内分泌科抗利尿激素分泌失调综合征诊疗规范2023版

抗利尿激素分泌失调综合征诊疗规范2023版抗利尿激素分泌失调综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH)指体内抗利尿激素(AVP)分泌异常增多或其活性作用超常，并不受血容量和血浆渗透压的制约，出现以细胞内水潴留、稀释性低钠血症、尿排钠增多为特征的临床综合征。是临床上最常见的一种等容量性低渗性低钠血症，占低钠血症的60%。【病因】可归纳为5大类：肿瘤肿瘤异位分泌AVP是导致SIADH的常见原因(见“内分泌伴癌综合征”)。神经系统疾病AVP神经元不仅接受下丘脑渗透感受性细胞的兴奋性信号，也受到脑干心血管调节和催吐中枢的神经支配，包括抑制性和兴奋性的调节通路。当发生广泛中枢神经系统病变时，这些调节通路异常引起AVP分泌过多。原因包括：①占位性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿等；②炎症性病变，如脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、急性间歇性吓咻病、多发性硬化等；③退行性/脱髓鞘疾病，如吉兰-巴雷综合征、脊髓损伤等；④其他，如蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、急性精神病、震颤性请妄、垂体柄切断的抗利尿期、经蝶垂体瘤切除术、脑积水等也可致AVP过多分泌。药物①刺激AVP释放的药物：烟碱、吩廛嗪类、三环类抗抑郁药等；②直接激动肾脏V2受体或增强AVP抗利尿作用的药物：去氨加压素、催产素、前列腺素合成抑制剂等；③其他药物：血管紧张素转换酶抑制剂、卡马西平、奥卡西平、氯磺丙)》、氯氮平、氯贝丁酯、环磷酰胺、3，4-甲烯二氧甲苯丙胺(摇头丸)、奥美拉腔、5-轻色胺再摄取抑制剂、长春新碱等。肺部疾病肺炎、肺曲霉病、肺结核或脓肿、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸衰竭等。SIADH常发生在严重呼吸困难或影像学有广泛浸润性病变时，缺氧和呼吸性酸中毒会刺激AVP分泌。机械通气导致的静脉回流减少可刺激AVP分泌导致SI-ADHO其他原因获得性免疫缺陷综合征患者中发生低钠血症的比例高达30%~38%，其中12%~68%符合SIADH诊断标准。正常衰老过程可伴随AVP分泌调节异常，老年人常在没有潜在原因的情况下发生SIADHO高强度运动，如马拉松、铁人三项、超级马拉松也可诱发SIADHO强烈恶心、呕吐、二尖瓣狭窄分离术后等可引起反应性VAP分泌过多。【发病机制】绝大多数SIADH有AVP的分泌增高或因其调节失常而不被抑制。少数患者AVP水平偏低，但肾脏集合管主细胞V2受体对AVP的敏感性增高。AVP活性增加使集合管上皮细胞水通道开放，自由水因渗透压梯度进入肾间质冰的重吸收增加，尿液不能稀释，自由水清除率下降，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释导致低钠血症和血渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，严重时可致脑水肿。本症为等容量性低钠血症，一般不出现外周水肿，因当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制肾近曲小管对钠的重吸收，尿钠排出增加，水分不会在体内过多潴留。同时，因血容量增加导致肾小球滤过增加、心脏利钠肽释放增加，以及醛固酮分泌受抑，这些因素均导致尿钠排出增加，尿渗透压不适当升高。【临床表现】临床症状主要与低血钠症相关，临床症状的出现及其严重程度取决于水潴留和低钠血症的程度和发生的速度。多数轻症患者常无明显症状，但如予以水负荷或水潴留药物则出现低钠血症表现，临床上可有进行性软弱无力、倦怠、头痛、食欲减退、恶心等症状；血钠低于120mmol/L或血钠浓度迅速下降时，症状急剧恶化，可出现脑水肿，表现为躁动、神志模糊，可有延髓麻痹，呈木僵状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。【实验室检查】血浆渗透压常＜275mOsm/L(正常280~295mOsm/L)。血钠常＜130mmol/L(正常135~145mmol/L)o尿钠常＞30mmol/Lo当血钠＜130mmol/L，如尿钠〉30mmol/L，提示尿钠排出不适当增加。尿渗透压常＞100m0sm/Lo当血浆渗透压＜270mOsm/L，尿渗透压仍〉lOOmOsm/L，甚至高于血浆渗透压，提示尿稀释障碍和AVP不适当分泌增多。血肌軒、尿素氮和尿酸略低于正常。AVP标记免疫测定有助于诊断和分型。【诊断与鉴别诊断】诊断主要依据临床表现和实验室检查，需要除外其他引起低钠血症的原因。诊断标准：①血浆渗透压下降(＜275mOsm/L)，低钠血症；②尿渗透压不适当增高(＞lOOmOsm/L)，这不意味着尿渗透压必须高于血渗透压，只要高于尿液最大稀释程度即可；③正常水盐摄入的情况下，尿钠排出增多；④临床表现为等容量性低钠血症，无低容量的体征(如直立性低血压、心动过速、皮肤弹性减退、黏膜干燥等)和高容量的体征(如皮下水肿、腹水等)；⑤没有导致等容量性低钠血症的其他原因，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、应用利尿剂等。血尿酸降低有助于SIADH的诊断。水负荷试验对于轻度低钠血症的病因鉴别有一定帮助。SIADH需与其他原因所致低钠血症鉴别。①高容量性低钠血症：充血性心力衰竭、肝硬化失代偿、肾病综合征等，除原发病表现外，有细胞外液容量增加的体征，常伴有明显水肿、腹水，尿钠低。②低容量性低钠血症：呕吐、腹泻、胃肠减压或造痿等，可丢失大量消化液，常有明显的低容量表现，尿钠降低，血肌酹和尿素氮水平增高。引起肾失钠的疾病，如肾上腺皮质功能减退、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、利尿剂使用等。③甲状腺功能减退症、精神性烦渴根据原发病表现和实验室检查，不难鉴别。④脑性盐耗综合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)：本病是指在颅内疾病时，肾不能保存钠导致进行性尿钠流失，同时带走过多水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量降低。CSWS主要表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量，而低血容量是其与SIADH的主要区别。【治疗】1-原发病治疗十分重要。药物引起者需立即停药。中枢神经系统疾病、肺部疾病引起的SIADH常随着基础疾病的好转而消失。由恶性肿瘤所致者，经手术、放化疗后，SIADH可减轻或消失。急性低钠血症常伴有严重神经系统症状，可危及生命。此时应给予高渗盐水治疗，多用3%NaCl溶液，以快速升高血钠水平。但需注意血钠上升的速度不能过快，以减少渗透性脱髓鞘综合征的风险。血钠上升的速度应低于10~12mmol/(L•24h)，而对于渗透性脱髓鞘综合征高风险患者(血钠W105mmol/L)，低钾血症、严重肝病、营养不良或酒精中毒的患者，24小时血钠上升应低于8mmol/Lo慢性低钠血症最重要的治疗是限制液体摄入。每天摄入的液体量通常应限制在500-1000ml以内，可使血钠水平逐渐上升。但对于尿渗透压M500m0sm/L、尿钠和尿钾浓度之和〉血钠浓度、24小时尿量＜1500ml，以及限制液体摄入24~48小时后血钠每天上升＜2mmo]/L的患者，限制液体可能收效甚微，需要药物或盐水治疗。AVP受体拮抗剂包括考尼伐坦(conivaptan)和托伐普坦(tolvapton)o考尼伐坦可阻断AVPVia和V2受体，目前只有静脉制剂。托伐普坦是选择性的AVPV2受体拮抗剂，为口服片剂。用药期间不要限制液体的摄入，以避免血钠浓度上升过快。尿素(urea)不仅可以增加无溶质水排出，还减少尿钠的排出，一般每天15~60g有效。推荐阅读ROBINSONAG，VERBA