急性呼吸窘迫症概论课件

病案举例4王某，男，65岁。2007年1月18日10:30由“120”送我院急诊t主诉：发热3天，喘促2小时t症状：3天前开始发热，体温最高达39.5°C，在当地门诊输液抗炎未效。2小时前突发喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀，舌质绛，苔黄腻，脉洪数。经高流量吸氧半小时Sa02仍低于85%病案举例t既往史：既往有慢性支气宵炎病史，否认高血也、冠心病、糖尿—史4查体:BP140_Hg，R32次/min,T39.3'C，唇甲发紺，见三凹征.，双肺闻及少量湿性啰音，HR110次/min，各瓣膜听诊g无明显杂音病案举例血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：①窦性心动过速；②右束支传到阻滞；胸片：右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症。血气分析：Ph7,46,PaO255mmHg,PaC0226mmHg,BE—3mmol/LfFiO250%如果你是接诊这位病人的急诊科医师，请问你能处理好吗？请问该患者的中西医诊断及急救处理?急性呼吸窘迫综合征的要求ffTT_1.ARDS的概念、范畴、病因病机、调护。胃2-MRDS的诊断与鉴别诊断，一3_'tARDS的治疗原则、急救处理及诊疗权变一.定义•是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化；•以进行性呼吸窘迫和难治性低氢血症为临床特征的急性

呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。•临证见气急、喘促、发紺、高热、便结、程度不同的臌胀、舌绛、脉滑数等。•概括为“喘”、“昏”、“满”、“热”4证并见，尤以喘满为突出表现。•（该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高，39-68%）•本病属于中医学“喘证”、“暴喘”、“喘脱”等疾病的范畴。DistressSyndrome)”于1992年改作“急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)”。巾于ARDS的发生不仅见于成人，亦可见于儿童，而且急性发病为其突出特点，故以前所川名dr・1ps6RJLuAd合<二小i宭吸呼称病因____1.休克:各种类型休克，如感染性、低血容量性、心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。多发性创伤，肺挫伤，颅脑外__伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等____3.感染:肺脏或全身性的细菌、病毒、____真菌原虫等的严重感染。______4.吸入有毒气体:如高浓度氧、臭氧、____氨氟、氯、二氧化氮、烟雾等。:胃液6.药物过量:巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、海洛因、美沙酮、廢酸镁等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意。:肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2%-18%并发急性呼吸窘迫综合征。8.血液系统疾病:大量输入库存血和错误血型输血、DIC等。9.其他:肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。病因高危因素直接肺损伤间接肺损伤内容物吸入脓靑扯肺挫伤多发性创伤严茧肺感染里症胰腺炎p入有贞气体大:输血R溺体外循环氣屮毒DIC呼吸机相关肺损伤休克肺血管炎药物过旬:/药物反应再灌注损伤心肺转流胸部放射性损伤肿瘤溶解综合征急性呼吸道阻塞后头颅创伤/颅A高FE病理肺特殊的组织结构和功能：血管丰富，血流量大；__内毒素经过门静脉系统入血，再通过肺循环回到左心而遍布全身，因此肺成为内毒素入血后第一个发病的器官；内毒素损害血管内皮细胞使肺泡损伤、出血、间质充血、水肿、肺小静脉痉挛，造成肺血管栓塞，血管通透性发生改变。ardsIWOBM感受邪毒疔疮痈疸之毒内攻伤损、产后内伤久病邪沿直中于肺-肺气郁闭一肺与大肠相表里-邪热传入阳明-燥屎内结-浊气不得下泄-上迫于肺-肺气上逆痰浊内生一宣肃失司——肺气上逆邪毒内攻疔疮失治一毒势走黄与内陷——攻心犯肺一壅遏肺气暴喘创伤癖毒创伤或大手术后一瘀血滞留一气机逆乱——肺之宣肃功能失常内伤久病肺气虚损——久病迁延——肺肾*俱虚——肾不纳气——元阳欲绝——气虚欲脱临床表现:隐，在原发病后1-3天发生，易被原发病症状掩盖2.突感呼吸窘迫：呼吸频数（大于28次/分），进行性加快，三凹征3.咳血痰或血水样痰4.顽同性低氧血症而动脉血二氧化碳分Hs（PaC02）正常5.发热6.体征：1）呼吸困难、发紺2）早期肺部听诊无明显异常，病情进展肺部可听到十、湿性罗音3）后期：水泡音，管状呼吸咅相关检查分析：Pa02〈60mmHgi氧合指数降低是ARDS诊断的必要条件：氣合指数(PaO2/吸入氧分数伍(FiO2))4-ALT氧介指1数S300mmHgARDS氧合指数S2OOmmlIg2.床旁肺功能检测：ARDS时肺顺应性降低，死腔通气量比例(VD/VT)增加，但无呼气流速受限，顺应性的改变对严重性评价和判断有一定的意义相关检查¥^流动力学检测：ARDS与左心衰竭鉴别有困难时，可测定肺毛细血管锲压(PCWP)，正常PCWP<12cmH20,若PCWP>18cmH20为左心衰竭4.胸部X检查：轻度肺间质改变：边缘模糊的肺纹理增多，——斑片状阴影，融合成大片弥漫性浸润影乃至发展成“白肺”，支气管充气征常见并发症ik肺间质纤维化i2.多器官功能不全综合征（MODS）本3_多器官功能衰竭（MOF）中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下：1、有ALI/ARDS的高危因素。_2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧分数值（FiO2）＜300mmHg;ARDSPaO2/FiO2＜200mmHg;4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。5、PCWP（肺毛细血管楔压）＜18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS.鉴別诊逝以呼吸困难和肺水肿为突出表现4-ARDS心源性肺水肿非心源性肺水肿鉴别诊断\\左心衰竭ARDS史多有心系疾患严茧感染、急性创伤、脱_证$急剧T端坐呼吸较急，能平卧咳痰人识粉红色泡沫样痰曱期痰少，合并感染芯可有痰T血痰多北泡沫性，为稀血水样体征两肺有大贷湿罗音湿罗音分布较广，音调较向，常V.爆裂音胸片心趾扩大，蝶形阴影a帥门向周围扩散，支气管充气征少；阴影马和hV的临床表现几丁■冋时岀现心趾、肺门不大，双肺浸润阴影，支气管充气征多见：经枳极抢救X线征象在数H内无明显好转治疗反hV对强心、利尿及扩血管反hV好对治疗反应入：吸氣反hv:N纠正低氣血症无法纠正低氧血坑鉴别诊断非心源性肺水肿输液过贵血浆胶体渗透Hi降低肝硬化肾病综合征肺复张过快引起的肺水肿证候诊断要点早期：实证可表现为两种不|nj的证候即热毒袭肺证和痰热壅肺证症状：呼吸急促，高热烦躁，而唇发绀，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，祌昏谵语，舌红绛或紫暗，舌苔厚腻或较躁，脉洪数。.辨证救治热毒袭肺痰热壅肺清瘟败毒饮麻杏石甘汤犀角地黄汤承气方_气营两燔1阳麵实、■■清热解毒宣肺降逆,S清开灵迚射液腥草注射液局方至宝丹安宫牛萸丸______-“肺与大肠相表里”、“血水相关”及阴阳平衡理论，采取“泻热通瘀逐水扶正”的祛邪扶正治法。_方用加减桃承陷胸汤（大黄3g，甘遂3g，水牛

角粉30g，生地黄30g，丹参、赤芍各25g，桃仁、葶苈子各15g，枳实、厚朴各10g，水蛭3g）__配合参麦注射液静脉滴注，并配合现代医学液体疗法。________方中大黄、甘遂相配泻热逐水，通利大肠；水牛角、丹参、赤芍、桃仁、生地黄、水姪相伍，____清热解毒，活血化瘀利水。参麦注射液益气养阴扶正。-活血化瘀法：ARDS病理改变主要在于肺内微血管结构的障碍及缺血一再灌注损伤.与中医认为的各种病因导致的血液停滞、瘀结不散的“血瘀症”相符。____-血腑逐瘀汤是活血化瘀的代表方剂，具有提高PaO2及改善肺脏微循环障碍的作用，采用本方制备的“神农33”号注射液治疗ARDS取得疗效。-其他如复方化瘀汤（当归、赤芍、川芎、水姪各9g，虻虫、丹皮各6g，鸡血藤12g，黄芪15g）、“912”液（当归、丹参、黄芪等）及单味活血化瘀中药赤芍、川芎嗪、丹参等的实验或临床研究，亦表明活血化瘀法（药）对ARDS具有不同的防治作用。-清热解毒法。90年代起对免疫系统的细胞因子及炎症介质有进一步了解，初步提出ARDS是体内炎症反应与代偿性炎症失衡的结果。__-中医认为ARDS邪毒由外犯内，辨证属湿热瘀毒之证。治疗应根据卫气营血阶段的不同，早期应用清热解毒方药加用凉血化瘀方药作为截断病势的常规治法。-宣肺利水法。ARDS最基本的病理改变是肺泡毛细血管通透性增高所致的肺间质和肺泡腔内渗透性水肿，针对此环节减少水肿形成和加速肺泡腔水肿液的清除，无疑可改善肺通气功能。•临床宜用宣肺利水活血法，可选宣肺渗湿汤（杏仁、桂枝、赤芍、桑白皮、葶苈子、丹参、郁金各10g，黄芪30g，血竭lg）加减治疗。证候诊断要点中期：虚实夹杂的表现更为复杂，既有正气不足的‘面，更有气阴两伤证之象。症状：喘促气短，动则尤甚，自汗畏风，祌疲倦怠，心烦口十面红，舌质逐渐开始变淡，腻苔及少苔渐现，脉象沉细数或弱。辨证救治生脉散与补__肺汤瘀毒伤正气阴两伤正气不足邪气亢盛■扶正祛邪益气养阴生脉注射液鱼腥草注射液丹参注射液•补肺汤：-【来源】《备急千金要方》卷十三。•【组成】黄芪30克甘草钟乳人参各12克桂心地黄茯苓白石英厚朴桑白皮干姜紫菀橘皮当归五味子远志麦门冬各15克大枣20枚证候诊断要点晚期：正脱邪退，出现-•派以正虚喘脱i正为主的临床农现。症状：呼吸急促，张n抬肩，呼多吸少，动则喘甚，身疲气短，声低息微，而青唇紫，舌淡，苔白润，脉沉细；或突然大汗不止，或汁出如油，神情恍惚，四肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。辨证救治正虚喘脱麵汤合酬1扶醐脱；!参附注射液丹参注射液•回阳救急汤•熟附子（9克）干姜（6克）人参（6克）炙甘草（6克）炒白术（9克）肉桂（3克）陈皮（6克）五味子（3克）茯苓（9克）制半夏（9克）急救处理1、氧疗：轻者-面罩给氧重者——机械通气2、原发病的治疗3、液体管理，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱4、药物治疗5、支持治疗机械通气械通气的吋机:——ALI阶段的早期，可试用无创正压通气，无效或病情加重时——有创机械通气一ARDS不能纠正低氧血症时——冇创机械通气iR标：保持适当的血气值，预防机械通气相关损伤机械通气械通气的目的：J■减少肺不张和分流，减轻肺水肿4-保证高浓度吸氧V减少呼吸功耗机械通气1机械通气的实施方法：i通气模式——乐力限制和/或发挥自主呼吸作用的通气模式(压力H标型通气)—如压力控制通气(pcv)、压力支持通气(PSV)、双向间歇气道正压(BIPAP)机械通气4呼't末正压通气(PEEP)iPEEP是治疗ARDS的上要手段，其改善氧合的作用包括以下儿点:1.适当的PEEP可扩张陷闭肺泡和小气道2.减轻肺泡和肺间质水肿，改割巾泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应性3.减少肺血流总虽1足以防止肺泡萎陷，达到适当的氧合指数目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用，以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。•机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。药物治疗1、原发病的治疗。积极治疗原发疾病，尽早除去诱因，特别是控制感染，防止病情继续发展而加重肺损伤。2、维持适当的液体平衡。一般控制在1500ml/24h。加重肺徽胞黯盟加的早翼应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩窶机械窶气。僵，进而减少肺水肿黯程可霊AWARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，

必须在保证脏器灌注的前提下进行。-3、药物治疗。针对ARDS主要发病环节进行药物治疗，以调控全身炎症反应，防止或减轻肺等脏器损伤，是目前研究的热点之一。/rn/乂ryzlIHIqP|口反^抑制作素A2的合成N-乙酰半胱氨基酸（适用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困难）等抗氧化剂和蛋白酶抑制剂；以及针对炎症细胞及其介质和某些致病因子的免疫疗法，如抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、TNFa及其受体拮抗剂。但均需进一步研究。•酚妥拉明：扩张肺毛细血管，防止血管痉挛，改善肺循环。•同时予参脉注射液•1、可补肺益气，对抗扩血管所致血压下降之弊。•2、另外参脉注射液不但有增加心肌收缩力，使心排血量增加、改善肺淤血，而且能增加机体免疫力，尤其能提高心肌、脑神经细胞对缺氧的耐受性。-近年来用一氧化氮(NO)吸入治疗ARDS已有成功的报告。•NO吸入可选择性地扩张有通气区域的肺血管，使血管阻力下降，产生肺血流重新分布，提高PaO2。•NO进入血流后迅速与血红蛋白结合而失活，因而对体循环没有影响，低于20ppm的NO吸入是安全的，但长期的安全性并不清楚。肺表面活性物质的应用。肺表面活性物质替代疗法己成功用于新生儿呼吸窘迫综合征，但成人应用合成表面活性物质未取得预期效果。-肾上腺皮质激素的应用。病程早期应用这类药物无效；-但对误吸、呼吸通道烧伤和有毒气体吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的ARDS亦主张应用激素治疗。-在ARDS的病变后期，为防止广泛性肺纤维化，也可应用激素，但目前对激素的应用褒贬不一，尚存争议。-（四）纠正酸碱和电解质紊乱。__-（五）营养支持ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。-应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取20-40kCal/kgo-张春花，女，44岁，山西灵石县原头村农妇。__-1998年11月7日初诊：20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，遂成痼疾。•近年来，感冒缠绵不断，终致喘不能步。10月初，去省二院呼吸科住院半月，CT检查，诊为"特发性肺间质纤维化合并肺心病"，经大剂量激素疗法、吸氧等法无效。心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院。•诊见患者羸瘦脱形，近7个月内体重锐减15公斤，面色青惨，两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄。•唇指青紫，杵状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥冷，手冷过肘，足冷过膝，脉急而促，133次/分（频发房性早搏）。舌胖、苔灰腻，两侧瘀斑成条。•唯趺阳脉尚能应指不乱，食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症，尚有可挽之机。•本病难关重重，病虽见转机，而阳根未固，不可轻忽。1.久病气血耗伤殆尽，阴竭阳亡，气息奄奄，是为大虚。__指掌虽温而下肢冰冷如昔。一线残阳能否挽回，成为生死关键。•2.肺叶枯萎，湿痰死血盘踞深痼，是为大实。反复发病，正愈虚而邪愈实。“纤维化”为肺叶实质损害，现代医学断定不可逆转，病入膏盲，针药难施，攻补两难。•3.近半年来，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窖，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑，胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙汤证之主证不变；营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。-病机既明，可知营卫内连脏腑，外合皮毛，为人身抵御外邪的第一道防线。既是邪之入路，亦当是邪之出路。凡沉寒痼冷诸症，外邪深陷入里，冰伏难出者，非汗法不能解此死结。拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳，开表闭，引领冰伏之邪外透。采取多次分服，消息进退，以保汗不伤正：-麻黄30克（另煮汁150毫升备用），细辛20克，附子200克，干姜25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生半夏、云苓、鲜生姜各45克，葱白3寸，（高丽参20克、蛤蚧1对、麝香0.5克研粉分次吞服），加冷水2000毫升，文火煮取600毫升，3次分服，服药选午前阳旺之时，以助正气。每次对入麻黄汁50毫升，得汗后止服。•