烟酸缺乏症诊疗规范2023版

烟酸缺乏症诊疗规范2023版烟酸通常是指尼克酸(nicotinicacid)、烟酰胺(尼克酰胺)和其他具生物活性的毗睫衍生物。烟酸缺乏症(aniacinosis)又称尼克酸缺乏症(nicotinicaciddeficiency)，也称糙皮病(癞皮病，pellagra)和陪拉格拉病(pellagra)。属于一种慢性消耗性疾病，以皮炎、痴呆、腹泻为主要临床表现。【烟酸的代谢与生理功能】烟酸和烟酰胺几乎全部在胃和小肠吸收，低浓度时依赖Na+的易化吸收，高浓度时则以被动扩散为主。在血流中的主要形式是烟酰胺。烟酸存在于所有细胞中，仅少量可在体内储存，过多的烟酸在肝中甲基化成为N，甲基烟酰胺(Nfmononucleotide，NZMN)和2毗睫酮自尿中排出，排出量的多少取决于烟酸的摄入量和体内烟酸的营养状况。膳食中约15%的色氨酸可转化为烟酸，60mg食物色氨酸可转变为lmg体内的烟酸。因此，计算饮食的烟酸摄入量应同时包括烟酸和色氨酸的含量。色氨酸转化为烟酸的效率受到各种营养素的影响，当维生素/、核黄素和铁缺乏时，其转化率变慢，当蛋白质、色氨酸、能量和烟酸的摄入受限时，色氨酸的转化率增加。烟酸在体内以辅酶I(nicotinamideadeninedinucleotide，NAD)、辅酶H(nicotinamideadeninedinucleotidephosphate，NADP)形式在生物氧化中起递氢体的作用，参与葡萄糖酵解、丙酮酸盐代谢、戊糖的生物合成以及脂肪、氨基酸、蛋白质及瞟吟的代谢。动物实验显示，烟酸缺乏时锌吸收率、肠道锌、血红蛋白和肝内铁的储量都明显低于膳食中烟酸摄入适当的小鼠，提示烟酸在提高锌和铁的利用方面起重要作用。烟酸缺乏也可能有潜在的致癌作用。【病因】摄入不足见于以玉米为主食者，由于玉米所含的烟酸大部分为结合型，不能为机体吸收利用，加之玉米蛋白质中缺乏色氨酸。酗酒酗酒者常常膳食摄入不足，进食不规律，当存在其他营养素摄入不足时易影响烟酸的吸收和代谢。药物一些药物可干扰烟酸的代谢，其中了解最清楚的是异烟耕，有干扰毗哆醇的作用，而毗哆醇是色氨酸、烟酰胺代谢途径中的重要辅酶。某些抗癌药物，特别是疏瞟吟长期服用可导致烟酸缺乏。胃肠道疾患包括各种原因引起的长期腹泻、幽门梗阻、慢性肠梗阻、肠结核等可引起烟酸的吸收不良。先天性缺陷如哈特纳普病(Hartnupdisease)，由于小肠和肾小管对色氨酸和其他几种氨基酸的转运缺陷引起。6-类癌综合征由于大量色氨酸转变为5-轻色胺而不转化为烟酸引起。【临床表现】烟酸缺乏的临床表现可用4个英文字母D来描述：即皮炎(dermatitis)、腹泻(diarrhea)、痴呆(dementia)和死亡(death)o可发生于任何年龄，早期表现不明显，有食欲减退、倦怠乏力、体重下降、腹痛不适、消化不良、容易兴奋、注意力不集中、失眠等非特异性病症。当病情进展时，可以出现较典型的症状，表现为夏秋季日光照射时发作，有时也可因辐射及皮肤物理性损伤而诱发。皮肤皮炎为本病最典型症状，常在肢体暴露部位对称出现，以手背、足背、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次则为肢体受摩擦处。急性者皮损初起时颜色绯红发痒，与周围皮肤有一清晰界限，边缘略高起冲心部病损较明显；其后肤色迅速转变为红褐色，有明显水肿，可伴有疱疹及表皮破裂，形成渗出创面，易诱发继发性感染。痊愈时有大块脱皮，其后岀现新生的粉红色皮肤增厚；也可变薄呈萎缩状，边缘有色素沉着。慢性病例水肿较轻或不显著，但色素沉着更深，在易受磨损处如肘、指节、膝等部位的皮肤往往增厚，呈角化过度，肤色棕黑，与其周围不同，并有干燥、脱屑现象。另一表现为小腿前部及外侧有鱼鳞样皮肤变化，病变部位常有色素沉着。(-)消化系统以舌炎及腹泻最为显著。舌炎早期舌尖及边缘充血发红，并有蕈状乳头增大。其后全舌、口腔黏膜、咽部及食管均呈红肿，上皮脱落，并有表浅溃疡，引起舌痛及进食下咽困难，唾液分泌增多。患病较久时舌乳头萎缩、全舌光滑干燥，常伴核黄素缺乏的口角炎。腹泻早期多患便秘，其后因肠壁、消化腺体及黏膜、绒毛的萎缩，以及肠炎的发生而常有腹泻。大便呈水样或糊状，量多有恶臭，也可带血，如病变接近肛门可出现里急后重。腹泻往往严重和难治，可合并吸收障碍。神经精神系统早期症状较轻，可有头昏、眼花、烦躁、焦虑、抑郁、健忘、失眠及感觉异常等表现，之后可进展到定向障碍、癫痫发作、紧张性精神分裂症、幻觉、意识模糊、请妄，甚至导致死亡。周围神经炎的症状如四肢麻木、烧灼感、腓肠肌压痛及反射异常等均可出现，有时有亚急性脊髓后侧柱联合变性症状，可能与其他维生素B族缺乏有关。但本病与脚气病有所不同，本病多影响中枢神经系统，而后者以周围神经系统为主。其他症状女性可有阴道炎及月经失调、闭经；男性排尿时有烧灼感，性欲减退。本病常与脚气病、核黄素缺乏症及其他营养缺乏同时存在。【诊断】由于缺乏一个适宜的功能测试来评估烟酸的状况，通常对于本病的诊断基于舌炎、胃肠道症状和对称性皮炎等临床表现，或对烟酸治疗后临床表现的迅速改善也是重要的诊断依据。在缺乏典型临床表现时则需结合实验室检查做出诊断。烟酸尿代谢产物测定烟酸的主要代谢产物N，甲基烟酰胺(N'MN)在24小时尿中排出量低于5.8p.mol/d为缺乏，8~17.5p，mol/d为低水平。尿中2毗睫酮与N，MN的比值曾用作评价指标，1-3-4.0为正常，<1.3为不足，但此测定结果受蛋白质摄入水平的影响因而不常用。4小时尿负荷试验患者口服50mg烟酸后，收集4小时尿，测定N'MN排出量。2.0-2.9mg/g为不足，小于2.Omg/g为缺乏。红细胞辅酶I/辅酶II比值由于红细胞中的烟酸主要以辅酶I(NAD)形式存在，因此辅酶I在红细胞中的含量是反映体内烟酸缺乏的敏感指标。红细胞辅酶I/辅酶n比值小于1.0时，显示存在烟酸缺乏的危险。【预防】烟酸缺乏的关键在于膳食结构不合理。以玉米为主食的地区可在玉米粉中加入0.6%的碳酸氢钠，使得烹饪后结合型的烟酸可转化为游离型易为人体利用。在玉米中加入10%黄豆可使其氨基酸比例改善，也可达到预防烟酸缺乏的目的。在烟酸缺乏症高发的地区，应适当进食烟酸和色氨酸丰富的膳食如肝、肾、牛、羊、猪肉、鱼、花生、黄豆、麦隸、米糠、小米等。烟酸和色氨酸含量中等的有豆类、硬果类、大米、小麦等，而玉米、蔬菜、水果、蛋、奶中含量较低。由于大多数蛋白质均含有1%的色氨酸，因此能保持丰富优质的膳食就有可能维持良好的烟酸营养。【治疗】可采用下列治疗措施：一般治疗提供高热量、高蛋白、高维生素的治疗性膳食。由于常常伴有多种其他维生素缺乏同时存在，所以治疗中应该给予包含其他B族维生素(特别是维生素B2和％)的平衡膳食。烟酸治疗治疗以口服为佳，烟酰胺(nicotinamide)常被用来治疗烟酸缺乏症，因为烟酰胺不同于尼克酸(烟酸存在的主要形式)，不会引起发红、痒、烧灼或刺痛感。其剂量为：40~250mg/d，分3~4次口服。对于腹泻或口服不合作的患者，可进行肌内注射，100~250mg/次，2~3次/d。通常治疗效果甚显著，几天内症状可明显改善，再给以维持量。重症患者尤其是严重腹泻和出现痴呆者应抢救，迅速纠正水、电解质紊乱，服烟酰胺200~300mg/次，2~3次/d，直到急性症状消失。对症治疗有口腔炎者应注意口腔卫生，经常漱口，避免继发感染，症状明显者可给予维生素B?口服。有皮炎者应避免日光照射，并作局部处理。［附］烟酸过剩和中毒大剂量的烟酸有时被用来治疗高胆固醇血症，偶然也用于其他用途。当剂量M3~6g/d，会岀现