红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血诊疗规范2022版

红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血诊疗规范2022版一、概述红细胞酶缺陷(erythrocyteenzymedeficiency)所致的溶血性贫血又称红细胞酶病(erythrocyteenzymopathy)o遗传性红细胞酶病是指参与红细胞代谢(主要是糖代谢)的酶由于基因缺陷，导致活性改变而发生溶血的一组疾病，通常没有红细胞形态改变，血常规和溶血常规试验也无特征性变化，以往统称为先天性非球形红细胞溶血性贫血。迄今已知19种酶缺陷和1种酶(腺昔脱氨酶)活性增加可所致溶血。红细胞酶按照其在红细胞内的代谢作用可归纳为以下三类:①无氧糖酵解途径中的有关酶;②磷酸戊糖旁路和谷胱甘肽代谢的酶;③参与核昔酸代谢的酶。成熟红细胞无核,细胞器已全部消失，不能进行核酸和蛋白质合成，也不能通过三竣酸循环以及氧化磷酸化进行糖的有氧氧化供能，且又无糖原储存，因此红细胞所需能量主要来源于血浆中的葡萄糖，作为细胞代谢的主要底物，葡萄糖通过两种途径代谢:糖酵解途径和磷酸戊糖旁路，产生红细胞生存所需的ATP和还原型辅酶I(NADH)、还原型辅酶n(NADPH)，保护红细胞免于过早破坏。参与代谢的葡萄糖约90%~95%通过糖酵解途径转化成乳酸，这是成熟红细胞合成ATP的主要途径。糖酵解途径也是红细胞NADH的主要来源。另外大约5%-10%的葡萄糖通过磷酸戊糖旁代谢，是红细胞NADPH的主要来源。NADPH使红细胞中保持高浓度的还原型谷胱甘肽(GSH),能保护红细胞免受氧剂的损伤。GSH.还原型谷胱甘肽；GSSG.氧化型谷胱甘肽；NADPH.还原型辅酶H;NADP.氧化型辅酶D;ATP.腺昔三磷酸;ADP.腺昔二磷酸;NAD.氧化型辅酶I；NADH.还原型辅酶I;①己糖激酶;②磷酸葡萄糖异构酶;③磷酸果糖激酶;④醛缩酶(二磷酸果糖酶)；⑤磷酸丙糖异构酶;⑥甘油醛-3-磷酸脱氢酶；⑦NADH-高铁血红蛋白还原酶;⑧磷酸甘油酸激酶;⑨二磷酸甘油酸变位酶;⑩二磷酸甘油酸磷酸酶;⑪磷酸甘油酸变位酶;⑫烯醇酶;⑬丙酮酸激酶;⑭乳酸脱氢酶;⑮葡萄糖-6-磷酸脱氢酶;⑯NADPH-高铁血红蛋白还原酶;⑰谷胱甘肽还原酶;⑱6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶。红细胞酶缺陷所致溶血性贫血可分为以下三类：(一)红细胞无氧糖酵解途径酶缺陷所致溶血性贫血无氧糖酵解途径(Embden-Meyerhoffpathway)是红细胞内ATP、2,3-DPG和NADH的主要来源。每分子葡萄糖经糖酵解最终生成2分子乳酸,净生成2分子ATP,是成熟红细胞获取能量的主要方式。2.3-DPG是红细胞中调节Hb对。2亲和力的重要因素。NADH的主要作用是还原高铁血红蛋白，以维持血红素铁的还原状态。无氧糖酵解需要一系列酶的催化作用。任何酶的缺陷都能影响无氧糖酵解过程的进行，使ATP合成减少，导致红细胞能量缺乏,从而引起红细胞变形能力降低，红细胞形态异常，引起溶血。红细胞无氧糖酵解途径酶缺陷疾患包括丙酮酸激酶(PK)缺乏症、葡萄糖磷酸异构酶(GPI)缺乏症、磷酸果糖激酶(PFK)缺乏症、2,3-二磷酸甘油酸变位酶(DPGM)缺乏症、己糖激酶(HK)缺乏症、磷酸甘油酸激酶(PGK)缺乏症等。按红细胞酶病发病率高低排列，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症居第一位,PK缺乏症第二位。遗传方式除PGK缺乏症是X连锁隐性遗传(仅男性患病)外，其他均为常染色体隐性遗传。一般纯合子或双重杂合子具有溶血表现,杂合子患者的红细胞含有突变的酶，且活性低于正常,但临床无溶血表现。溶血呈慢性过程，符合先天性非球形红细胞溶血性贫血(CNSHA)，常伴脾大。可在婴幼儿或青少年开始出现症状。某些酶缺陷尚可引起其他组织的酶缺陷，如PFK缺乏症可累及红细胞和肌肉，出现肌无力表现。(二)红细胞磷酸戊糖旁路和谷胱甘肽代谢酶缺乏所致的溶血性贫血磷酸戊糖旁路(pentosephosphatepathway)，从属于红细胞无氧糖酵解途径,后者所产生的6-磷酸葡萄糖(G-6-P)在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)的作用下生成6-磷酸葡萄糖酸(6-PG)；接着又在6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶催化下变为5-磷酸核酮糖和C02o在这一系列过程中所产生的H+,使氧化型辅酶D(NADP)还原成为还原型辅酶H(NADPH)。NADPH是一种重要辅酶,在谷胱甘肽(GSSG)还原酶催化下,使氧化型谷胱甘肽(GSSG)还原为还原型谷胱甘肽(GSH)。GSH是红细胞重要的抗氧化物质，成熟红细胞可合成大量GSH,后者可保护红细胞免受氧化物质的损伤。活性氧包括比。2、超氧阴离子(0；)和務自由基(•0H),这些氧化物质(以比。2为代表)的蓄积就可损伤红细胞的蛋白和脂质。GSH的功能可清除H2o2对细胞的毒害作用,维持含疏基物质包括Hb、膜蛋白、酶类的还原状态，从而维持红细胞的正常功能和寿命。所以足够量的GSH对保持红细胞的稳定性具有很重要的意义。红细胞磷酸戊糖旁路和谷胱甘肽代谢紧密结合从而保护了红细胞免受氧化物质的损伤。红细胞磷酸戊糖旁路酶缺乏所致溶血性疾患主要是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症，这是发病率最高的遗传性酶病。(三)红细胞核昔酸代谢酶缺陷所致溶血性贫血成熟红细胞不能合成瞟吟和瞻睫核昔酸,但可通过补救途径利用磷酸戊糖旁路生成的五碳糖合成核昔酸。临床上有3种红细胞核昔酸代谢酶缺陷所致的溶血性疾患:①囉睫-5'-核昔酸酶(P5，N)缺陷所致溶血性疾患，发病率居遗传性红细胞酶病的第三位，和遗传性GPI缺陷并列第三;②红细胞腺昔脱氨酶(ADA)缺陷，系唯一因酶活力异常增高导致的遗传性溶血性贫血;③红细胞腺昔激酶(AK)缺陷。后两种少见。二、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(glucose-6-phosphatedehydrogenasedeficiency)是最常见的红细胞酶病。【流行病学】几乎所有的磷酸戊糖旁路缺陷均是因葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)缺乏所致,这是和溶血性贫血相关的最常见的酶异常，全世界约有4亿人受累。红细胞G6PD遗传缺陷患者遍及世界各大洲，以东半球的热带和亚热带地区为主，不同种族的发生率有很大差异，最高者为土耳其东南部的犹太人（58.2%）,也多见于美国及非洲黑种人、意大利和希腊白种人，以及西班牙和葡萄牙血统犹太人。因为疟疾流行区G6PD缺陷发生率特别高，所以认为G6PD缺陷可能是逃避恶性疟疾感染的一种优势选择。我国广西壮族自治区的某些地区（15.7%）、海南省黎族（13.7%）、云南省傣族发病率较高，其次为四川省简阳市及广东省等。复旦大学附属华山医院采用荧光斑点试验普查发现，上海地区一般人群G6PD缺乏症患病率为0.87%（标化率1.38%）。【病因】G6PD基因定位于X染色体（Xq28）。遗传方式为X伴性不完全显性遗传,具有不同的表现度。男性患者为半合子，由于只有一条X染色体，故酶活力显著缺乏，男性患者与正常女性婚配，所生儿子全部正常，女儿全部为杂合子。女性有两条X染色体，女性杂合子的另一条X染色体等位基因正常，通常溶血代偿良好，而无贫血,但如酶活力显著减低时也可有临床症状。女性杂合子与正常男性婚配，有50%概率遗传给后代，获得突变基因的儿子有临床表现,女儿则50%可能为杂合子。女性纯合子必须父母均有缺陷，可有严重溶血表现，女性纯合子与正常男性婚配，儿子携带该缺陷基因的半合子，女儿均为杂合子。基因突变影响G6PD的编码，迄今已报告180多种基因突变，大多涉及错义突变，单个氨基酸被置换。中国人G6PD基因突变类型与国外报道有显著区别，我国最常见的突变型为G1376T、G1388A和A95G。【病理生理与发病机制】虽然已报道有180种以上G6PD基因突变型，导致400种以上的生化变异型，但常见的酶变异型只有少数几种，例如G6PDA-（GdA_）、G6PDMediterranean（GdMed）、G6PDCanton（Gdg,（m）、G6PDSeattle,G6PDUnion变异型等，其中GdA_占绝大多数。WHO根据G6PD缺乏程度和溶血严重度将G6PD变异型分为5型（表16-2-7-1）oI型有严重的酶缺陷引起慢性非球形红细胞性溶血性贫血；n型也有严重的酶缺陷，通常在蚕豆或药物作用下会出现间歇性的急性溶血；HI型中度酶缺陷，偶发急性溶血；IV型酶活力正常；V型酶活力反而增高。IV型和V型无临床意义。表16-2-7-1G6PD缺乏症的WHO分型分型残留的酶活性临床表现发生率和地域分布突变类型I<1%慢性溶血罕见，无地域分布特征G6PD-BuenosAires,G6PDDurhamn<10%蚕豆或药物相关的急性溶血常见，全世界都有分布G6PDMediterranean,G6PD-Cassano,G6PD-Santamariam10%-60%偶发急性溶血疟疾流行地区常见G6PD-A-,G6PD-Seattle,G6PD-Canton,G6PD-RignanoIV60%~90%（活性正常）无症状发生率未知G6PD-Montalbano,G6PD-OrissaV>110%（活性增加）无症状罕见未报道G6PD缺陷红细胞由于不能生成NADPH,GSH显著减少，使红细胞对氧化剂的攻击敏感性增高,Hb的疏基遭受氧化损害,形成高铁血红蛋白和变性Hb,在红细胞内形成Hb沉淀物，并与变性的红细胞膜脂质和膜蛋白形成不可逆的变性珠蛋白小体沉淀在红细胞膜上，称Heinz小体。血涂片中需用活体染色如甲紫染色才能见到。在体内形成的Heinz小体易被脾从血循环的红细胞中“剔除”，因此脾切除后患者的红细胞中会出现更多的Heinz小体。所谓“咬痕细胞”是指被脾摘除Heinz小体而形成缺失膜表面积的红细胞,可出现于急性溶血发作时的血液循环中。由于红细胞膜脂质和膜蛋白的氧化损伤,影响红细胞膜变形性,更易被脾扣留而破坏。【临床表现】G6PD缺乏所致溶血的主要表现为四种临床类型:新生儿高胆红素血症、蚕豆病、先天性非球形红细胞溶血性贫血和药物或感染诱发的急性溶血性贫血。绝大多数G6PD缺乏症无临床表现，在暴露于感染或药物后发生急性溶血,除药物外，感染是诱发溶血的最主要的因素,糖尿病酮症酸中毒也能诱发G6PD缺陷的红细胞破坏。少数G6PD变异型酶活力严重缺乏，在没有感染或药物诱导下呈慢性溶血表现,但慢性先天性非球形红细胞溶血性贫血甚少见。在我国较多见的是蚕豆病和新生儿高胆红素血症及药物、感染诱发的急性溶血性贫血。（一）新生儿高胆红素血症其包括I型和II型G6PD缺乏症,常在缺乏明显氧化剂的情况下即发生严重溶血。特别要注意在出生后24小时内发生的黄疸，发病高峰在出生后2~3天。和Gilbert综合征合并存在，黄疸严重而贫血不明显。（二）蚕豆病蚕豆病（favism）俗称胡豆黄，是一种由于进食蚕豆后引起的急性血管内溶血性贫血。蚕豆病主要见于意大利、希腊和亚洲国家。我国四川、广西、上海、贵州、云南、安徽、广东、北京、江西等地均有报道，国内并不少见。本病因蚕豆中何种成分引起，尚不清楚。蚕豆中含有蚕豆曙睫、香豌豆曙喘、异尿咪和伴蚕豆曙睫核昔,可能是致氧化性溶血的成分。有认为大巢豆素可产生自由基，和发病有关。但同一地区G6PD缺陷者仅部分人发病。有的患者并未每年食蚕豆，但均发病，发病程度与摄入蚕豆量不一定成比例。成人发病显著低于小儿。患者中绝大多数为1~5岁儿童,3岁以内占病例的70%左右。男性显著多于女性，约占90%以上。本病发生于3-5个月间蚕豆成熟季节。起病多急骤，均在食新鲜蚕豆后几小时（最短2小时）至几日内（一般1~2天，最长15天）突然发作。其严重程度与摄入蚕豆量无关，有时虽进食1~2粒也会发病。患者贫血多严重，黄疸显著,有重度血红蛋白尿。重症患者尚有酸中毒及氮质血症。实验室检查G6PD活性中至重度缺乏，涉及酶变异型计有30余种。国内所见变异型与药物性溶血相似,GdMed对蚕豆敏感。患者或家族中有过本病历史者，均应禁食蚕豆,但晒干、煮沸及去皮等处理后似可降低致病机会。多数患者停止食用可自行恢复，严重病例需要输血（应避免输亲属鲜血）及肾上腺皮质激素，并积极纠正酸中毒。（三）慢性非球形红细胞性溶血性贫血慢性非球形红细胞性溶血性贫血（chronicnon-spherocytichemolyticanemia,CN-SHA）是红细胞酶病溶血性贫血的泛称,其中多数病例是由于G6PD缺陷所致的慢性溶血，具有以下几点特征:①孵育前红细胞渗透脆性试验多不增加;②孵育后自体溶血试验阳性,经加入葡萄糖或ATP可部分纠正;③铁粒幼细胞较多见,尤在脾切除后;④脾切除术治疗效果不明显或无效;⑤无异常血红蛋白血症。与药物溶血性贫血不同，自婴幼儿时期起即有轻至中度贫血，可因感染、服药而加重。明确肯定的与之相关的感染有伤寒、细菌性肺炎、肝炎等,此外尚有流感、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、水痘、腮腺炎等。CNSHA不包括红细胞膜病、血红蛋白病、免疫介导性溶血、PNH等。脾常肿大,血中无球形红细胞。引起本症的G6PD变异型约80种以上，酶活性可低至0o一般情况良好或贫血不严重者不需输血。脾切除术后效果大多不佳,所以应严格掌握手术指征。（四）药物或感染诱发的急性溶血性贫血药物诱发的G6PD缺陷溶血性贫血以往称为伯氨唾型药物溶血性贫血。除伯氨唾外尚有多种药物（表16-2-7-2）均具有氧化剂或具有催化血红蛋白氧化变性作用的特性。表16-2-7-2可能诱导G6PD缺陷患者发生溶血性贫血的药物药物明确相关可能相关可疑相关抗疟药伯氨唾氯唾米帕林帕马座奎宁磺胺药磺胺醋酰磺胺二甲瞩睫磺胺苯枫磺胺毗咗柳氮磺胺毗睫磺胺囉睫磺胺甲噁哩格列本麻磺胺异噁哩砚类氨苯枫咲喃妥因类咲喃妥英解热镇痛药乙酰苯胺阿司匹林对乙酰氨基酚非那西丁其他药物蔡睫酸环丙沙星氨基水杨酸尼立达哩氯霉素多柔比星（阿霉素）非那毗睫维生素K丙磺舒复方新诺明维生素C美沙拉嗪二疏丙醇其他化合物樟脑丸三硝基甲苯铁觅菜提取物典型表现为在服药后2~3天有血管内溶血发作，一周左右贫血最严重，甚至发生周围循环或肾衰竭。停药后7~10天溶血现象逐渐减退。由于新生红细胞有较高的G6PD活力，因此停用药物后,随着幼红细胞的代偿增多,溶血常为自限性。但也有不自限者，与种族及不同酶变异有关。糖尿病、酸中毒及继发感染，均可加重甚至诱发溶血。重复用药可再度发作。如果间歇或持续少量用药，可发生慢性溶血。引起此类溶血的变异型有40余种,如GdA\GdCanlon等。【实验室检查与诊断】G6PD缺陷所致的溶血性贫血的诊断除服药史、家族史和临床表现外,主要依靠实验室检查，其方法有以下几种。（一）筛查试验1-荧光斑点试验如果受检标本中G6PD活性正常，则能将试剂中的NADP还原为NADPH,后者在长波紫外线（260-340nm波长）的照射下，发出蓝色荧光。10分钟内出现荧光为正常,10-30分钟间出现为中间缺乏值,30分钟不出现为严重缺乏。如果G6PD活性低于25%即无荧光产生。本试验操作方便，筛检试验中特异性最高。硝基四氮哩蓝纸片法还原型辅酶H（NADPH）通过吩嗪二甲酯硫酸盐的递氢作用,使硝基四氮哩蓝（淡黄色）还原成紫色的甲噁。NADPH生成的量与甲囑产生的量在一定范围内呈线性关系。根据颜色变化，判断有无G6PD缺乏。正常酶活性者，温育后纸片应转为紫色。酶活性缺乏者，纸片仍为红色。酶活性中间值或女性杂合子，纸片颜色介于正常与缺乏中间，为淡紫色。高铁血红蛋白还原试验以高铁血红蛋白还原率间接反映磷酸戊糖旁路代谢状态。在G6PD活性正常者还原率为M75%,中度缺乏者为31%-74%,重度缺乏者W30%。该试验简便，敏感性较高，但假阳性高，逐渐被淘汰。红细胞Heinz小体计数正常红细胞中不应发现Heinz小体。凡能引起高铁血红蛋白的化学物几乎都能在红细胞内产生Heinz小体,G6PD缺乏及不稳定血红蛋白病导致溶血时也可发现Heinz小体。G6PD缺乏导致急性溶血后48小时内，Heinz小体明显增多。红细胞内Heinz小体＞5%,有诊断意义。(二)确诊试验G6PD酶活性定量测定催化特异底物的酶活力定量法是诊断的“金标准”o国际血液学标准化委员会(ICSH)推荐Beulter确立的速率法，通过紫外分光光度计监测37t条件下红细胞G6PD酶反应初速度阶段催化产生的产物NADPH含量来计算酶活力。该方法是基于WHO推荐的Zinkhamf法.Glock法、Mclean法的改良。G6PD活力正常参考值：(12.10±2,00)EU/gHb(37t)；(&34±1.95)EU/gHb(37T,G6PD校正)。基因型鉴定应用PCR方法进行已知突变基因的鉴定。最常见的有G6PDA-、地中海G6PDMediterranean和亚洲G6PDCantono上述各项试验必须在溶血高峰时操作,必要时2~3个月重复检验。同时检查患者母亲更有意义。此外，尚须注意和获得性G6PD缺乏症鉴别，白血病和MDS可有多种红细胞酶活性改变。复旦大学附属华山医院统计获得性G6PD缺乏症的患病率高达43.1%(标化率42.8%)。G6PD缺乏症往往有家族史、无法解释的新生儿高胆红素血症、外周血出现咬痕细胞和Heinz小体、在感染或服用药物或食用蚕豆后急性发作，这些均有助于临床诊断，确诊需要进行上述实验室检查。荧光斑点筛选试验和直接测定G6PD活力为最常用的试验。【治疗】在没有外源性氧化剂作用的情况下，绝大多数G6PD缺陷者的红细胞表现正常，因此G6PD缺陷本身不需要治疗。防治要点是避免氧化剂的摄入和积极控制感染。轻中度急性溶血者需立即停服相关药物或控制相应的感染，严重溶血者需少量反复输血。由于G6PD缺乏引起的新生儿溶血与一般新生儿溶血的处理基本相同，为了防止神经系统受损，当未结合胆红素＞150|xmol/L时需要光疗,＞300|imol/L时需要输注红细胞进行换血疗法。注意水电解质平衡并保持足够多的尿量,警惕肾衰竭的发生。应用有关药物前，均应询问患者及其家属有无溶血或红细胞G6PD缺陷病史。抗氧化剂(维生素E、硒)疗效不肯定。不推荐切脾治疗，除非是依赖输血的严重病例。三、红细胞丙酮酸激酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症(pyruvatekinasedeficiency)简称PK缺乏症,是无氧糖酵解通路中红细胞酶缺陷所致的最常见的溶血性贫血。其发生频率仅次于G6PD缺陷,PK等位基因突变频率为51/100万。国外报道患病率差异很大，多数报道为(3.2~&5)/100万，也有报道2万分之一。【发病机制】本病为常染色体隐性遗传。纯合子表现明显的溶血性贫血，而杂合子的表现型通常正常。:遗传性红细胞PK缺乏症是结构基因突变产生性质异常的酶分子病，现已发现PK基因突变的数目已达100多种，且多数为错义突变，也会发生缺失突变和插入突变。编码PK的有两种不同的基因(PKM和PKLR),编码生成四种不同的PK同工酶。PK缺乏的溶血性贫血是由PKLR基因突变引起的。已知丹血?基因突变型超过150种。另一方面结构正常的酶生成减少也可导致PK缺乏。溶血严重度与酶缺乏程度不一定平行。磷酸烯醇式丙酮酸在PK作用下转化为丙酮酸，同时使ADP转为ATP以供应能量。所以PK缺乏可使ATP产生减少,使红细胞内能量缺失和脱水，发生溶血。【临床表现】PK缺乏症临床主要表现为慢性溶血性贫血，溶血严重程度不等，可以轻至完全被代偿,也可以严重到需经常输血。贫血与酶缺陷程度不相平行，因各种变异酶活力各不相同。杂合子酶活性下降50%,可无溶血。溶血主要发生在纯合子。常呈慢性溶血过程，并不受药物或其他氧化剂影响,但可由感染激发。常有脾大。临床过程可因发生AA危象而复杂化，通常由