关于我国出生缺陷预防策略的思考

关于我国出生缺陷预防策略的思考

出生缺陷已成为全世界的一个主要健康问题。2000年对于我国出生缺陷预防来说是一个重要的年份,我国政府提出提高出生人口素质是我国今后人口和计划生育工作的重点任务之一,并将减少出生缺陷的发生列为儿童健康发展的优先领域。同年,国家计划生育委员会开始实施出生缺陷干预工程,全面实施出生缺陷三级预防策略,并以预防出生缺陷为切入点,旨在全面提高出生人口素质和生命早期的健康潜能。2002年,卫生部与中国残疾人联合会又颁布了《中国提高出生人口素质、减少出生缺陷和残疾行动计划(2002～2010年)》。这一系列政策、规划和行动计划的相继制定和出台标志着我国出生缺陷预防进入了一个新的阶段。2000年以来,我们一直在思考一个问题:我国是一个发展中国家,如果充分利用现有知识、技术和资源,有效地降低出生缺陷发生水平?近年来,我们围绕这一问题进行了积极探索,并一直致力于倡导和推进提高出生人口素质和预防出生缺陷的新理念和新模式。本文在以往探索研究的基础上,借鉴国内外出生缺陷预防最新研究成果和经验,从生物医学、卫生经济学、社会医学等多个学科的角度对我国出生缺陷预防策略进行讨论。一、新生儿出生缺陷的预防出生缺陷预防有三个基本目标:一是降低出生缺陷的发生率,二是降低出生缺陷儿的出生率,三是改善出生缺陷儿的生活质量。与这三个基本目标相对应就是出生缺陷的“三级预防”策略:一级预防,防止出生缺陷的发生;二级预防,减少出生缺陷儿的出生;三级预防,对出生缺陷的治疗和康复。(一)新生儿缺陷预防缺乏技术支撑长期以来,遗传性疾病和出生缺陷预防存在的误区之一就是不适当地认为遗传服务必须采用高实验室检测技术,甚至将出生缺陷预防等同于产前诊断和选择性终止妊娠,人们普遍认为要有效地预防出生缺陷必须需要昂贵的的高新技术支持。我国在出生缺陷预防中存在同样倾向。这种预防模式通常是以产前-围产保健为基础的,其重点是围绕降低出生缺陷的出生率这一目标来开展的,从而忽视了出生缺陷预防的另外二个基本目标。这使得出生缺陷预防侧重于二级预防,忽视了针对病因的一级预防;侧重于遗传因素,忽视了社会、环境和行为因素;侧重于孕后保健,忽视了孕前保健;侧重于女性因素,忽视了男性因素;侧重于以医院为基础的预防策略,忽视了以人群为基础的预防策略。二级预防可以降低出生缺陷的出生率,但并没有降低出生缺陷的发生风险。(二)首次产前检查期间影响妊娠的因素在胚胎发育的第3至第8周,基本上形成了人体的各个器官系统,是致畸高度敏感期。大多数出生缺陷,无论是遗传因素还是环境因素导致的,都是在这一时期发生的。而通常孕妇发觉妊娠到医院进行首次产前检查时已经错过这一时期。例如,无锡市2002～2004年孕产妇回顾性调查结果表明,有3/4以上的孕产妇接受首次产前检查时间已超过了孕8周。而在一些贫困地区,几乎100%的孕产妇在孕8周前没有接受过产前检查。很少有妇女意识到妊娠最初几个星期的健康状况、患有慢性疾病、接受药物治疗、职业或生活中接触有害物质、吸烟饮酒等不良生活方式对胚胎可能产生的影响。因此,2005年我们提出要经济有效地提高我国出生人口素质,降低出生缺陷发生风险,首先要实现出生缺陷预防模式的转变:从产前—围产保健预防模式转变为孕前—围孕保健预防模式。(三)我国存在碘、碘、等特殊地区的人群我国出生缺陷高发原因至少包括:①我国孕妇围孕期叶酸摄入普遍缺乏,是神经管畸形(NTD)的高发国家。1986～1987年的数据显示我国NTD的发生率为2.74‰,最高的省份山西达到10.23‰,陕西为6.30‰,河北为5.87‰;②母亲饮食缺碘,我国有4亿～5亿人生活在缺碘地区;③环境污染加剧,职业性危害、风疹病毒等感染对孕产妇和胎婴儿健康的不良影响尚未得到基本控制;④服用致畸药物;⑤在贫困地区和一些少数民族地区,直系血亲或者三代以内旁系血亲婚配现象依然存在;⑥我国局部地区存在异常高发的出生缺陷,例如α和β地中海贫血是我国南方和西南省份的一个严重公共卫生问题。根据流行病学调查结果,广东省α和β地中海贫血的人群携带率分别为8.53%和2.54%。我国出生缺陷发生水平居高不下这一现状提示我们需要切实实现出生缺陷预防模式的战略转变,但如何实现这种转变是一个巨大的挑战。二、出生缺陷预防由于大多数出生缺陷的发生率较低、病因复杂且病因不明,我国又是一个发展中国家,在制定出生缺陷预防规划时应当注意选择成本效果和成本效益较高的预防措施。尽管出生缺陷干预应实施“三级预防”的综合策略,但并非所有的预防干预措施均具有同等的优先等级,应突出重点,分阶段、有计划的逐步推进。(一)新生儿的主要感染缺陷2003年,美国科学院医学研究所改善出生结局委员会(CommitteeonImprovingBirthOutcome,或提高出生人口素质委员会)出版了一份题为“减少出生缺陷:应对发展中国家的挑战”的报告。该报告根据成本效果的高低,将降低出生缺陷危害的干预措施分成三类:第一类为低成本高效果的措施,主要是一级预防措施,如选择在35岁以前生育以降低染色体疾病的发生风险、围孕期增补叶酸预防神经管畸形、食盐加碘预防碘缺乏症、孕前风疹疫苗接种预防先天性风疹综合征、避免职业危害、加强健康生育宣传教育改变不良的生活方式(如吸烟、饮酒等)、避免服用致畸药物等等。为了使这些预防干预措施发挥最大效用,需要以健全的基本生殖健康保健体系为基础。大量事实证明我国人口与计划生育服务网络是比较符合成本效益的服务体系,该体系将在出生缺陷预防干预中起到不可估量的作用。第二类是被证明有成本效果的干预措施,主要是为出生缺陷儿提供临床治疗和康复服务以及为出生缺陷患儿和家庭提供社会和心理支持,如畸形足和唇裂/腭裂的手术矫治显示出很好的社会效益和经济效益。这类措施属于出生缺陷的三级预防,旨在预防残疾及提高出生缺陷患儿的生活质量。第三类措施为遗传学筛查,包括孕前、产前和新生儿筛查。一旦有了健全的生殖健康保健体系并实施了上述成本效果较好的预防和干预措施之后,遗传学筛查就可以作为进一步降低出生缺陷危害的措施。(二)新生儿疾病筛查在缺乏一级预防措施的情况下,采取产前筛查和诊断、减少出生缺陷儿的出生也不失为一种积极方法。一些国家的经验表明,采用产前诊断和选择性终止妊娠,对于神经管畸形、地中海贫血等一些高发的出生缺陷,如果项目设计良好可以产生明显的效果。如古巴采用产前筛查使神经管畸形的发生率下降了90%,取得了非常成功的经验。但与其他措施相比,产前筛查和诊断相对比较昂贵。在制定产前筛查方案时尤其要注意进行成本效果和成本效益分析。筛查是疾病预防重要手段,但采用产前筛查来预防出生缺陷是有一定原则和条件的。以往许多疾病筛查效果令人失望,有效和经济效益显著是疾病筛查的最终评价指标。许多因素影响了出生缺陷产前筛查的检出效率和投入产出。首先,筛查的出生缺陷应该是高危高发,因为任何筛查计划,那怕是最廉价最简单的筛查方法,也要消耗大量的资源,罕见病的筛查将大量的资源浪费在无病者和非高危个体上。第二,筛查方法必须简单安全、灵敏度和特异度高、孕妇乐于接受、经济廉价国情能够承担,保证筛查阳性者能获得进一步的确诊、处理和指导。第三,应该有一定的资源和条件。在一些常规的孕产妇保健服务都难以开展的欠发达和贫困地区,选择产前筛查来控制出生缺陷无疑是一个不适当的选择。(三)筛查方法的局限性目前我国广东等地中海贫血高发省份开展了地中海贫血的人群筛查。各地还根据当地不同情况开展了先天性畸形的筛查工作,采用的手段主要是B超检查。超声检查是一种无创、多种先天性畸形联检的筛查方法,由于各地采用的超声检查设备和诊断水平有显著差别,筛查的效果有很大差别。一些发达国家对采用超声检查进行先天性畸形的筛查效果进行了评估,发现其社会效益并不确定。我国目前对此还缺乏系统评估,但已经引起一些学者的关注。根据上海市对74所二、三级医院的调查,上海市产前筛查方法不一,筛查时间不一、假阳性率过高,并且缺乏明确的进一步诊断治疗的措施。上海市是我国医疗卫生保健水平最高的省市之一,其他地区产前筛查状况可想而知。这种状况不仅不利于出生缺陷的产前诊断和处理,而且给孕妇增加了不必要的经济及心理负担。三、从社会医学的角度来看：避免出生缺陷，应考虑社会行为因素的作用(一)影响出生缺陷的因素美国学者Engel于1977年提出了生物医学模式,提高出生人口素质和预防出生缺陷应该以社会心理生物医学模式为指导。据此,我们提出了出生缺陷发生原因的社会医学模式(图1)。导致出生缺陷的直接原因是遗传因素、环境因素或两者的相互作用。然而,出生缺陷不仅受到个人层次上直接因素的影响,还受到家庭社区和社会层次上间接因素的影响,这些因素有时甚至起着决定性的作用。从图1可见,育龄夫妇和家庭的社会经济地位、健康生育的知识、信念和态度是影响导致出生缺陷诸多环境因素如孕妇营养不足、吸烟等暴露水平的重要潜在因素。这些因素与生殖健康服务体系的服务能力、服务质量等又共同制约着育龄夫妇对生殖健康保健服务和其他保健服务的影响。社会、政治、经济、文化等制度性因素对潜在资源的使用有很大的影响,决定了政府对提高出生人口素质、预防出生缺陷在人力、财力、物力等方面的投入及提供政策、法律等方面的支持。这一框架显示了出生缺陷是由相互影响的多个层次众多因素共同作用的结果,因而预防出生缺陷不仅需要针对个人层次上的直接原因,还需要针对处于家庭社区和社会层次上的间接因素。(二)社会阶层新生儿畸形总现患率现有证据提示大部分非染色体先天性畸形的现患率存在着社会经济梯度,随着社会经济地位的提高而增高。表1显示了英国伯明翰地区一些先天性畸形发生的社会差异。社会阶层根据新生儿父亲职业划分,Ⅰ为最高,Ⅴ为最低。该表数据表明不同社会阶层的先天性畸形的总现患率呈现规律性差异,上层社会先天性畸形的总发生率明显低于下层社会。最为明显是无脑儿,社会阶层Ⅰ～Ⅴ无脑儿发生的相对频率分别为23、56、104、102和117。社会经济差异研究一方面可以为寻找先天性直接病因提供线索,同时提示采取更多的、适当的社会行动可以在预防出生缺陷方面起到重要的作用。然而,到目前为止对出生缺陷的社会经济差异却知之甚少。(三)应重视年龄和性别、年龄对神经管畸形的预防作用社会因素在出生缺陷预防措施推广应用中起着非常重要的作用。随着医学模式的转变,人们已逐渐认识到单纯的生物医学成就和仅仅提供疾病防治技术很可能难以取得预期的效果。世界卫生组织避孕新技术引入战略性框架告诉我们,以往技术的推广应用常偏重于“技术”本身,而忽略了技术措施推广应用所需的适宜政策、服务和管理环境,忽视了服务提供的可行性、使用者的需求和对新技术的可接受性。尽管目前已经有不少廉价有效的出生缺陷预防措施,但现状是出生缺陷预防的现有干预措施并没有得到充分应用,一些本可以预防的出生缺陷发生风险并没有得到显著下降。例如,我国自20世纪90年代就开始推广围孕期增补叶酸预防神经管畸形,山西是这一项目的试点和重点省份。但最近的研究却表明我国神经管畸形高发地区—山西省2003年神经管畸形的发生水平与既往监测资料相比未见明显下降趋势。我们对2001年全国计划生育/生殖健康调查的数据分析后发现,在被调查的39586名育龄妇女中,服用叶酸妇女仅占7.4%,对叶酸的知晓率还存在显著的城乡差别(城市13.1%、农村5.5%)。我国孕妇人群主要集中20～29岁,这一年龄段妇女对叶酸的知晓率相对较高,但也仅为12%～14%。估计我国围孕期妇女叶酸或孕妇复合维生素的实际使用比例在5%以下,如此低的覆盖率根本无法达到降低神经管畸形发生水平的目标。其根本原因是忽略了社会因素对叶酸或复合维生素在人群推广应用中的作用。提高出生人口素质和预防出生缺陷已经得到我国政府的高度重视,但我国的出生缺陷预防依然面临着诸多的挑战,任重而道远。在制定预防出生缺陷规划和方案时,一定要吸取我国在人口数量控制方面的经验教训,要有科学的态度和实事求是的精神,并充分考虑到我国的基本国情。一方面,应认识到预防出生缺陷并不等同于产前筛查诊断和选择性终止妊娠,要切实实现出生缺陷预防从产前—围产保健模式向孕前—围孕保健模式转变。另一方面,预防出生缺陷要以社会心理生物医学模式为指导,充分认识到采取社会行动在出生缺陷预防中的重要性。有效的出生缺陷预防规划需要针对服务人群特点和特定需求,必须考虑