血清病诊疗规范2023版

血清病诊疗规范2023版血清病(serumsickness)是指注射动物免疫血清后所产生的一种免疫复合物型变态反应性疾病，一般发生在暴露后1~3周。其临床表现主要有皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大等。目前由于免疫血清的临床应用大为减少，药物致敏(如青霉素等)已成为最常见的血清病病因。由非蛋白类物质诱导引起的相似疾病，称之为血清病样反应(serumsickness-likereaction)o【病因和发病机制】血清病是一种典型的M型变态反应性疾病，机体对进入体内的异种血清各种抗原成分或某些半抗原药物与体内蛋白结合形成的具有抗原性的复合蛋白，均可产生抗体。当抗体量略少于体内的抗原时，可形成免疫复合物沉积于血管壁，继而激活补体系统，产生血管活性物质、中性粒细胞趋化因子等，造成局部充血与水肿，中性粒细胞的浸润和溶酶体内蛋白分解酶的释放，导致组织的炎症与损伤。激活的补体可以通过调理作用，一方面促进吞噬细胞清除免疫复合物，另一方面吞噬细胞在清理免疫复合物过程中产生的溶酶体酶，造成组织的损伤。构成血清病免疫复合物的抗体球蛋白主要是IgG，但如IgE较多则发病时血清通透性的增加更加明显，可岀现喉头水肿、低血压甚至过敏性休克等。凡抗原刺激下较易产生IgG与IgE这两类抗体者，也较易发生血清病。目前临床上引起血清病的血清制剂主要有破伤风抗毒素、白喉抗毒素、各种蛇毒抗毒素以及抗淋巴细胞球蛋白(antilymphocyteglobulin，ALG)等；引起血清病的药物主要为青霉素、链霉素、磺胺类、水杨酸盐、保泰松、苯妥英钠，以及右旋糖酹等巨分子药物。【病理生理】免疫复合物为什么在某些特定的情况下导致疾病发生，目前仍未明确。可能的因素包括免疫复合物含量高，以及补体成分的相对缺乏导致免疫复合物清除能力降低。首次暴露外来抗原后，血清病可在暴露后1~3周出现，再次暴露后血清病可进展更快。在血清病患者中，经常观察到循环中长时间保留抗原-抗体复合物形成。如何通过非免疫机制从循环中去除血清蛋白分子的机制尚未十分明确。一般情况下，循环中的小复合物通常不触发炎症，大复合物由网状内皮系统清除。由于抗原过量形成的中间分子大小的复合物，在血管壁和组织沉积，激活补体和粒细胞，产生血管和组织损伤。内皮细胞增加黏附分子的表达，单核细胞和巨噬细胞释放促炎性细胞因子，继之，更多的炎症细胞形成，发展为小血管坏死。补体活化促进中性粒细胞趋化和黏附在免疫复合物沉积部位，使组织肥大细胞释放血管活性胺导致血管通透性增加。游离抗原继续从血液中清除，导致抗体过量和大的循环免疫复合物形成，通过循环的巨噬细胞迅速清除。最终，抗原消失，循环抗体水平持续增加。【临床表现】血清病一般在初次暴露致病抗原后1~3周发生，但是如果既往暴露过该致病抗原，可在12~36小时即发生血清病。症状的发生和程度与暴露途径（静脉注射的发病机会多）和注射血清剂量等因素有关。发热、全身不适和皮疹是最常见的表现。发热是本病最常见的症状，几乎所有血清病患者均有发热。发热多渐起，最高至38-39^，10%-20%的患者发热在皮疹出现之前发生。皮疹是本病最明显和多见的症状，有文献报道，约93%的患者出现皮疹，主要为尊麻疹样风团、紫瘢样皮疹或麻疹样皮疹等。皮疹常在注射部位首先发生，随着手掌和足底出现有匍型边缘的红斑，蔓延到背面、上部躯干和四肢。四肢皮疹多发生在手、脚、手指和脚趾的背外侧表面的交界处，继而在全身出现尊麻疹样皮疹并有明显的瘙痒。部分患者还可有面部、眼睑及手足末端水肿（儿童多见），极少数患者可有喉头水肿表现。有的患者在发热的同时尚有腹痛、恶心、呕吐等表现。关节炎（10%-50%）常发生在掌指关节和膝关节，通常是对称的。有时候，小关节、脊柱关节、颖下颌关节可能发炎。肌痛或肌炎也可发生。部分患者可同时出现头痛、视物模糊，以及腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。本病可伴有全身淋巴结不同程度肿大，质软而稍有压痛。部分患者可出现喉头水肿的症状，出现呼吸困难、气喘等症状。偶有多发性神经炎、肾小球肾炎、心肌炎等严重并发症。神经系统表现包括周围神经病变、臂丛神经炎、视神经炎、脑神经麻痹、吉兰-巴雷综合征和脑脊髓炎（罕见）等。【诊断与鉴别诊断】本病的诊断依据，最重要的是注射血清或ATG史和上述特征性的临床表现。小分子药物极少引起神经炎、肾小球肾炎和/或全身淋巴结肿大。实验室检查对本病的帮助不大，通常可有白细胞总数中等度升高，但嗜酸性粒细胞增多少见。血清总补体与C3均可下降，有时血内并可找到免疫复合物，这些虽可帮助本病诊断，但特异性不强。在考虑诊断本病时，需考虑与以下疾病鉴别，包括疱疹样皮炎、过敏性紫瘢、显微镜下多血管炎、分流性肾炎、幼年特发性关节炎（全身型）、过敏反应、感染性心内膜炎、川崎病、系统性红斑狼疮等。【治疗】避免可能的致病抗原是预防血清病的最好方法。然而，在某些情况下，避免是不可能的。在给予抗血清制剂之前，尤其是对于马皮屑过敏患者或者既往接受过该血清制剂的患者，进行皮肤试验有提示作用。皮肤试验提示IgE抗体的存在，有利于识别发生严重过敏性反应的风险。然而，这些试验对于识别患者是否发生血清病缺少可靠性。一般情况下，本病的症状不重，具有自限性。因此，停止使用引起本病的致病原是关键，治疗应以对症治疗为主，可给予抗炎药物或抗组胺药物缓解症状。在多系统受累与症状严重的情况下，可以短期给予糖皮质激素治疗。如果症状持续2~3周，应重新考虑血清病的诊断。对于一些严重病例，如果激素减量过快，可以导致症状重新出现，这类患者重新给予另一疗程的治疗，通常是有效的。常用的药物有以下几类：（一）非笛体抗炎药这类药物具有止痛、抗炎和解热活性。其具体的作用机制尚未明确，可能通过抑制环氧合酶活性和前列腺素合成发挥作用。也可能存在其他机制，如抑制白三烯合成、溶酶体酶释放、脂氧合酶活性、中性粒细胞聚集，以及各种细胞膜的功能。常用药物包括布洛芬、蔡普生、酮洛芬等。（一）抗组胺药物抗组胺药物通过竞争性抑制讯受体发挥作用。此类受体可介导风团和光斑反应、支气管收缩、黏液分泌、平滑肌收缩、水肿、低血压、中枢神经系统抑制和心律失常。常用药物有盐酸苯海拉明、赛庚睫等。（三）皮质类固醇这类药物具有抗炎作用，调控机体对刺激的免疫反应。常用药物为泼尼松或其他口服皮质类固醇（如泼尼松龙）等。通常给药1~2周，对于轻至中度血清病是有效的。对于累及神经系统、肾脏或其他脏器的重症患者，应使用肾上腺皮质激素治疗，成人开始可应用氢化可的松200~300mg静脉注射（或相当剂量的泼尼松口服），2-3日后视病情逐步减量。【预防和脱敏】严格掌握药品和血清免疫制品的使用指征，尽量少采用静脉给药途径。如果必须给予快速的异种血清治疗，应先仔细询问有无过敏病史及既往血清应用史，在皮肤试验阴性的情况下考虑应用。建立两路静脉通路（一路用于给予抗血清药物，一路用于治疗可能出现的并发症），并提前给予患者50~100mg苯海拉明。如果发生反应，应暂停输注，给予肾上腺素或其他必要的药物。提前给予糖皮质激素没有预防作用。对于皮肤试验阳性者，应尽量不用异种血清制品，如必须应用，可按照下面方法进行脱敏。先口服抗组胺药物25~50mg；半小时后以稀释20倍的血清0.1ml皮下注射；20分钟后再以稀释10倍的血清0.lml皮下注射；20分钟后，如仍无反应，则以不稀释的血清0.lml皮下注射；再观察15分钟，确认无反应后即依次每15分钟皮下注射0.2ml、0.5ml、1.0ml和0ml，最后以剩余量皮下或肌内注射。在脱敏及注射血清时，必须准备好肾上腺素及肾上腺皮质激素等，以防发生过敏性休克。即使经过脱敏，完成全量注射后，仍应严密观察1~3小时，以防迟发反应的出现。推荐阅读VERMEIRES，VANASSCHEG.RUTGEERTSP.Serumsickness，en-cephalitisandothercomplicationsofanti-cytokinetherapy]J]