临床体格检查

体格检查病史采集体格检查实验室及特殊检查临床诊断临床诊断图示体格检查(physicalexamination)——是医生运用自己的感观或借助于传统的检查工具来了解被检查者身体状况的一组最基本的检查方法。概念(一)体格检查常用器具（二）注意事项1、态度端正、仪表端庄。要具有高度的责任感和良好的医德修养。2、和蔼、耐心、关心、体贴病人，以求信赖。3、注意医疗保护制度。4、检查时医生应站在病人右侧，面向病人。（二）注意事项5、动作轻柔，不增加病人的痛苦。操作规范、精确、细致，全面而有重点。6、环境适宜。（自然光、室温、安静）7、要依次暴露检查部位，力求系统、全面。避免反复翻动病人。（二）注意事项8、按一定顺序进行，避免重复或遗漏。检查顺序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。9、遇危重病人，应重点检查并立刻实施抢救，待病情稳定后，再进行系统、全面体检。10、要不断复查，反复验证，以补充或修正诊断。（二）注意事项男医生不允许单独检查女病人。视诊触诊叩诊听诊嗅诊第一节基本检查法一视诊

----医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法。全身视诊：如年龄、发育、营养、意识、面容、表情、体型等。局部视诊：如皮肤、巩膜、胸廓、腹形等。最好在自然光下进行，必要时从多角度观察。医生必须具备敏锐、系统的观察力，扎实的医学知识和丰富的临床经验。避免：“视而不见”。二触诊-----医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法。二触诊触诊方法1、浅部触诊法

深部滑行触诊法2、深部触诊法双手触诊法

深压触诊法

冲击触诊法浅部触诊法浅部触诊法：将一手放在被检部位，用掌关节和腕关节的协同动作轻压触摸。适用于：体表浅在部位的病变。如：检查浅表淋巴结、软组织、关节、血管、腹部有无压痛、抵抗感某些肿块等。特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度为1cm。图示深部滑行触诊法

深部滑行触诊法：右手并拢的二三四指平放在腹壁上，以手指的末端逐渐向腹腔的脏器或包块。适用于：腹腔深部包块和胃肠病变。双手触诊法双手触诊法：将左手掌置于被检脏器或包块的背后部，并向右手方向托起。适用于：肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。深压触诊法用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检部位，确定压痛点。适用于：用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如：阑尾压痛点(McBurney点)、胆囊压痛点（Murphy征)。冲击触诊法（浮沉触诊法）

将右手并拢的示中环三个手指取70°~90°角，放置于腹壁拟检部位，做数次急速而较有力的冲击触诊。适用于：大量腹水时肝、脾难以触及者。

避免用力过猛。

三叩诊------用手指叩击身体某部位表面，使之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。空气-组织比值频率、振幅三叩诊（一）叩诊方法

1、直接叩诊法

2、间接叩诊法

（二）叩诊音1、直接叩诊法右手中间三指并拢，用其掌面直接拍击被检部位。适用于：胸部或腹部较广泛的病变。如：胸膜粘连、大量胸、腹水等的检查。2、间接叩诊法将左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍微抬起，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处。要灵活，短促，富有弹性。适用于：确定心、肝相对浊音界、肺界等。指板要紧贴检查部位。垂直叩击、定位准确。力量均匀适中。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。每部位只需连续叩击2-3下。注意对称部位叩诊音的比较。要求【叩诊音与临床意义】1.清音：为正常肺部的叩诊音。2.浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器。3.鼓音：大量气体的空腔脏器，胃泡区和腹部。病理：肺内空洞、气胸等。4.实音：心肝等实质脏器。病理：胸腔积液、肺实质病变。5.过清音：肺组织含气过多，弹性减弱时，如肺气肿。四听诊----用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。四听诊（一）听诊方法

直接听诊法

间接听诊法注意：环境适宜；体位适当；听件正确排除干扰四听诊（二）注意事项

环境要安静、温暖、避风。病人体位要适宜。体件要紧贴被检查部位。听诊时注意力要集中。五嗅诊----以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。受检者的异常气味与疾病之间的关系:

腥臭味粪便见于痢疾；尿呈浓烈氨味见于膀胱炎；呼吸呈蒜味有机磷中毒；烂苹果味见于酮症酸中毒。第二节一般检查一：全身状态检查（一）性别（二）年龄（三）生命征

是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温，脉搏，呼吸，血压。

1体温

（1）口测法：舌下，紧闭口唇，5min，36.3℃~37.2℃。（2）肛测法：卧位，插入肛门内达体温计的一半，5min，36.5℃~37.7℃。（3）腋测法：腋窝深处夹住，10min后读数。36℃~37℃。2呼吸：一般计数呼吸30s，×2为呼吸频率。正常16~18次/分。超过20次/分，称呼吸过速，低于12次/分，称呼吸过缓。3脉搏：按在桡动脉表面，数30s的脉搏×2。4血压

半小时内禁烟、禁咖啡，休息5min

肘部置于心脏同一水平袖带下缘在肘窝以上2~3cm（四）营养状态：前臂曲侧或上臂背侧下1/3处的脂肪分布（五）面容与表情（六）体位：自动体位、被动体位和强迫体位。（七）步态二、皮肤检查（一）颜色：苍白、发绀、黄染。（二）湿度（三）弹性：脱水（四）皮疹：性质、大小、数目、部位（五）皮下出血：瘀点、紫癜、和血肿。（六）蜘蛛痣和肝掌（七）水肿：轻、中、重三度。三、淋巴结检查【检查顺序】

头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、上肢：腋窝、滑车上、下肢：腹股沟、腘窝部。【检查方法】

将示中环三指并拢，其指腹平放于被检部位的皮肤进行滑动触诊。【检查内容】

大小、数目、硬度、压痛、活动度

第三节头颈部检查一、头部检查（一）头发和头皮：颜色、脱发，检查头发要分开头皮观察外伤、血肿。（二）头颅外形，大小，压痛测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。34cm---53cm。（三）颜面及器官

眼（1）眼的功能检查

1、视力：受检者距视力表5cm，高度应与1.0视力行与被检眼等高。

2、视野：当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围。相对而坐，距离约1m，两眼分别检查。分别自上、下、左、右等不同方位从外周逐渐向眼的中央部移动。

3、色觉：

5~10s内读出色觉异常分色盲和色弱。（2）外眼检查

1、眼睑：对称、睑下垂、眼睑闭合功能、水肿。

2、泪囊：往上看，用双手拇指轻压其双眼内眦下方。

3、结膜：翻转眼睑，充血、出血、滤泡、水肿、苍白。4、眼球：无突出、凹陷、震颤、斜视。固定头位，眼球随目标物移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下六个方向的顺序进行。（3）眼前节检查1、角膜：透明度、溃疡2、巩膜：黄染3、瞳孔：形状、大小

直接对光反射间接对光反射：用一手挡住光线，用手电筒照射另一只眼时，瞳孔应立即缩小。集合反射：嘱受视者注视1m以外的目标，然后将目标逐渐移近眼球，双眼内聚，瞳孔缩小。

（三）颜面及器官

耳（1）外耳：将耳廓向后上方牵拉（2）中耳：鼓膜是否穿孔（3）乳突：压痛（4）听力：拇指与示指相互摩擦，自1m以外逐渐移近被检耳部（三）颜面及器官鼻

鼻翼煽动、鼻出血、鼻中隔偏曲、鼻窦区有无压痛。（1）上颌窦：双手固定两侧耳后，将拇指置于左右颧部向后按压（2）额窦：双手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压（3）筛窦：双手固定两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压（三）颜面及器官口

口唇苍白、发绀，粘膜溃疡，牙龈出血，舌运动咽部检查方法：坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，用压舌板在舌的钱2/3与后1/3交界处迅速下压。注意扁桃体及咽后壁。二、颈部检查（一）颈部姿势与运动（二）颈部皮肤与包块（三）颈部血管半坐位时，颈静脉充盈：右心衰竭、心包积液。颈动脉搏动：主动脉关闭不全，甲亢。（四）甲状腺

甲状腺狭部：用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，嘱吞咽。甲状腺侧叶：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，配合吞咽动作。甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为I°，能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II°，超过胸锁乳突肌外缘者为III°。（五）气管：

将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，判断有无偏移。第四节胸部检查（一）骨骼标志1、胸骨角：由胸骨柄与胸骨体连接处向前突起而成，与第二肋软骨连接。2、肩胛骨：肩胛骨的最下端称肩胛下角，可作为第七或第八肋骨水平标志。（二）垂直线标志1、前正中线2、锁骨中线：锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线3、腋前线：腋窝前皱襞4、腋后线：腋窝后皱襞5、腋中线：腋窝顶端6、肩胛线：肩胛下角（三）自然陷窝和解剖区域1、腋窝2、胸骨上窝：胸骨柄上方3、锁骨上窝：锁骨上方凹陷部4、锁骨下窝：锁骨下方凹陷部，下界为第三肋骨下缘。5、肩胛上区：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。6、肩胛下区：两肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域。7、肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域。（一）胸壁

1、静脉

2、皮下气肿：捻发感或握雪感

3、胸壁压痛

4、肋间隙：回缩或膨隆（二）胸廓

对称，前后径较左右径1:1.5（三）乳房

1、视诊

2、触诊①先健侧，后患侧②左侧从外上象限开始，按顺时针方向触诊四个象限，最后触诊乳头，右侧从外上象限开始，沿逆时针方向进行。（四）肺和胸膜检查

1、视诊①呼吸运动：规则，对称，增强，减弱②呼吸频率：正常16~18次/分。超过20次/分，称为呼吸过速，低于12次/分，称为呼吸过缓。2、触诊①胸廓扩张度：前胸：左右拇指尖指向剑突，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。后胸：将两手平置于患者背部，约于第十肋骨水平，嘱患者作深呼吸运动。

②胸膜摩擦感：双手掌平放于胸廓的下前侧部，嘱深呼吸。③语音震颤：将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于受检者两侧胸壁的对称部位，发“yi”长音，自上而下，从内到外两侧交叉比较。

3、叩诊（1）叩诊顺序：先前胸，再侧胸，后背部。从上而下，从左到右，从外向内，左右对比。（2）叩诊音：清音（3）叩诊内容肺上界：自斜方肌前缘中央部开始叩诊，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，为外界终点。再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，为内侧终点。正常为5cm。肺前界：心脏的绝对浊音界。肺下界：一般沿锁骨中线、腋中线和肩胛线，由上而下进行叩诊。前胸从第三肋间，后胸从第八肋间开始，清音变为实音的部位。正常值：第六肋、第八肋、第十肋。

肺下界移动范围：平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱深吸后屏住呼吸继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，为最低点。平静呼吸后，叩出肺下界，再嘱深呼气并屏住呼吸，由下向上叩诊，浊音变为清音时，为最高点。两点的距离即为肺下界的移动范围。正常6~8cm。4、听诊

每个部位听诊两个呼吸周期（1）听诊顺序：由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸和背部。（2）听诊内容①正常呼吸音气管呼吸音：支气管呼吸音：（”ha”的音响）喉部、胸骨上窝、背部第六、七颈椎及第一、二胸椎附近。支气管肺泡呼吸音：

胸骨两侧第一、二肋间隙，肩胛间区第三、四胸椎水平及肺尖。肺泡呼吸音：（”fu-fu”声）

大部分肺野②啰音：干啰音和湿啰音。③胸膜摩擦音：前下侧胸壁。（五）心脏检查1、视诊（1）心前区隆起（2）心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm。2、触诊（1）心尖搏动及心前区搏动：触诊可进一步确定视诊结果。先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐步缩小到手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊。异常：抬举性搏动。（2）震颤：手掌尺侧置于受检者心前区不同部位进行触诊。收缩期、舒张期或连续性。（3）心包摩擦感：手掌尺侧置于受检者心前区进行触诊。3、叩诊

间接叩诊法。先叩左界，后叩右界，由外向内，由下向上进行叩诊。左界：于心尖搏动外2~3cm开始叩诊，由外向内，逐个肋间向上，直至第二肋间；右界：先叩出肝上界，于其上一肋由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。测量浊音界与胸骨中线间的垂直距离。4、听诊

（1）心脏瓣膜听诊区：①二尖瓣区：心尖搏动最强点②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第二肋间④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第三肋间⑤三尖瓣区：在胸骨左缘第四、五肋间。（2）听诊顺序：从心尖区开始，逆时针方向依次听诊。（3）听诊内容

①心率②心律③心音④杂音：时期，性质和强度。⑤心包摩擦音：在心前区或胸骨左缘第三、四肋间最响。周围血管征

①枪击音：将听诊器放在股动脉处听诊。②水冲脉：手握腕内侧，将手高举。③毛细血管搏动征：以手指轻压受检者指甲末端，见到红白相间的节律性改变。第五节腹部检查一、体表标志

肋弓下缘、剑突、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角二、腹部分区

1、四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线

2、九区分法一视诊1、外形：对称，膨隆，凹陷2、呼吸运动3、腹壁静脉：静脉曲张，检查血流方向4、胃肠型和蠕动波二听诊1、肠鸣音：右下腹听诊至少一分钟。正常4~5次/分钟。10次以上，称肠鸣音活跃。3～5分钟无肠鸣音为肠鸣音消失。2、血管杂音：置于脐周围及左右上方听诊有无血管杂音。3、摩擦音三触诊1、体位：排尿后取仰卧位，低枕，两手自然置于躯体的两侧，两腿屈起并稍分开，张口缓慢腹式呼吸。2、注意事项（1）先浅后深（2）先健后患3、检查内容（1）腹壁紧张度：从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹。（2）压痛及反跳痛

①压痛②反跳痛：出现压痛后，用并拢的2~3个手指压于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，腹痛骤然加重，称为反跳痛。（3）脏器触诊①肝脏触诊：右手四指并拢，与肋间大致平行地放在右上腹，随呼气，手指压向腹深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。反复进行，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊法：用左手托住受检者的右腰部，触诊时左手向上推。注意大小、质地、压痛。②脾脏触诊：左手绕过受检者腹前方，手掌置于其左胸下部第9~11肋，试将脾从后向前托起，并限制其胸廓运动；右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直到触及脾缘或左肋弓为止。③胆囊触诊右手于右锁骨中线上肋缘下或肝下界之下，触及胆囊。胆囊触痛检查法：左手掌平放于受检者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱受检者缓慢深吸气。如因剧烈疼痛而至吸气终止称Murphy征阳性。④肾脏触诊：右肾，以左手掌拖住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于受检者吸气时双手夹触肾；左肾，左手越过受检者前方而拖住左腰部，右手掌横置于其左上腹部，依前法双手触诊左肾。⑤膀胱触诊：自脐开始向耻骨方向触摸。（4）腹部包块：多采用深部滑行触诊法。部位、大小、质地、压痛、移动度。（5）液波震颤：一手掌贴于一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，让另一人将手掌尺侧压于脐部腹中线上。需有3000~4000ml以上液量才能查出。

（6）振水音：以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动胃部。四叩诊1、移动性浊音：自腹中部脐平面开始向左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱受检者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动；同样方法向右侧叩诊。1000ml以上时，即可查得移动性浊音。2、肋脊角叩痛：左手掌平放在肋脊角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。3、膀胱叩诊：从脐下叩至耻骨联合上方。

脊柱检查1、视诊：四个生理弧度；后凸及侧凸。2、触诊：右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个压脊椎棘突及椎旁肌肉。3、叩诊（1）直接叩击法：用中指垂直叩击各椎体的棘突。（2）间接叩诊法：左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背。阳性见于结核、骨折、椎间盘突出。

四肢与关节检查1、视诊：畸形、关节肿胀、肌萎缩、皮肤色泽2、触诊3、叩诊：腱反射4、关节运动5、特殊检查：（1）髋关节：

4字征阳性表示髋关节有损伤或炎症；直腿抬高试验阳性表示坐骨神经有压迫。（2）膝关节：浮髌试验阳性，膝关节有积液。神经系统检查神经反射检查（一）浅反射：

1、角膜反射：用细棉签纤维轻触角膜，眼睑闭合。异常：见于面神经瘫痪。

2、腹壁反射：用钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的