脱水患者，口服补液盐与静脉补液同样有效。（-）止泻次水杨酸钳对旅行者腹泻有效，可减少呕吐、腹泻症状;阿片类和抗胆碱能药物不推荐;洛哌丁胺可使病原菌延迟排出，但对中重度腹泻不伴高热、脓血便的患者相对安全;蒙脱石散及益生菌可缓解症状。化疗和放疗引起的轻中度腹泻可予洛哌丁胺和非笛体抗炎药，严重者可予奥曲肽。（三）抗生素中重度腹泻伴发热者怀疑细菌感染时经验性选用抗生素如座诺酮类、阿奇霉素或利福昔明。对于免疫抑制患者、心脏机械瓣膜或老年人需尽早使用抗生素。【预防】避免不洁饮食。轮状病毒疫苗可预防或减轻症状;前往霍乱疫区前可注射霍乱疫苗。预防性抗生素仅用于感染可能性很大且后果严重者如免疫抑制患者、血色病或无胃酸者，用环丙沙星、阿奇霉素或利福昔明可预防多数旅行者腹泻。警惕腹泻暴发并及时上报。二慢性腹泻【病因与发病机制】（-）渗透性腹泻含镁离子或磷酸根离子等各种泻药;乳果糖等不能被吸收的糖。原发或继发性乳糖酶缺乏者摄入含乳糖食物。（-）分泌性腹泻刺激性通便药如酚酰、番泻叶、比沙可睫等。慢性酒精摄入，可致小肠上皮受损和钠水重吸收障碍，也与慢性胰腺分泌减少及饮酒后肠道通过加速有关。其他药物或毒素，如碑等。胆囊切除后、末端回肠切除或病变影响胆盐重吸收，胆盐进入并刺激结肠分泌;或摄入含胆盐的药物。部分肠梗阻或粪嵌顿。肾上腺皮质功能不全（Addison病）。产生促分泌激素的肿瘤,即真性分泌性腹泻。（1） 类癌:分泌5-径色胺等生物活性物质，可致水泻、皮肤潮红、哮喘和腹部绞痛等类癌综合征。约1/3类癌患者以腹泻为首发症状。（2） 胃泌素瘤:常伴难治性或少见部位的消化性溃疡，因分泌大量胃酸引起小肠黏膜损伤而致腹泻;此外,过低的pH可使胰脂肪酶失活和胆汁酸沉淀,引起脂肪消化不良。（3） 血管活性肠肽瘤（VIP瘤）：罕见，系胰腺非B细胞腺瘤分泌血管活性肠肽（VIP）等引起，表现为大量水泻，钾、HCO?大量丢失引起严重脱水、低钾和代谢性酸中毒，可伴有血钙、血糖升高和颜面潮红。肿瘤分泌多种多肽类介质如VIP、前列腺素等,刺激小肠分泌大量液体和电解质。（4） 甲状腺髓样癌:可分泌降钙素、前列腺素、VIP、5-轻色胺等引起水泻，出现腹泻时往往肿瘤已有转移。（5） 结直肠绒毛状腺瘤:可能与肿瘤分泌前列腺素有关。真性分泌性腹泻的特点:①大量无痛性水样泻，无脓血；②禁食后腹泻不减轻;③肠黏膜组织学基本正常;④肠液与血浆的渗透压相同。&隐源性分泌性腹泻,可能与胆盐代谢的基因变异有关。（三） 吸收不良性腹泻或脂肪泻见本篇第六章第十一节“吸收不良综合征”。（四） 渗出性腹泻又称炎症性腹泻，可呈水样或血性腹泻。病因包括：炎症性肠病（见本篇第六章第十节“炎症性肠病”）。特殊细菌或原虫感染，如肠结核、肠阿米巴感染等。脓肿形成,如憩室炎等。嗜酸性粒细胞性胃肠炎。食物过敏,常在食用海鲜、鸡蛋、坚果或牛奶后出现腹部痉挛、腹泻、呕吐。可查食物变应原并以依次减去法筛选致敏食物。显微镜下结肠炎,包括胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎，其中前者多见于中老年女性。系统性疾病,如系统性红斑狼疮、白塞病、嗜酸性肉芽肿性血管炎等累及肠道。&免疫缺陷，如低IgA血症或普通变异低丙种球蛋白血症（commonvariablehypogammaglobulinemia,CVID），易合并蓝氏贾第鞭毛虫感染。放射治疗后可发生邻近部位的放射性肠炎，放射量常在40Gy以上,少数甚至可在放疗后20年才出现症状。慢性肠系膜血管缺血可表现为水泻。胃肠道恶性卑瘤，包括淋巴瘤等。典型的渗出性腹醫时粪便含有渗出液和血液，结肠尤其是左半结肠病变肉眼可见黏液血便。（五） 动力障碍甲状腺功能亢进。促动力药及前列腺素。糖尿病自主神经病变者肠蠕动过缓，致使结肠型的细菌在小肠定植和过度生长，脂肪、胆盐和碳水化合物的吸收受到影响;糖尿病可合并胰腺外分泌功能不全。肠易激综合征，肠道对各种刺激反应过敏和动力异常，包括腹痛、排便次数增加，或腹泻便秘交替,排便后腹痛缓解,常不伴体重下降。【临床表现】（-）年龄与性别肠易激综合征、肠结核和炎症性肠病多见于青壮年，而结肠癌多见于老年男性，但近年来发病有年轻化趋势。显微镜下结肠炎多见于老年人。（-）起病与病程炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征和结肠憩室炎等病引起的腹泻，常呈间歇性发作，可长达数年甚至数十年;结肠癌引起的腹泻很少超过两年。（三） 排便情况与粪便外观病变位于直肠和/或乙状结肠的患者多有里急后重,每次排便量少，粪色较深，多呈黏冻状,可混有血液;小肠病变的腹泻粪便稀烂或水样，色淡量多；慢性胰腺炎等吸收不良性腹泻的粪便中可见油层漂于水面，多泡沫，含食物残渣，大便有恶臭，质黏不易冲洗。慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，粪便常带脓血;显微镜下结肠炎则表现为慢性反复发作的水泻。肠结核和肠易激综合征常有腹泻与便秘交替现象;影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。（四） 伴随症状慢性腹泻伴发热、腹痛时,要考虑克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、淋巴瘤和肠结核等。显著消瘦和/或营养不良要考虑引起小肠吸收不良的各种疾病、胃肠道肿瘤和甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。伴随关节炎症状的要考虑炎症性肠病、Whipple病等。腹泻伴少见部位或难治性消化性溃疡要排除胃泌素瘤。吸收不良可伴维生素和矿物质缺少的表现，如铁、叶酸、维生素Bi2缺乏可引起厌食,感觉异常和共济失调;钙、镁、维生素D缺乏引起搐搦、骨质疏松、骨痛等。（五） 体格检查长期腹泻营养不良可见双下肢水肿，甲状腺髓样癌可扪及甲状腺肿大，甲亢可扪及弥漫性肿大甲状腺，神经内分泌肿瘤有时可发现皮肤潮红，游走性坏死性红斑是胰高血糖素瘤的表现，克罗恩病可发现肛痿或皮肤黏膜异常。【实验室及辅助检查】（-）常规生化检查粪白细胞增多，隐血阳性，血白细胞或血沉增加,c反应蛋白升高，提示炎症性腹泻;贫血和低白蛋白提示血液丢失或吸收不良。血嗜酸性粒细胞升高提示寄生虫感染、肿瘤、胶原血管性疾病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等。抗组织转谷氨酰胺酶（tTG）IgA升高提示乳糜泻。（二） 影像学检查腹部X线片显示胰腺钙化提示慢性胰腺炎。腹部CT、MRI或消化道顿餐可发现胃手术史、胃结肠屡、盲祥、小肠狭窄、空肠多发憩室、肠动力异常等，这些解剖结构改变易引起小肠细菌过度生长。小肠皱囊增厚则提示淀粉样变、淋巴瘤、Whipple病、淋巴管扩张等。回肠为主的节段性肠壁增厚提示克罗恩病，可伴黏膜强化、浆膜渗出和梳状征;空肠为主的肠壁均匀分层样增厚符合嗜酸性粒细胞性胃肠炎;放射区域肠壁水肿提示放射性肠炎。生长抑素受体碘-131可定位胃泌素瘤、胰腺内分泌肿瘤及类癌等。（三） 内镜和活体组织检查若临床提示小肠黏膜吸收不良，可胃镜行十二指肠远端活检或小肠镜下空肠活检。若tTGIgA升高大于5倍且抗肌内膜抗体（EMA）阳性可确诊乳糜泻。显微镜下结肠炎病理可见上皮内淋巴细胞浸润或胶原沉积。【诊断】（―）慢性腹泻（chronicdiarrhea）多数可通过病史、体检、大便常规培养及找虫卵和寄生虫、脂肪滴,大便艰难梭菌毒素测定，以及结肠镜检查和活检等来明确诊断。详细询问大便性状、加重或缓解因素、腹痛、体重下降情况，近期外出旅游史、腹泻患者接触史、饮酒史、肠癌或炎症性肠病家族史及肠外表现如口腔溃疡和关节皮肤病变等，食物/牛奶耐受情况，基础胃肠病或肝脏疾病、腹部手术、放疗或化疗、特殊药物应用史包括抗生素和泻药等。当怀疑某个诊断时可做治疗试验，若症状持续则进一步检查（图15-3-3-1）o定量分析大便的重量、体积、电解质浓度（渗透压）、pH、脂肪定量及泻药筛选有助于进一步诊断。粪脂肪大于20~30g/d提示胰腺疾病;碳水化合物吸收不良，会被细菌分解成短链脂肪酸，粪pH下降，故PH<5.3提示单纯碳水化合物吸收不良。正常血清-粪渗透压差[290-2x（粪NaJ粪KJ]为50~125mmol/L,若压差<50mmol/L提示分泌性腹泻，若压差>125mmol/L,提示渗透性腹泻。粪Mg”>50mmol/L,提示含镁泻药所致腹泻。图15-3-3-1慢性腹泻诊治流程IBS-D.腹泻型肠易激综合征;ESR.红细胞沉降率；CR