ICU患者血浆置换治疗技术要点

ICU患者血浆置换治疗技术要点血浆置换系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，清除血浆中存在的一些致病物质，如代谢产物、毒物、自身免疫病的自身抗体等。目前临床使用的血浆分离器有膜式血浆分离器和离心式血浆分离器。由于离心式血浆分离器使用复杂，费用较高，而膜式血浆分离器使用相对简单,适合ICU床旁使用，故本书只介绍膜式血浆分离器的使用方法。【适应证】根据疗效，用血浆置换进行治疗的疾病分为两类：I类指血浆置换的疗效已得到临床证实，为一线标准治疗方法的疾病；II类指血浆置换临床上有效但非首选治疗方法，而是作为辅助或支持性治疗的疾病。1.1类疗效疾病①暴发性肝功能衰竭；②血栓性血小板减少性紫瘢；③急性格林-巴利综合征；④重症肌无力；⑤肺出血-肾炎综合征；⑥冷球蛋白血症；⑦巨球蛋白血症；⑧多发性神经病变。2.n类疗效疾病①重症感染及感染性休克；②急进性肾小球肾炎；③系统性红斑狼疮；④家族性高胆固醇血症；⑤中毒性疾病；⑥多发性硬化；⑦周围神经炎和骨髓瘤。【操作方法】.建立血管通路血浆置换血管通路类似于CRRT管路,有内痿患者直接穿刺内痿，无内痿患者需要进行中心静脉穿刺置管，以达到80〜250ml/niin的血液流速。一般以股静脉或颈内静脉为穿刺血管，中心静脉穿刺置管具体操作步骤见“深静脉置管”部分。.连接管路与血浆分离器将血浆分离器与管路相连，各个相连的接口要紧密，防止松动脱落，然后将管路和血浆分离器安装在血浆分离机上。.预冲管路和血浆分离器新安装的管路和血浆分离器内含空气，且血浆分离器内存在纤维微粒，为了排尽空气和纤维微粒，需要用生理盐水预冲管路。根据不同直径、长度的管路及血浆分离器膜面积，预冲的生理盐水量不同，但最终必须完全排尽空气，一般冲洗液量要达到2000〜4000ml。此外，抗凝在血浆置换中极为重要，在预冲结束阶段应给予肝素化生理盐水（5000U/L）至少500ml预冲血浆分离器，以减少血浆置换过程中血浆分离器内凝血发生率。.准备置换液置换液为新鲜冰冻血浆、20%白蛋白、5%白蛋白、人工代血浆（羟乙基淀粉、低分子右旋糖酎）。根据患者体重决定需要置换的血浆量，每次置换血浆量为患者血浆量的65%〜70%,应准备与置换血浆量相等的新鲜冰冻血浆、白蛋白和人工代血浆。.建立体外循环将血浆分离器的动脉端管路与患者内瘗穿刺针或留置在患者体内的中心静脉导管动脉端相连，根据病情决定肝素化的生理盐水预冲液是否需要回到患者体内。如果需要预冲液回到患者体内，可直接将血浆分离器静脉端管路与患者体内静脉端管路连接；如果不需要预冲液回到体内，则应将血浆分离器静脉端管路暂不与患者体内静脉端管路相连，先开启血泵经动脉端引血，使血液流入血浆分离器管路来排出肝素化预冲液，此时血液流速为80〜100ml/min,然后暂停血泵，连接静脉端管路。.设定血液流速和置换的速度按照病情及血浆分离器膜所能承受的血液流速设定血液流速和置换的速度，一般开始阶段血液流速为80〜lOOml/min,以免影响患者循环系统功能。在循环平稳阶段可调至血浆分离器所能允许的最大速度，但一般不超过150ml/mino.抗凝血浆置换时应给予充分抗凝。.开始血浆置换观察动脉压、静脉压、跨膜压、废液压等，并调整各种报警装置和参数；避免跨膜压超过lOOmmHg,防止发生血浆分离器膜破裂而引起漏血。保持置换出血浆量与补充的血浆量或人工代血浆大致相等，避免平衡相差较大而导致容量负荷过重或不足，并注意维持水、电解质平衡。.治疗结束在达到预计置换的血浆量后暂停血浆置换,将血浆分离器动脉端与患者断开后与生理盐水连接，用生理盐水将血浆分离器内的血液输回到患者体内后完全停止血泵，再将血浆分离器静脉端管路与患者断开。血浆分离器管路系统及置换出的血浆按照被血制品污染的垃圾进行处理。同时停止抗凝剂的使用。【并发症】.低血容量主要与液体负平衡过多或血浆白蛋白减少、胶体渗透压下降相关。处理：维持平衡，输血浆或白蛋白,维持血浆的胶体渗透压。.高血容量常见于快速输注20%的白蛋白时，由于血浆胶体渗透压升高，引起组织间隙水分移到血管内。处理：将20%白蛋白稀释到5%或输注5%的白蛋白。.过敏反应由输注新鲜冰冻血浆所致。处理：在血浆置换前给予糖皮质激素或抗组胺药物。.心律失常主要与患者的容量状态及电解质紊乱相关。处理：维持合适的容量状态，纠正电解质紊乱。.低钙血症与输注使用枸檬酸抗凝的新鲜冰冻血浆相关。此外，使用枸檬酸抗凝也易引起或加重低血钙。处理:补充葡萄糖酸钙或氯化钙。.代谢性碱中毒与使用枸檬酸抗凝的新鲜冰冻血浆有关，枸檬酸在体内最终代谢为碳酸氢盐，引起代谢性碱中毒。处理：病情允许时减少新鲜冰冻血浆的使用，同时补充盐酸精氨酸。.出血常见于凝血因子减少和抗凝剂使用过量。处理:避免血浆分离过多，减少抗凝剂的用量。.血浆分离器膜破裂