保险人应对保险合同条款中的事实免责情形履行明确说明义务

保险人应对保险合同条款中的事实免责情形履行明确说明义务在投保人投保不超过五年期的以死亡为给付保险金条件的寿险合怜悯形下，被保险人在保险期内失踪的，被保险人的法定继承人依据法定程序申请宣告被保险人死亡的时间必定超出五年的保险期间形作为其事实免责范围。依据举轻以明重的原则，保险人应在签订此类寿险合同时，就上述事实免责情形向投保人予以明确说明；未明确说明的，该事实免责情形不发生效力，保险人应担当给付保险金的责任。〔案情〕原告〔被上诉人〕陈某某，被保险人陈某益之女。被告〔上诉人〕xx县支公司〔以下简称国寿公司〕xx县三中园区南环线中段。20027月26日，被保险人陈某益与被告人国寿公司签订了祥和定期保险合同一份，保险金额100000元，20028120077315年，被保险人陈某益缴纳了保险费171元。保险合同由投保单、保险单、祥和定期保险条款组成，保险条款的主要内容为：〔一〕投保范围a16至65周岁、身体安康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人，向中国人寿保险公司投保本保险。〔二〕保险期间：保险期间分5年、10年、15年、204种，投保人可选择其中1种作为本合同的保险期间，但保险期满时被保险人的年龄不得超过70岁。〔三〕保险责任：在本合同有效期内被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。〔四〕保险金申请：在本合同有效期内被保险人身故的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证1保险合同及最近一次保险费的交费凭证23〔含县级〕45本公司要求供给的与确认保险事故的性质、缘由等相关的证明、资料。〔五〕投保人、受益2被保险人有意犯罪、拒捕、自伤身体34被保险人在本合同生效〔或复效〕5通工具；6.被保险人感染艾滋病病毒〔HIV呈阳性〕或患艾滋病〔AIDS〕期间，或因先天性疾病身故；7.被保险人在本合同生效〔或复效〕之日起一百八十日内因疾病身故89核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，保险人退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人在扣除手续费后，退还保险费200299日被保险人陈某益离家出走，2007年4月原告陈某某向被告提出理赔询问2007年5月11日向被告进展了报案登记2007924日作出〔2007〕金堂民特字第2号民事判决书，判决宣告陈某益失踪，2008年12月25〔2008〕金堂民特字第12009年3月14日，原告向被告提出理赔申请，同年5月5日，被告向原告法定代理人出具《歉难给付函》，主要内容为，依据《祥和定期保险》第五条中保险责任规定“保险金，本合同终止。依据《民法通则》其次十三条和《民事诉讼法》第一百六十七条的规定：公告期满后，仍旧下落不明的，人民法院应依法判决，宣告下落不明的人死亡。被宣告死亡的人，判决宣告之日为其死亡的日期。因此，被保金堂县法院提起了诉讼。2003年109日被金堂县法院判决离婚陈某某系被保险人陈某益与李某某的婚生子女。〔审判〕金堂县法院一审认为，由于本案双方当事人对案件事实没有争议，争议的焦点在于原告主见被告支付保险金100000元是否符合合同商定。原告认为，被告人保金堂公司应当赔付。理由是1被保险人陈某益出险的时间应视为在保险合同有效期间内。被保险人陈某益是由于下落不明而由其法定继承人通过向法院申请宣告死亡的。依据法律规定5年，这就使得被宣告死亡的日期必定超过保险合同商定5年保险期间。假设被告人保金堂公司抗辩的理由成立，那么消灭法律拟制死亡情形的，何人投保5年期祥和定期险种的保险合同，都不会得到保险赔付。这违反了《中华人民共和国保险法》2002年修正〕第十八条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。双方保险合同具体的免责条款中2002年修正〕第三十一条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。所以原告认为，假设符合宣告死亡的情形发生的时间段是在保险合同有效期间内，且利害关系人在此保险有效期间内为主见保险利益付诸了司法程序，就应当认定被保险人死亡是发生在保险合2.原告应得到保险赔付〔2002年修正第三十一条的规定从有利于被保险人和受益人动身，从原告为了保险受益权进展的司法程序客观方面看，应当认定陈某益的死亡时间发生在保险合同有效期间内，原告作为唯一继承人理应得到保险赔付。被告人保金堂公司拒赔的理由是被保险人陈某益死亡时间不在保险合同有效期间内，不符合保险合同商定的赔付条件。法院认为，本案争议的实质是对合同商定的在本合同有效期内被保险人身故的时间如何确定。对于生理死亡的情形，按合同商定确定身故时间没有分歧，但对宣告死亡的情形就发生了争议，由于生理死亡是自然现实，宣告死亡是法律现实，它是一种推定，即从自然人下落不明满肯定年限的“公民有以下情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：〔一〕下落不明满四年；〔二〕因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战斗完毕之日起计算和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条人民法院受理宣告失踪、宣告死亡案件后，应当发出查找下落不明人的公告。宣告失踪的公告期间为三个月，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不行能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。公告期间届满，人民法院应当依据被宣告失踪、宣告死亡的事实是否得到确认，作出宣告失踪、宣告死亡的判决或者驳回申请5年时间内，换言之对于同样是宣告死亡的情形，在保险合同有效期间内由于下落不明的起始时间不同就可以得出赔付和不予赔付的不同结论。依据《中华人民共和国合同法》第三取合理的方式提请对方留意免除或者限制其责任的条款”和《中华人民共和国保险法》〔2002年修正〕第三十一条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释下落不明宣告死亡免除或者限制其责任的内容，也没有商定因下落不明这种拟制的身故不予赔付的范围。因此，对于理解应当作出对受益人即本案原告有利的解释，即只要受益人在合同有效期间内向保险人进展了报案并经法律程序向人民法院申请了宣告死亡的据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十条第一款，第一百三十四条第一款、其次款、第三款，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《中华人民共和国保险法》2002年修正〕第三十一条之规定，判决被告向原100000元。宣判后，原审被告国寿公司不服一审判决，向四川省成都市中级人民法院提起上诉，恳求撤销一审判决，上诉人1被保险人的死亡时间应〔200金堂民特字第12008年12月25日，该时间不在保险合同有效期内，保险人不担当保险责任。原审法院依据受益人在保险期内报案并经法律程序申请宣告被.涉案保险合同中保险人没有就宣告死亡这种拟制死亡的状况作出免责的商定，不应适用不利解释原则。恳求依法撤销原判决，驳回被上诉人的诉讼恳求。李某某应上诉人要求申请宣告被保险人失踪、死亡3依照法律规定的宣告失踪和宣告死亡程序，必定超过合同商定的5年有效期间。受益人在合同有效期间内向保险人进展了报案并经法律程序向人民法院申请宣告被保险人死亡的，应视为被保险人在保险合同有效期间内身故，上诉人应当依据合同商定向受益人进展赔付。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。成都市中级人民法院二审认为：本案争议的焦点是上诉人是否因被保险人被而免责。依据祥和定期保险合同商定，在保险合同五年有效期内被保险人身故，国寿公司按保险单载明的保险金额给付保故国寿公司的该上诉理由成立。“身故”，既包括生理死亡，又包括宣告死亡。既然宣告死亡具有与生理死亡一样的法律效果，那么国寿公司对于因下落不明被宣告死亡的被保险人则应担当与生理死亡一样的保险责任，但事实上国寿公司不行能担当依照《中华人民共和国民法通则》其次十三条第一款第〔〕“公民下落不明满四年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡”以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八“人民法院受理宣告失踪、宣告死亡案件后，应当发”的规定，该宣告死亡必需经过的法定期间为五年。被宣告死亡的人，按最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞假设干问题的意见》第三十六条的解释，判决宣告之日为其死亡的日期，故本案被保险人陈某益的死亡日期应为原审法院判决宣告其死亡之日2008年12月25日，该时间并不在五年的保险合同期间内。原审法院以被保险人之受益人在保险期内报案并经法定程序宣告死亡为由，认定被保险人在保险合同有效期内身故不当。国寿公司的该上诉理由成立。依据保险合同的商定，则可以推演出国寿公司上诉所称的其不担当保险责任的结论。国寿公司一方面成认对生理死亡和宣告死亡同样担当保险责任，一方面实际将被保险人因下落不明被宣告死亡的情形排解在外，使得其在事实上不可能赔付。这种冲突的消灭是由于保险人国寿公司所设计的保险条款不周延所造成，其在拟定保险条款时并未将上述宣告死亡情形作为责任免除条款在保险合同中明确载明，亦未对合同中“身故”含义作出周延、准确的界定。鉴于保险关系的特别性，打算了保险活动双方当事人行使权利、履行义务应当遵循诚恳信用原则。诚信原则制止任何一方隐瞒他所了解的状况，诱导不知道这一状况、确信相反状况存在的另一方与之订立保险合同。诚信原则要求保险人在订立合同时要履行说明义务，将保险合同涉及的重要事项向投保人作照实的说明。这是由于保险人在经济实力、信息占有、专业学问等方面具有确定优势，而投保人作为一般民众，专业学问有限，对保险条款的理解可能存在偏差，保险法规定保险人履行说明义务旨在确保保险合同因双方意思表示全都而成立。基于此，国寿公司对案涉保险合同条款的不周延以及前述情形下的宣告死亡事实上不予赔付的后果应以善意、诚恳、守信的态度履行说明义务，以便投保人、被保险人获得必要的信息，明确自己的权利和义务，了解签订合同的法律后果，避开权利的无谓丧失。但在订立保险合作出缔约的意思表示，陈某益并不知道其所可能发生的保险风险不属于保险人承保范围，却期盼得到保险保障。发生保险事故时，国寿公司又以被保险人被宣告死亡日期不在保险合同有效期内为由拒赔，国寿公司在合同订立和履行过程中的上述行为有违诚恳信用原则。对于保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，《中华人民共和国保险法》2002年修订〕第十八条明文规定了保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力，保险人不能依据该条款免除其应担当的保险责任。而对于本案保险人的事实免责情形，保险人国寿公司并未履行说明义务，依据举轻以明重的原则，其更不能因此免除保险责任。依“公民、法人违反合同或者不履行其他”的规定，国寿公司应当担当给付保险金的民事责任。因陈某益投保时未指定受益人之规定，其人身保险金应作为遗产处理，依法由其法定继承人陈某某继承，被上诉人陈某某有权向上诉人国寿公司恳求支付被保险人的死亡保险金，故原审法院判决上诉人国寿公司向被上诉人陈某某支付保险10万元的处理结果并无不当。综上，上诉人国寿公司的上诉理由虽成立，但却不能支持其免责的上诉主见。原判认定事实清楚，适用法律虽有所不当，但处理结果适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第〔一〕项，《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款之规定，判决驳回上诉，维持原判。该判决现已发生法律效力。〔论证〕在保险业迅猛进展的当今社会，为限制保险人滥用优势地位，解决保险市场进展过程中的诚信问题，加强对投保人知情权的保护，我国保险立法确立了保险人对保险条款的说明义务和对免除保险人责任条款的明确说明义务制度。然而，由于立法的不尽完善，在司法实践中，尤其是保险人对免责条款的明确说明义务制度仍面临着很多问题亟待探讨，本案即是一起涉及保险人明确说明义务的疑难案例。由于依据保险法的相关规定，保险人的明确说明义务仅限于合同条款，而对于保险合同条款以外的保险人事实免责情形，保险人是否应尽说明义务现行保险法并未明确规定，本案的争议焦点也正在于被告是否因被保险人被宣告死亡的时间已超过保险期间而固然免责。笔者认为，尽管本案所涉寿险合同所商定的免责条款并不包含被保险人被宣告死亡的情形，但综合分析有关宣告死亡的法律规定后可以觉察，自然人被宣告死亡必需经过的法定期间为五年，故在本案投保人只投保了五年期的寿险合怜悯形下，被保险人一旦被法院宣告死亡必然超过保险合同的有效期，保险人事实上不行能担当保险责任。基于此，被告应以善意和诚恳守信的态度对前述事实免责情形向投保人履行明确说明义务；未明确说明的，不能免除其给付保险金的保险责任。一、寿险合同所称的“身故”包括自然死亡和宣告死亡宣告死亡是指自然人下落不明到达法定期限，经利害关系人申请由人民法院宣告其死亡的制度，该制度是法律对被宣告死亡的失踪人死亡的推定，是民法上的一种拟制死亡制度。民法设定宣告死亡制度的目的在于完毕长期失踪人所涉及之法律关系的不稳定状态，使利害关系人的利益及社会生活秩序得以保障，故该制度对于有效保护被宣告死亡人的利害关系人的利益意义重大。一般来说，以死亡为给付保险金条件的人寿保险合同对保险责任通常规定为，在合同有效“”含义进展明确界定，《保险法》及相关法规也未“身故”是仅指生理死亡还是同时包括宣告死亡进展明确规定，但从传统民法理论和我国《民法通则》的相关规定来看，死亡包括生理死亡和宣告死亡；再结合对长期失踪人的相关利害关系人权益的有效保护之考虑，笔者认为，以死亡为给付保险金条件的寿险合同所称“身故”应包括生理死亡和宣告死亡两种情形。在司法实务中此观点已成为通说，保险公司对此亦不持异议。由于自然人被宣告死亡会产生与生理死亡一样的法律后果，因此，具体到以死亡为给付保险金条件的寿险合同，被保险人被宣告死亡可以发生保险人依据寿险合同之商定给付保险金的法律后果。二、宣告死亡属于以死亡为赔付条件的不超过五年期的寿险合同中保险人的事实免责情形事实免责情形是指虽未通过明示或默示的保险免责条款进展规定可以推知保险人能够事实上免除或限制其责任的情形。具体到本案〔一〕“公民下落不明满四年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死”以及《民事诉讼法》第一百六十八“人民法院受理”死亡必需经过的法定期间为五年。同时，依据最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞假设干问题的意见》第三十六条的解释，被宣告死亡的人，判决宣告之日为其死亡的日期。由此可知，即使被保险人在投保人投保当日便下落不明，其利害关系人经过法定程序向法院提出宣告死亡申请后，被保险人被依法宣告死亡的日期从投保人投保之日起算已必定超过五年。更何况被保险人在投保人投保当日便下落不明的情形极少，否则极易引起道德风险的疑心。在一般情形下，被保险人通常在投保人投保后的保险有效期内失踪，此时经相关利害人申请并经法院依法宣告死亡的期间尽管寿险合同没有相关明确的免责条款商定，但保险公司对于被保险人被宣告死亡的情形事实上不行能赔付。此时，被保险人被宣告死亡就成为了不超过五年期寿险合同中保险人的事实免责情形。三、保险人应对事实免责情形履行明确说明义务由于现代保险活动的高度专业性、技术性和保险合同