肾病科快速进展性肾小球肾炎和新月体肾炎诊疗规范2023版

快速进展性肾小球肾炎和新月体肾炎诊疗规范2023版快速进展性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)又称急进性肾小球肾炎(急进性肾炎)，是一组表现为血尿、蛋白尿及短期内进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，病理通常表现为新月体肾炎。【病理分型】根据病理特征和发病机制将新月体肾炎分为3型：I型:又称抗基底膜抗体型新月体肾炎。血清抗肾小球基底膜(glomerularbasementmembrane,GBM)抗体阳性，免疫荧光显示免疫球蛋白(常为IgG)沿肾小球基底膜呈线性沉积。II型:又称免疫复合物型新月体肾炎。免疫荧光显示，免疫复合物沉积于肾小球毛细血管祥和/或系膜区。大多数情况下,患者的血清学和组织学表现会指向其基础疾病。HI型:又称寡免疫复合物型新月体肾炎。此型70%-80%患者血清中存在抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA），故又称为ANCA相关性肾炎。一些患者同时检测出ANCA阳性和抗GBM抗体阳性，这种情况也被称为“双抗体”阳性RPGN。另一种情况有学者定义为"特发性RPGN”，指的是:①不符合任一种已知分类的免疫复合物型RPGN；②ANCA阴性的寡免疫复合物型RPGN。【临床分型】按照病因、临床表现,新月体肾炎可以分为2类:①原发性新月体肾炎，指病因不明者和/或肾脏是唯一或最主要病变部位;②继发性新月体肾炎，指有明确原发病或明确病因者（表17-7-3-1）o表17-7-3-1导致新月体肾炎的疾病（新月体肾炎的临床分型）临床分型常见疾病1.原发性新月体肾炎抗GBM肾炎免疫复合物型新月体肾炎寡免疫型新月体炎，常为ANCA相关性肾炎2.继发性新月体肾炎其他原发性肾炎基础上的新月体肾炎（膜增生性肾炎、IgA肾病等）狼疮性肾炎、紫瘢性肾炎、感染（细菌性心内膜炎、内脏脓肿）、冷球蛋白血症、肿瘤、药物等【发病机制】RPGN患者肾活检病理通常表现为新月体肾炎。新月体的形成对肾小球的结构和功能有重要影响。新月体的形成过程和机制如下:①肾小球基底膜的损伤和断裂:通过抗体的直接作用、补体系统C5b-9（膜攻击）成分的激活、活化的巨噬细胞蛋白水解酶活性以及系膜细胞增生挤压等均可导致基膜的损伤和断裂;②炎症细胞和血浆蛋白进入鲍曼囊（Bowman囊）:基膜断裂破坏了肾小球毛细血管的完整性，导致循环细胞、炎症介质及血浆蛋白通过毛细血管壁而进入Bowman囊;③新月体形成:凝血因子,尤其是纤维蛋白原刺激肾小球壁层上皮细胞不断增生,并形成新月体，巨噬细胞和间质成纤维细胞在新月体形成中也发挥了重要作用。新月体的发展与转归主要取决于Bowman囊的完整性及其组成成分。分为三个阶段:①细胞性新月体:发病初期在新月体细胞间仅有少许纤维素、红细胞及白细胞渗出;②细胞纤维性新月体:随着病程进展,细胞间纤维组织逐渐增多;③纤维性新月体:后期纤维组织持续增多，于数日至数周形成以纤维组织为主的新月体。三种新月体可在同一肾标本中出现。新月体一方面与肾小球囊腔粘连，造成囊腔闭塞，另一方面压迫毛细血管丛,造成毛细血管祥萎缩、坏死、出血，结构严重破坏，整个肾小球纤维化。肾小管上皮细胞早期表现为变性、间质水肿、炎性细胞浸润，后期肾小管萎缩、间质纤维化。【临床表现】RPGN患者可见于任何年龄，男女比例为2：1。该病多呈急性起病，前驱期可有上呼吸道感染症状,伴乏力、体重下降、发热，进而可出现严重的少尿、无尿、高血压、贫血。RPGN亦可隐匿起病，并以乏力或水肿为初始症状。实验室检查常见血尿、异形红细胞尿和红细胞管型，伴不同程度的蛋白尿。血清肌酹、尿素氮快速进行性升高,常伴代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱。不同RPGN的特征性临床表现见本章第四节至第六节。【诊断与鉴别诊断】临床表现为血尿、蛋白尿及短期内肾功能进行性减退者应考虑本病,详细了解病史和体检，包括感染和用药史，系统性疾病的表现如关节痛、发热、皮疹、光过敏以及肺部有无病变等，对诊断有重要意义。特殊的抗体检查和肾病理活检是确诊本病的关键。（-）与表现为AKI的其他疾病鉴别1•急性肾小管坏死常有明确的病因，如休克、手术、外伤、中毒（药物、鱼胆中毒等）、异型输血等，鉴别有困难时，需行肾活检病理检查以明确诊断。尿路梗阻性肾衰竭常见于肾盂或双侧输尿管结石、膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。患者常突发无尿,有肾绞痛或明显腰痛史，超声、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实存在尿路梗阻。急性间质性肾炎可以急性肾损伤起病，常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等表现。常可查出过敏的原因，包括可疑药物应用史。鉴别有困难时，需做肾病理活检明确诊断。其他肾小球肾炎合并AKI包括肾小球疾病严重的活动性病变，伴或不伴新月体形成。肾病综合征患者重度水肿或浆膜腔积液导致有效血容量不足，肾静脉血栓形成，肾间质水肿压迫肾小管，加之蛋白管型阻塞肾小管，导致肾小球滤过率下降。（二）新月体肾炎的病理诊断和病因诊断病理诊断新月体肾炎的诊断标准:①新出现的新月体为闭塞肾小球囊腔50%以上的大新月体，不包括小型或部分性新月体;②伴有大新月体的肾小球数超过或等于全部肾小球数的50%。病因诊断（1） 其他原发性肾小球肾炎伴新月体形成:系膜毛细血管性肾炎、IgA肾炎、膜性肾病、链球菌感染后肾炎的重症患者可伴有新月体形成，甚至表现为新月体肾炎,但这些疾病在光镜、电镜及免疫荧光有相应特征性表现。（2） 继发性新月体肾炎：主要依靠临床表现及血清学检查，如狼疮性肾炎患者多伴有多脏器损害，抗核抗体及dsDNA抗体阳性;紫瘢性肾炎伴有皮肤紫瘢;恶性肿瘤及某些药物引起的新月体肾炎应有相应临床表现和用药史。 为原发性新月体肾炎，然后作分型诊断,分型诊断的要点见表（3）原发性新月体肾炎:排除以上两种情况后，可以确诊 17-7-3-2。表17-7-3-2新月体肾炎的鉴别诊断要点抗肾小球基底膜型（I型）免疫复合物型（n型）寡免疫型（ID型）免疫病理特点IgG沿GBM呈线状沉积IgG及补体颗粒状沉积阴性或少量IgG沉积光镜及电镜特点肾小球炎症反应轻，无电子致密物肾小球细胞增生及渗出明显，常伴广泛蛋白沉着及电子致密物肾小球节段性坏死，无蛋白沉着及电子致密物血清学特点抗肾小球基底膜抗体（+）循环免疫复合物（+）、冷球蛋白血症、低补体血症ANCA(+)【治疗】RPGN是一组病理发展快、预后差的疾病，一旦确诊，必须争分夺秒地进行治疗。对于重症RPGN患者，当肾脏活检被迫延迟时,仍可采用以下方法开始经验性治疗。肾上腺皮质激素甲泼尼龙0.5~1.0g静脉滴注，每日1次,3次为1个疗程，间隔3~7日可再用1~2个疗程，再改为泼尼松或泼尼松龙口服，泼尼松（龙）起始剂量为lm#（kg•d）,4~6周后开始减药,6个月内逐渐减至10mg/d维持，服半年至1年或更久。免疫抑制药物常用环磷酰胺，静脉注射（每月1次,0.5~l^m2体表面积）共3~6个月，累积量达6~8g停药。维持治疗可用:①硫哩瞟吟,50~100mg/d,治疗6~12个月，需注意其骨髓抑制及肝脏损伤等不良反应;②吗替麦考酚酯，起始剂量为l~2g/d,以后每半年减0.5g/d,最后以0.5g/d剂量维持半年至1年。血浆置换用膜血浆滤器或离心式血浆细胞分离器分离患者的血浆和血细胞，然后用正常人的血浆或血浆成分（如白蛋白）对其进行置换，每日或隔日置换1次，每次置换2~4L。免疫吸附治疗采用膜血浆滤器分离患者血浆，再将血浆经过免疫吸附柱以清除致病抗体或免疫复合物，疗效肯定。大剂量丙种球蛋白静脉使用免疫球蛋白可中和循环中的致病性抗体，调节Fc受体，阻碍或抑制自身抗体和补体激活。具体方案是:丙种球蛋白400mg/（kg•d）静脉滴注,5次为1个疗程，必要时可应用数个疗程，尤其适用于合并感染的RPGN患者。替代治疗如果患者肾功能急剧恶化达到透析指征时,应尽早进行透析治疗（包括血液透析或腹膜透析），以维持生命、赢得治疗时间。如果疾病已进入不可逆性终末期肾衰竭，则需长期维持透析治疗。肾移植应在病情静止、血中致病抗体（抗GBM抗体、ANCA等）阴转后半年至1年才进行，以免术后移植肾再发RPGN。【预后】如果不进行治疗,RPGN通常