红细胞膜缺陷所致的溶血性贫血诊疗规范2022版

红细胞膜缺陷所致的溶血性贫血诊疗规范2022版遗传性红细胞膜病主要是由于红细胞膜蛋白的质和量的改变所致。影响红细胞膜不稳定的因素有以下几类:①膜的变形性与胆固醇含量有关，磷脂与胆固醇的比值改变，将出现溶血。②膜骨架结构异常是引起膜不稳定的主要因素。③ATP缺乏时细胞内K*少,Na*多,Mg?+也增多；Ca"与收缩蛋白结合，使红细胞变形能力差,渗透性脆性增加,易于破坏。红细胞膜由双层脂质及膜蛋白构成。膜蛋白种类繁多，膜蛋白电泳至少有7条以上电泳区带,以分子量从大到小排列命名为带1~带7,其中带1和带2分别为收缩蛋白的a链和B链;带2.1为锚蛋白;带3蛋白是红细胞的阴离子交换蛋白;带1蛋白功能可加强收缩蛋白与肌动蛋白连接及通过它与血型糖蛋白连接;带4.2蛋白可加强锚蛋白与带3蛋白之间的连接;带5为肌动蛋白带。带1、2、2.1、4.1和5蛋白主要组成骨架蛋白，维持红细胞形态和变形能力。带3蛋白和血型糖蛋白,均嵌入膜中，和红细胞内阴离子转运和能量代谢有关,后者是红细胞的血型标志。一、遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症(hereditaryspherocytosis,HS)是一种红细胞膜缺陷引起的遗传性溶血性贫血。其遗传方式有常染色体显性遗传、隐性遗传及新的突变等，其中75%的病例是常染色体显性遗传。有1/4的HS没有明确的家族史，可能与基因新突变有关。本病为国内和北欧人遗传性膜缺陷病中最常见者，北欧人群发病率为1/3000~1/2000。临床主要特征有球形红细胞显著增多,对低渗盐液脆性增加,并有不同程度的黄疸和脾大。脾切除疗效良好。【病因与发病机制】HS的基本病变是基因突变，导致膜骨架蛋白缺陷。其分子缺陷主要发生在锚蛋白、膜收缩蛋白、带3蛋白和带4.2蛋白。锚蛋白(ANK1)突变约占50%,带3蛋白(SLC4A1)突变占20%,收缩蛋白P链和a链(SPTB和SPTA1)突变占20%,带4.2蛋白（EBP42）突变较少。由于收缩蛋白缺乏导致膜脂质缺乏支撑而自动流失，最终使膜表面积丢失，形成球形红细胞。球形红细胞的直径虽然小于6|xm,但由于细胞膜变形性和柔韧性减退而被阻留在脾索内，不能通过内皮细胞间空隙（直径仅为3pm左右）进入脾窦。大量红细胞在脾索内滞留过程中,ATP及葡萄糖进一步消耗，代谢缺陷更加剧,终至破坏而溶解。【临床表现】HS是一组异质性疾病,可有不同的遗传方式、不同膜蛋白缺陷及不同临床严重度,临床表现多样，诊断困难。典型的表现为贫血、黄疸和脾大。贫血可轻可重，甚至无贫血。外周血片球形红细胞可多可少，即使无球形红细胞也不能排除HS。黄疸和贫血严重程度可不成比例,HS患者可合并Gilbert综合征,合并时黄疸重，但无贫血。根据疾病严重程度分为以下四型（表16-2-6-1）。表16-2-6-1HS根据疾病严重程度分型分型血红蛋白/（g•「）网织红细胞百分比/%胆红素/(nmol•L'1)脾切除术携带者正常<3<17无指征轻型110-1503~617-34通常不推荐中型80-120>6>34可能需要重型<80>10>51有指征，尽量6岁后手术人群中以轻型占多数，携带者和轻型HS甚难诊断,只有在临床突发事件，如妊娠、叶酸缺乏、感染等时才出现贫血。凡40岁以下患者出现胆石症、间歇性黄疸、贫血、新生儿期高胆红素血症等，都应排除HS可能。并发症包括:①溶血危象最常见,病程呈自限性，一般发生于各种感染所致的单核巨噬细胞系统功能一过性增强;②AA危象少见,症状重可危及生命，常需要输血，一般由人类微小病毒Ba感染所致;③巨幼细胞贫血，反复溶血、妊娠等没有及时补充时可出现;④胆囊结石，超过一半的HS患者有胆红素性胆囊结石症;⑤其他少见的并发症，包括下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎和痛风，脾切除后可痊愈，发育异常或智力迟钝很罕见。【实验室检查】（一）血常规检查除非有急性发作,贫血一般不重，但溶血危象时血红蛋白可低至30g/L左右。网织红细胞计数增高，一般为5%~20%。当再生障碍危象发生时，可表现为严重贫血、网织红细胞显著减少。多数患者MCHC增高,MCV降低，呈小细胞高色素性贫血。红细胞形态单一，体积小,呈球形，细胞中央浓密而缺乏苍白区,细胞直径变短但厚度增加（见文末彩图16-2-6-1）o典型小球形红细胞数量可从1%~2%到60%-70%,大多在10%以上（正常人＜5%）。部分HS无球形红细胞的典型表现。（二）红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性（OF）试验是测定红细胞在不同浓度的低渗盐水溶液内的抵抗能力，主要受红细胞表面积和体积比值的影响。HS红细胞表面积/体积比值低，渗透脆性增高。正常红细胞开始溶血的生理盐水浓度为0.42%~0.46%,完全溶血为0.28%~0.32%,HS红细胞开始溶血的浓度多为0.52%-0.72%。红细胞渗透性脆性试验的灵敏度约66%,约20%-25%患者缺乏典型的球形红细胞,OF试验结果可正常，但将患者红细胞孵育24小时后，再进行OF试验，可使灵敏度提高（图16-2-6-2）。免疫介导的溶血性贫血和曲线。图16-2-6-1外周血涂片示球形红细胞甲.轻型，球形红细胞很少，曲线形态接近正常，稍向右偏;乙.球形红细胞稍多，大部分曲线接近正常形态，但尾端则在较高浓度中,呈拖尾曲线;丙.重型，球形红细胞占优势，曲线全偏向右。有点状部分曲线为正常人（图中最左侧）。其他溶血疾患可能出现假阳性。新技术釆用流式细胞仪进行OF试验(FCM-OF)，用流式细胞仪测定在等渗溶液中的红细胞数量和按比例加入重蒸馆水后在低渗溶液中剩余红细胞的数量，当剩余红细胞百分率低于23.6%时，诊断HS的敏感性为100%,特异性为98%,比传统的OF试验要准确和稳定。酸化甘油溶血试验酸化甘油溶血试验(acidifiedglycerollysistest,AGLT)是测定红细胞在一定浓度的甘油试剂中的溶解速度，用溶解率在50%时的时间来表示(称AGLT50),正常参考值＞290秒,HS的AGLT50一般在140秒之内，较正常人显著缩短。作为HS的过筛试验，灵敏度高于OF试验，但特异度不高，自身免疫性溶血性贫血、慢性肾衰竭、白血病、妊娠期妇女可能出现假阳性。伊红-5'-马来酰亚胺结合测定应用伊红-5'-马来酰亚胺(eosin-5-maleimide,EMA)标记红细胞，流式细胞仪测定荧光强度。可反映Rh相关的整合蛋白和带3蛋白的量。HS的荧光强度显著降低。作为HS筛检试验，其灵敏度为92.7%,特异度为99.1%。其他红细胞膜蛋白SDS分析，多数病例可以发现收缩蛋白等骨架蛋白缺少。应用基因测序技术可在基因水平检出膜蛋白基因缺陷。【诊断与鉴别诊断】典型病例具有外周血球形红细胞增多(＞10%),红细胞渗透脆性增加，有明确的家族史,无论有无脾大、黄疸、贫血等症状，诊断都可确立。如果外周血球形红细胞＜10%,需做渗透脆性试验、酸化甘油溶血试验、流式细胞术伊红-5'-马来酰亚胺结合试验等加以证实。如果球形细胞不够多，又无家族史，则需要红细胞膜蛋白组分分析和基因分析等，并需要排除先天性非球形红细胞溶血性贫血。外周血涂片出现球形红细胞，除了HS外，还见于温抗体型自身免疫性溶血性贫血,新生儿ABO血型不合溶血病，热损伤，微血管病性溶血，肝脏疾病,败血症，输血反应的溶血，某些蛇、蜘蛛、毒虫咬伤，严重的低磷血症等，要注意鉴别。HS患者抗球蛋白试验阴性，自身免疫性溶血性贫血多为阳性。【治疗】脾切除对本病有显著疗效。但切脾后球形红细胞数不变甚至反而增多，但红细胞寿命接近正常。应严格掌握切脾指征，因为切脾后可发生致命的败血症，尤其是儿童发生率较高。此外尚有切脾后反应性血小板增多症和肺动脉高压及术后血栓形成的危险。因此,脾切除适用于严重型HS,中度HS有脾大贫血，如可代偿,也可不切脾。脾切除术的指征为：①Hbw80g/L、网织红细胞百分比310%的重型患者。②Hb80-llOg/L,网织红细胞百分比8%-10%的患者符合以下情1种以上者:a.贫血影响生活质量或体能活动；b.贫血影响重要脏器功能；c.发生髓外造血性肿块。③年龄限制：主张10岁以后手术。对于重型HS,手术时机也应尽可能延迟至6岁以上。应提倡腹腔镜切脾，儿童严重型HS也可考虑脾次全切除，以减少术后感染，但易复发。有症状的胆石症才考虑同时切除胆囊。脾切除失败的原因为:①存在副脾;②因手术中脾破裂而致脾组织植入腹腔形成再生脾;③特殊类型的重型HS；④诊断错误或同时合并其他溶血性疾患(如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症)。脾切除之前要注射肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗，术后如果有发热要及时就诊。术后是否需要常规预防性应用抗生素存在争议。术前或重型HS应补充叶酸(lmg/d)o二、遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症(hereditaryelliptocytosis,HE)是一组以外周血红细胞呈椭圆形改变为特征的遗传性溶血性贫血。HE的发生率低于HS,但疟疾高发区其发病率较高。HE常见的基因突变为:SPTA1、SPTB、EPB41。HE有4种类型,即普通型HE、遗传性热变性异形红细胞增多症(hereditarypyropoikilocytosis,HPP)、球形细胞性HE和口形细胞性HE,后者又称东南亚卵圆形细胞增多症(SoutheastAsianovalocytosis,SAO)o其中普通型、球形细胞性HE及SAO为常染色体显性遗传,HPP为常染色体隐性遗传，因此多数病例可追溯到家族史。普通型HE最常见。杂合子无症状，仅见外周血有椭圆形红细胞。纯合子或双重杂合子按贫血、黄疸、脾大的程度分轻、中、重3型，红细胞形态呈椭圆形和棒形(见文末彩图16-2-6-3),OF增高，脾切除可获得不同程度的改善。多数轻型和杂合子携带者无须治疗,但轻型HE在合并感染性脾大时也可诱发显著溶血。图16-2-6-3外周血涂片示椭圆形红细胞球形细胞性HE具有HS和轻型HE双重特征，红细胞形态呈球状椭圆形和球形,OF增高，临床以中、重度多见,脾大明显，脾切除可获得明显改善。HPP红细胞形态以小椭圆形、小球形、大量碎裂和不规则异形为特征,MCV明显下降,OF增高，临床中以中、重度多见,脾大明显，切脾可获得部分改善。SAO在东南亚地区多见，分子病变累及带3蛋白，红细胞形态呈口形样卵圆形，中间有横幡,红细胞膜僵硬，具有抵抗疟原虫的Aft,OF降低。纯合子可产生致死性溶血，因此仅见杂合子存活者，后者无症状无脾大，无须治疗。HE的诊断主要依据外周血片椭圆形红细胞的增多，一般约占25%~90%。正常人椭圆形红细胞一般不超过5%~15%。须与其他引起椭圆形红细胞增多的疾病,如轻型珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化、MDS、红细胞丙酮酸激酶缺乏症加以区别。多数HE患者不需要治疗，贫血严重者可以脾切除，但增加血栓的风险，要严格掌握指征，其手术指征参见HS。溶血严重的患者要补充叶酸。经常做B超检查有无胆囊结石。三、遗传性口形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症(hereditarystomatocytosis)是一-组罕见的常染色体显性遗传性慢性溶血性贫血。细胞形态学特点为红细胞中心苍白区像一条长孔,类似一个微张的鱼口(见文末彩图16-2-6-4)。这类细胞在正常人血片中也可找到，但一般少于4%。发病机制认为系红细胞膜蛋白质异常，导致红细胞膜阳离子通透性异常。临床上有3型:①水肿型，因红细胞膜阳离子通透性异常，导致Na*和水内流,引起红细胞水肿,MCV升高,OF增加;②脱水型,曾称遗传性干瘪细胞增多症(hereditaryxerocytosis)，因