肾病科肾性尿崩症诊疗规范2023版

肾性尿崩症诊疗规范2023版肾脏排水包括肾小球滤过与肾小管重吸收两个步骤。人体每日经由肾小球滤出的液体量约180L，而尿量仅1~2L，几乎99%的滤液都被肾小管重吸收。如果肾小管对水的重吸收功能稍有减退，便可产生多尿。所谓尿崩症(diabetesinsipidus，DI)是指由于肾脏出现尿浓缩功能障碍、水重吸收减少、排出大量稀释性尿，出现多饮、多尿、烦渴的一组临床综合征。从发病机制上，尿崩症可分为：中枢性和肾性，前者由抗利尿激素(ADH；人体为精氨酸升压素，AVP)产生不足引起；后者由ADH作用抵抗所致。肾性尿崩症(nephrogenicdiabetesinsipidus，NDI)，广义的是指血浆ADH正常甚至增高情况下，肾脏不能浓缩尿液而持续排出稀释尿的病理状态。患者的尿比重常常持续＜1.005或尿渗透压＜200m0sm/(kg•H20)，给以溶质利尿，亦只能达到与血浆等渗[280~300m0sm/(kg•H20)]的程度。有先天性与后天性两大类，前者系遗传性肾小管病，可称为遗传性或原发性抗ADH性尿崩症，亦有称为家族性NDI。后者则由于肾脏或肾外疾病(如锂中毒、低钾、高钙等)的抗ADH作用和/或破坏了肾脏髓质间液的高渗状态，使尿液浓缩功能受到一定影响，但对ADH仍有一定反应，甚而尿液渗透压可以高于血浆渗透压，因此也称为继发性或不完全性抗ADH性尿崩症。一、遗传性抗ADH性尿崩症【发病机制】目前发现先天性NDI的致病基因有两种：一种为精氨酸升压素2类受体(AVPR2)基因，定位于X染色体长臂28区(Xq28)，大多数病例(＞90%)由该基因突变所致，呈X连锁隐性遗传，已报道有数百种致病性基因变异；另一种为升压素依赖性水通道蛋白基因(AQP2基因，为常染色体隐性遗传，极少数家族显示常染色体显性遗传)，位于染色体12ql3区，报道的基因变异有42种。两者表现型相似，90%发生于男性，多为“完全表现型”，病情较重；女性少见，多为“不完全表现型”，病情较轻或无症状，对外源性抗利尿激素(又称升压素)可有部分反应。先天性NDI主要是远端小管和集合管对升压素无反应所致。患者血循环中升压素水平正常或升高，渗透性刺激可促进升压素释放，患者的升压素结构和活性与正常人完全一致。但尽管有足够内源性升压素或给予外源性升压素，患者仍不能浓缩尿液。在正常情况下，ADH首先与远端小管和集合管上皮细胞基底侧胞膜上的AVPV2受体结合，通过细胞内cAMP-PKA途径使细胞质溶胶内的AQP2磷酸化，其与腔膜融合后导致细胞骨架和腔膜结构改变，从而增加水的通透性。在升压素作用时，AQP2的膜内颗粒可通过排粒作用和摄粒作用重复循环到腔膜，使水易于从腔内进入胞质。在无升压素作用时，含水通道的包被小凹与腔膜分离，进入胞质，形成小泡，此为AVP对AQP2的短期调节效应。超过24小时的AVP长期调节效应则涉及AQP2的转录与蛋白合成。先天性NDI是由于AVPV2受体或水通道蛋白缺陷，阻断了升压素刺激信号的产生和效应，导致水重吸收障碍。V2受体主要是抗利尿作用，此外还介导其他肾外作用，如可增加凝血因子VM和VonWillebrand因子释放、血管扩张、心动过速、舒张压下降和面部潮红。患者的受体缺陷可以仅限于肾脏，或扩展到肾外，累及全身V2受体。X连锁的NDI与常染色体NDI可用AVP类似物(DDAVP)输注试验相区分。前者患者缺乏DDAVP输注后的肾外凝血、纤溶及血管扩张反应，而后者的这些反应完全与正常人相同。除此以外，这两类患者在临床表现上并无明显差异。【临床表现】一般在出生后不久或数日内发病，极少数迟至10岁才出现症状。新生儿阶段极易被忽视。临床表现为多尿、夜尿增加，严重者可达16~24Vdo尿呈清水样，患者昼夜尿量相等，每30~60分钟须排尿和饮水，表现为易怒、常因严重脱水致体重下降、发热、呕吐、大便干结等而被误诊为消化道疾病或感染。发热为间歇性高热，补水后改善。病儿常有智力低下和体格发育迟缓，与长期脱水、高钠血症、过快水化和营养不良等有关。严重者可有精神错乱、抽搐或昏迷。体检可见皮肤干瘪、弹性差、花斑样，前囱、眼窝凹陷，口干舌燥、泪少，脉搏微弱、低血压等脱水征。腹部可触及多个可动性包块(干结的粪块)。患者烦渴、易怒、反复不明原因发热。【诊断与鉴别诊断】根据典型的临床表现、实验室检查及家族史等，一般即可确诊。尿比重常＜1.005，尿渗透压＜200mOsm/(kg•H2O)，血钠＞142mmol/L，而血浆AVP水平正常或轻度升高。患者还可以通过禁水升压素试验诊断，但对于疑诊为遗传性NDI的新生儿或非常小的婴儿不进行禁水试验，而直接进行去氨升压素试验。此外，检测未限水时单次基线和肽素(AVP前体的C-末端糖蛋白部分)水平＞21.4pmol/L可鉴别NDI与其他病因所致尿崩症，其敏感性和特异性均为100%o对伴性遗传的患儿，特别是对男性患儿可通过基因分析方法进行产前和症状前诊断。本病主要与垂体性尿崩症、精神性多饮多尿症、糖尿病和继发性NDI鉴别。在血浆渗透压高的情况下，血管升压素水平无增加等可助鉴别。精神性多饮多尿症多见于成人女性，多有精神神经功能异常征象，先有烦渴、多饮，后出现多尿，且尿量波动大，血钠正常或偏低，对升压素试验有反应，对高渗盐水反应迅速等可助鉴别。糖尿病易与本病鉴别。继发性NDI的症状较轻，加上原发病的临床表现可与本病鉴别。【治疗】对于患有遗传性NDI的婴儿，治疗目的在于最大限度地减轻多尿症及避免高钠血症和容量不足。推荐每2小时提供1次饮水以避免严重脱水，同时注意患儿可能产生的胃食管反流的治疗。限制溶质入量，如低盐(NaCl0.5-1.Og/d)、低蛋白饮食。对症治疗，如低血钾的补钾治疗。利钠治疗，利尿剂如氢氯廛嗪25mg每日1~2次可使尿量减少50%0其机制可能是通过影响远端肾小管产生负钠平衡来刺激近端小管对钠的再吸收，使流经髓祥与远端肾小管液呈低张性。对于所有显著多尿的患者，推荐频繁排尿和“二次排尿”以防止膀胱扩张和膀胱功能障碍。垂体升压素类药物对肾性尿崩症疗效有限。促进垂体升压素作用的药物，如氯磺丙腺可以加强ADH的活性；卡马西平可刺激ADH释放。其他辅助药物，如抗醛固酮药对某些醛固酮增高者有部分作用；非笛体抗炎药(NSAIDs)如卩引嗥美辛对抗前列腺素的作用，可增加肾脏集合管对ADH的反应。二、继发性肾性尿崩症常见于以下几种情况：(-)对ADH失敏1-各种原因的低钾血症与高钙血症这两种情况均可干扰ADH激发cAMP的产生，对肾脏血流动力学与肾髓质溶质亦有影响，故可引起部分或完全性尿浓缩功能障碍。如导致肾钙化等器质性改变，去除病因后可以恢复。药物甲氧氟烷、丙氧吩、锂盐、地美环素(又称去甲金霉素)、秋水仙碱、两性霉素、长春碱等。(-)肾髓质渗透梯度消失而导致浓缩功能障碍多尿程度较轻，可见于慢性肾衰竭、慢性梗阻性肾病解除梗阻后、多囊肾、髓质囊性病、肾盂肾炎、肾石或钙化、肾淀粉样变、地中海贫血、肾小管酸中毒、Fanconi综合征、急性肾衰竭多尿期及渗透性利尿。遗传性胱氨酸贮积症也可出现尿崩症的表现。继发性NDI多有原发病史，较易诊断。对上述