类白血病反应诊疗规范2022版

类白血病反应诊疗规范2022版当白细胞计数大于11x109/L时,诊断为白细胞增多症(leukocytosis)。并非由白血病引起的外周血白细胞显著增多和/或出现幼稚的血细胞而类似白血病血象者,称为类白血病反应(leukemoidreaction,LR)o类白血病反应是由非白血病原因诱导某些骨髓细胞释放细胞因子，引起的正常骨髓极度增生反应。随原发病治疗好转,刺激因素消除，类白血病反应也迅速消失。临床上以中性粒细胞类白血病反应最常见。一、中性粒细胞类白血病反应成人周围血中性粒细胞绝对数大于7.5x109/L时,临床上可诊断为中性粒细胞增多症(neutrophilia)。非白血病引起的周围血中性粒细胞极度升高，白细胞计数达50x109/L以上和/或出现幼稚粒细胞，称之为中性粒细胞类白血病反应(neutrophilicleukemoidreaction,NLR）o在急性炎症反应时,骨髓中组织细胞分泌多种细胞因子，促进髓系祖细胞向中性粒细胞前体细胞的分化和增殖，导致中性粒细胞显著增多,核左移和幼稚粒细胞被释放到外周血液。某些肿瘤细胞也可产生细胞集落刺激因子，刺激造血细胞增生、分化、释放。毒素、缺氧、免疫反应、化学物质等可损伤骨髓毛细血管内皮细胞,使髓血屏障受损,导致部分幼稚细胞进入血液循环。【病因】中性粒细胞增多症和中性粒细胞类白血病反应的病因如下:（一） 感染这是最常见的病因，可见于化脓性球菌感染、部分杆菌感染、部分真菌（球抱子菌、放线菌等）、钩端螺旋体及部分病毒、立克次体（斑疹伤寒）、肝吸虫病等感染。结核性脑膜炎、干酪样坏死灶溃破以及胸膜的累及可引起中性粒细胞显著增多。NLR可见于严重的全身感染。（二） 其他炎症性疾病、创伤和组织坏死急性肾小球肾炎、血清病、风湿热、血管炎、某些类型过敏反应（Shwartzman和Arthus反应）和Sweet综合征可引起中性粒细胞增多。手术后中性粒细胞可持续升高12-36小时。创伤、挤压伤、电击、中暑、低温、缺氧等;心肌梗死、肺梗死、肠梗阻、疝嵌顿引起绞窄及重症胰腺炎等均可引起中性粒细胞显著增多。严重烧伤、创伤和电击可引起NLR,甚至可高达50x109/L以上伴核象左移。（三） 非血液恶性肿瘤生长很快的恶性肿瘤常因肿瘤组织坏死、分泌肿瘤坏死因子（WF-a）或集落刺激因子直接刺激骨髓,导致中性粒细胞增多。乳腺、前列腺、甲状腺、肺、肝脏、肾和胃肠道等部位的恶性肿瘤患者有时可出现类白血病反应，此时应排除骨髓受恶性肿瘤细胞浸润的可能。真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化等常伴中性粒细胞显著增多。（四） 中毒和药物因素内源性中毒包括甲状腺危象、痛风急性发作、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、子痫、肝性脑病等;化学物中毒如铅、汞、碑、苯及其衍生物等;一氧化碳中毒及有机磷中毒;药物中毒如氯化钾、洋地黄、樟脑、安替比林、乙酰苯胺、非那西丁、奎尼丁、松节油、毗睫、联苯三酚等;水母、毒蛇或毒蜘蛛咬伤均可引起中性粒细胞增多。应用肾上腺皮质激素、锂盐、肾上腺素及集落刺激因子（G-CSF.GM-CSF）等药物均可引起中性粒细胞增多，类白血病反应在停药后消失。（五） 急性出血、急性溶血和中性粒细胞缺乏恢复期急性失血后1~2小时就可引起中性粒细胞增多,尤见于出血进入浆膜腔者，如异位妊娠破裂岀血、颅脑外伤出血及脾破裂出血可致中性粒细胞明显增多。急性大出血或严重溶血可导致中性粒细胞的增多甚至可达类白血病的程度。粒细胞缺乏症恢复期周围血象中可出现幼稚粒细胞，骨髓中原始及早幼粒细胞的比例也明显增高，白细胞计数也可高达30x109/L以上，但此类白血病血象及骨髓象仅持续1~3周。（六）其他中性粒细胞增多还见于脾切除后、阵发性心动过速、分娩、麻醉、Down综合征、遗传性及特发性中性粒细胞增多症。【实验室检查】血象白细胞计数一般在（50~100）x109/L,罕有超过200x109/L者，中性粒细胞核象有明显左移。一般幼稚细胞比例不太高,原始细胞少见，常无贫血及血小板减少。如出现较多幼稚细胞，也以晚幼粒和中幼粒细胞为主，该时白细胞计数＜50x109/L也能诊断LRO少数LR病例白细胞计数可不增高甚至降低，可出现原始及早幼粒细胞，血象酷似急性白血病，主要见于严重结核病。骨髓象增生活跃或明显活跃，核左移,原始及早幼粒细胞并无明显增多（但严重结核病引起LR可有明显增多），无白血病"裂孔”现象，也无多系血细胞病态造血表现，中性粒细胞碱性磷酸酶活性升高。特殊检查细胞遗传学和分子生物学检查无Ph染色体，无bcr-abl融合基因，血清G-CSF浓度升高，克隆性检测示多克隆造血。【诊断与鉴别诊断】诊断NLR的要点:①有明确病因，如严重感染、外伤、出血、溶血、恶性肿瘤及药物史等，并有相应的临床表现;②中性粒细胞计数明显增高，一般＞50x109/L，中性粒细胞核象左移,细胞形态变化除中毒改变（细胞质中存在中毒性颗粒和空泡）外，无细胞畸形和病态造血表现,一般无贫血及血小板减少;③中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高;④通过细胞遗传学和分子生物学检查能除外慢性粒细胞白血病（CML）和慢性中性粒细胞白血病（CNL）；⑤原发病经治疗去除后,血象随之恢复正常。鉴别要点中性粒细胞类白血病反应CMLCNL有其他基础疾病有无无脾大鉴别要点中性粒细胞类白血病反应CMLCNL有其他基础疾病有无无脾大少见常见常见嗜酸和嗜碱性粒细胞增多少见常见少见NAP积分升高降低升高维生素b12浓度正常升高升高Ph染色体无有无bcr/abl融合基因无有无血清G-CSF浓度升高降低降低表16-3-6-1中性粒细胞类白血病反应与CML、CNL的鉴别诊断二、 单核细胞类白血病反应外周血单核细胞＞o.8x107L(儿童)及＞0.5x109/L(成人)，称单核细胞增多症(monocytosis)0促单核巨噬细胞生长最有力的因子是由骨髓基质细胞分泌的M-CSFO单核细胞增多可见于结核、梅毒、真菌感染、布鲁菌病、感染性心内膜炎、伤寒和副伤寒、原虫和某些病毒感染(如水痘、登革热)等。也可见于急性感染恢复期、肉芽肿性疾病、结节病及溃疡性结肠炎、肝硬化及药物反应、霍奇金淋巴瘤等各种肿瘤疾病。单核细胞显著增多最常见于造血系统肿瘤,包括急性和慢性粒单核细胞白血病(CMML)、急性单核细胞白血病和幼年型粒-单核细胞白血病。当白细胞计数大于30x109/L,单核细胞＞30%,可有幼稚单核细胞出现，即可诊断单核细胞型类白血病反应，单核细胞型LR多见于结核、感染性心内膜炎、菌痢、传染性单核细胞增多症等,曾有报道菌痢患者白细胞总数达33x109/L,单核细胞占44%。单核细胞型LR需要与CMML进行鉴别，后者可表现为:①骨髓有明显髓系单系或多系病态造血;②肝脾大,脏器存在白血病细胞浸润现象;③骨髓象单核系细胞形态有异型，并经细胞组织化学染色和免疫表型(CD14、CD64、CD68)确认；④Gomori染色显示网状纤维增多，少数合并骨髓纤维化。单核细胞型LR,除单核细胞数量增多外,形态基本正常，为成熟型单核细胞,无异型，其他髓系细胞无病态造血，一般无肝脾大。三、 淋巴细胞类白血病反应当淋巴细胞计数超过5.0x109/L可诊断为淋巴细胞增多症(lymphocytosis)0轻到中度淋巴细胞增多(淋巴细胞计数＜15x109/L)最常见于病毒感染,如传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、传染性淋巴细胞增多症、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、腺病毒感染等，其他的感染如百日咳、弓形虫病、布鲁菌病、结核、伤寒、梅毒也可引起淋巴细胞增多。其中有显著淋巴细胞增多(315x109/L)主要见于传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症及百日咳。急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞增殖性疾病亦有显著淋巴细胞增多。此外甲状腺功能亢进、干燥综合征和药物反应(如四环素)也可引起淋巴细胞增多。当白细胞总