下肢动脉硬化闭塞症诊疗常规诊疗规范

下肢动脉硬化闭塞症诊疗规范（AtherosclerosisObliterens,ASO）（一）疾病特点：动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂血管、股腘动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐形成管腔闭塞、使下肢发生缺血。男性多于女性（6：1），其中下肢动脉最常见于股浅动脉。1、中老年患者出现典型的下肢缺血表现，如肢体发凉、麻木、间歇性跛行、甚至静息痛以及足或趾的溃疡或坏疽等。2、体检全身血管可发现病变处动脉搏动消失或减弱，血管狭窄处有时可闻及收缩期血管杂音。同时可伴有肢体组织营养障碍的表现。3、踝/肱指数测定小于0.9，血管彩超、双下肢MRA或动脉造影检查提示动脉血管腔内不规则狭窄、节段性闭塞时，即可得出诊断。4、常见的鉴别诊断：eq\o\ac(○,1)血栓闭塞性脉管炎：多见于男性青壮年，90%以上有吸烟史。血管病变要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等，并伴有小腿或足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。动脉造影可见受累动脉呈节段性狭窄或闭塞状态，病变近、远端动脉光滑、平整、无扭曲及扩张段。eq\o\ac(○,2)急性下肢动脉栓塞：多同时伴有心脏病，起病急骤，患肢突然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。eq\o\ac(○,3)雷诺综合征：好发于青年女性，为肢端动脉阵发性痉挛。常因寒冷或情绪变化激发手指皮肤色泽典型改变，表现为肢端皮肤颜色发生间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。多为双侧对称性，少数病人可在下肢或四肢发病，非发作期，患指/趾色泽正常。eq\o\ac(○,4)多发性大动脉炎：多见于女性，主要累及主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。根据病变引起动脉狭窄或阻塞的部位不同，出现脑部、上肢或下肢缺血症状，如眩晕、肢体麻木、发凉、间歇性跛行等。查体动脉狭窄处有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。（二）ASO分级：最常用的有三种分级方法。其中Fontaine分级和Rutherford分级为临床表现分级，而TASCII为病变严重程度分级。Fontaine分级和Rutherford分级Fontai分级 Rutherford分级分级临床表现分级临床表现I肢体麻痹，皮温降低0无症状IIa轻度间歇性跛行距离>200m1轻度间歇性跛行IIb中重度间歇性跛行距离<200m2中度间歇性跛行3重度间歇性跛行III静息痛4缺血性静息痛IV溃疡、坏疽5小块组织缺损6大块组织缺损依据肢体坏疽平面可分为三级：一级者坏疽局限于趾、指；二级者坏疽超越跖趾关节、掌指关节；三级者坏疽累及踝关节、腕关节（7版黄家驷外科学）。（2）TASCII分级主髂动脉：1、主髂A型:eq\o\ac(○,1)髂总动脉（commoniliacartery,CIA）单侧或双侧的狭窄，eq\o\ac(○,2)单侧或者双侧髂外动脉（EIA）单个短的(≤3cm)狭窄2、主髂B型：eq\o\ac(○,1)肾下主动脉短的(≤3cm)狭窄，eq\o\ac(○,2)单侧CIA闭塞，eq\o\ac(○,3)EIA单个或多发的狭窄总计3-10cm未累及CFA（股总动脉)，eq\o\ac(○,4)单侧EIA闭塞未累及CFA或髂内动脉起始部。3、主髂C型：eq\o\ac(○,1)双侧CIA闭塞，eq\o\ac(○,2)双侧EIA狭窄3-10cm未累及CFA，eq\o\ac(○,3)单侧EIA闭塞累及髂内动脉起始部和/或CFA，eq\o\ac(○,4)单侧EIA狭窄累及CFA，eq\o\ac(○,5)单侧EIA严重钙化性闭塞累及/不累及髂内动脉起始部和/或CFA。4、主髂D型：eq\o\ac(○,1)肾下主髂动脉闭塞，eq\o\ac(○,2)累及主动脉和双髂动脉弥漫性病变，eq\o\ac(○,3)弥漫的多发狭窄累及单侧CIA，EIA和CFA，eq\o\ac(○,4)单侧的CIA和EIA均闭塞，eq\o\ac(○,5)双侧EIA闭塞，eq\o\ac(○,6)有治疗指针的腹动脉瘤伴有髂动脉狭窄，和其他不宜支架置入需要手术治疗的主动脉或髂动脉病变。股腘动脉：1、股腘A型:eq\o\ac(○,1)单个狭窄≤10cm，eq\o\ac(○,2)单个闭塞≤5cm。2、股腘B型:eq\o\ac(○,1)多发狭窄或闭塞，每段≤5cm，eq\o\ac(○,2)单个狭窄或闭塞≤15cm未累及到膝下腘动脉，eq\o\ac(○,3)严重钙化性闭塞≤5cm，eq\o\ac(○,4)单个腘动脉狭窄。3、股腘C型:eq\o\ac(○,1)伴或不伴严重钙化的多发狭窄或闭塞总计>15cm，eq\o\ac(○,2)两次介入治疗后需要处理的再狭窄或闭塞。4、股腘D型:eq\o\ac(○,1)CFA或SFA(>20cm，累及腘动脉)慢性完全闭塞，eq\o\ac(○,2)腘动脉和三分叉近段慢性完全闭塞。（三）病历书写要点：1病史：需写清患者间歇性跛行的时间，跛行距离（需写出具体数值并与200米比较，用于Fontaine分级），跛行发展情况，有无加重，下肢症状在一天中的变化，晨暮之间有无差别。有无伴随皮肤苍白，发凉，足趾坏疽，麻木，瘙痒，溃疡，有无感觉运动障碍。有无引起动脉硬化的高危因素，糖尿病，高血压，高脂血症，吸烟等。需特别询问糖尿病史，血糖控制情况。2、专科查体要点：重点检查双侧下肢动脉有无搏动减弱、甚至消失，有无收缩期血管杂音，并双侧对比。同时检查肢体感觉运动功能，双侧皮温，颜色，有无溃疡，溃疡面积，是否为活动性溃疡，有无足趾坏疽。3、诊断规范：必须在诊断后面用括号写出ASO分级，例如：双下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIII级，TASCIIC型），并且在首程中需分析分级的细则依据。（四）术前准备：1、必备检查项目eq\o\ac(○,1)双下肢动脉B超（有MRA/CTA者可不查）；eq\o\ac(○,2)下肢动脉MRA或CTA。eq\o\ac(○,3)入院患者必需行踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）检查，术后应及时复查ABI，以资前后对比和日后科研统计。ABI检查为通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.9～1.3，如果出现ABI异常增高(≥1．3)，就可以诊断为动脉钙化;低于0.9预示着动脉供血不足;0．5～0．8为中度缺血，此时可能发生间歇性跛行；<0．5为重度缺血，容易发生肢体静息痛甚至坏疽；ABI<0.4意味着需要血管外科治疗甚至下肢截肢。eq\o\ac(○,4)糖尿病患者，查糖化血红蛋白，明确既往血糖控制情况。eq\o\ac(○,5)年龄大者,有冠心病、心律失常、瓣膜病、高血压等，需行超声心动图检查。2、选择项目eq\o\ac(○,1)下肢动脉造影，非常规检查，但对术前了解动脉阻塞部位、范围、流出道及侧枝循环建立情况及制订合适的手术方案至关重要。eq\o\ac(○,3)若为年轻患者，怀疑为头臂型多发性大动脉炎，则需检查CRP、ESR、免疫球蛋白等。3、入院后用药：eq\o\ac(○,1)针对基础疾病的治疗，如降压药、降糖药、降脂药，按患者之前的服药开具医嘱。eq\o\ac(○,2)抗血小板治疗：给予拜阿司匹林100mg，PO，QD或联用氯吡格雷75mg，PO，QD。准备行搭桥治疗者，尤其是欲行椎管内麻醉者，暂不应用。既往已用药者，停药一周。欲行介入治疗者，阿司匹林不停药。eq\o\ac(○,3)扩血管药物，解痉药物，如：马来酸桂哌齐特（克林澳）：240/320mg+10%GS/NS500ml，ivgtt，QD。罂粟碱：30mg+NS100ml，ivgtt，BID。前列地尔（凯时）：10ug+NS100ml，ivgtt，QD。金纳多20ml+NS250mlivgtt，QD。血栓通6ml+NSivgtt，QD。eq\o\ac(○,4)其他口服药物：西洛他唑片（培达）：50-100mg，PO，BID。此药具有抗血小板、抗血栓，扩张动脉的作用。安步乐克（盐酸沙格雷酯）100mgPO，TID，饭后服。此药具有抗血小板、抗血栓、抑制缩血管作用。曲克芦丁片：120mg（2片），PO，TID。此药具有抑制血小板聚集，防止血栓，降低毛细血管通透性。（五）治疗方式及适应症：1、非手术治疗：阿司匹林单用或联合氯吡格雷等抗血小板治疗；并给予相关上述扩血管等治疗；控制高危因素，降低血压，控制血糖、血脂，戒烟。2、手术治疗：①麻醉选择：多采用椎管内麻醉（术前需停用阿司匹林和波利维一周），必要时也可采用气管插管全麻。②术式选择：各种血管旁路转流术，常用的有股-腘搭桥术、股-股搭桥术、主-股搭桥术、腋-股搭桥术等。手术适应症：eq\o\ac(○,1)TASCIIC和D型患者首先考虑血管旁路移植术，但若血管条件允许时，多可先尝试介入治疗。eq\o\ac(○,2)下肢出现静息痛和肢端组织的缺血坏死是肢体重症缺血的表现，如不及时治疗，大部分患者要截肢，这是手术的绝对适应症。eq\o\ac(○,3)间歇性跛行是相对手术适应症。一般认为FontaineIIb级(即跛行距离小于200米)为手术适应症，或间歇性跛行严重影响生活和工作或患者要求较高生活和工作质量，根据患者的意愿，可考虑手术。3、介入治疗：如球囊扩张、支架成形术。介入适应症：TASCIIA和B型患者首选介入治疗，即为局部或多处短段狭窄。目前本科室的处理原则为：首先考虑微创介入治疗，若病变较重，不适合介入时才考虑行搭桥治疗，或介入失败者行搭桥手术。（六）术后处理及注意事项：1、术后I级护理及心电监护24-48小时，必要时吸氧，密切监测生命体征。2、介入术后弹力绷带加压包扎并患肢制动24小时（血管未缝合）或6小时（血管缝合者），外用沙袋加压6小时，需注意随时关注血管穿刺点有无渗血、患肢足背动脉搏动情况、患肢皮温、张力，有无患肢疼痛等，防止包扎过紧或过松，必要时及时调整。3、搭桥术后引流管接负压引流鼓，需嘱咐定时挤压引流管，防止引流管堵塞。搭桥术后肢体采用弹力绷带加压包扎数天，密切关注切口引流量及切口敷料，敷料渗湿后及时更换。4、介入术后6