血小板功能障碍性疾病诊疗规范2023版

血小板功能障碍性疾病诊疗规范2023版血小板功能障碍性疾病是一组血小板结构或代谢异常引起血小板黏附、聚集、释放及促凝活性等功能缺陷所致的出血性疾病，可伴有血小板计数或形态改变。临床表现为血管、血小板型皮肤、黏膜出血，严重程度因病因而异。此类疾病分为先天性和获得性两大类，见扩展阅读16-7-8-1血小板功能障碍性疾病的分类。一、先天性血小板功能障碍性疾病本组疾病种类众多，血小板活化过程中涉及的任何膜糖蛋白、受体、信号分子、酶等岀现结构或功能的异常均可导致相应的黏附、聚集、释放、促凝等功能障碍。许多疾病已经可以从基因水平进行诊断。根据疾病所累及血小板的成分可以分为：血小板受体异常Bernard-Soulier综合征（Bernard-Souliersyndrome,BSS）即巨大血小板综合征，由于血小板膜GPIb/IX/V复合物减少或缺乏所致,血小板计数正常或减少，最低可至20x105/L,体积增大似淋巴细胞样。血小板型血管性血友病患者血小板膜GPIba功能异常,使血小板自发性与血浆中高分子量vWF多聚体结合而难以解离,GPIba位点被封闭致黏附功能障碍，与血管性血友病相似。血小板无力症又称为Glanzmann病（Glanzmannthrombocytopenia,GT），是由于组成血小板整合素aUbp3的糖蛋白质或者量的缺陷，影响血小板的聚集功能。血小板活化过程涉及的ADP受体P2Y12、胶原蛋白受体GPVI'TXA?受体等异常导致血小板聚集功能缺陷，表现为手术或外伤后轻中度出血。患者血小板对ADP、胶原或肾上腺素等诱导剂的聚集反应减低。血小板颗粒异常指血小板内颗粒缺陷所致的一组出血性疾病，称为贮存池病。分为致密体颗粒缺陷、a颗粒缺陷及两者合并缺陷。致密体颗粒缺陷:致密体颗粒内容物ADP、ATP、5-HT等缺乏，使血小板第二相聚集波减弱或消失。致密体颗粒缺陷可单独存在，或伴有其他遗传性缺陷而形成特定的综合征，如Her-mansky-Pudlak综合征中伴有眼及皮肤白化病、蜡样脂褐斑,Chediak-Higashi综合征易发感染，Wiskott-Aldrich综合征则伴有湿疹、免疫缺陷等。a颗粒缺陷：血小板因缺少a颗粒蛋白而在美蓝-伊红染色下呈灰蓝色，又称灰色血小板综合征,有早期发生骨髓纤维化倾向。a颗粒缺陷可与致密体颗粒缺陷同时存在。贮存池病多见于儿童，可有轻到中度皮肤黏膜出血、手术或创伤后过度出血。血小板计数正常或轻、中度减少，出血时间延长，对ADP、肾上腺素第一相聚集波正常而无第二相聚集波,PF』有效性降低。电镜下血小板和巨核细胞内致密体颗粒或a颗粒减少或缺乏有助于诊断。血小板信号传导缺陷血小板信号传导途径中的任何缺陷均可导致血小板功能异常。目前已经鉴定出花生四烯酸/TXA2途径、GTP结合蛋白、磷脂酶C活化、GPVI/FcRc通路等异常。阿司匹林样缺陷即为血小板环氧化酶-1缺乏（1型）或质量缺陷（2型），影响PGG2和PGH2的形成和TXA2的合成,与阿司匹林作用相仿。血小板膜磷脂异常Scott综合征罕见，因TMEM16F基因突变导致血小板内膜的磷脂酰丝氨酸不能有效外翻，因子Va和Xa无法与血小板结合，凝血酶原不能转化为凝血酶。Ca"的内流障碍或其下游的移位酶活性异常均可影响磷脂酰丝氨酸的翻转从而影响第二阶段的凝血过程。患者可岀现中重度关节肌肉出血。本病诊断包括两个步骤，筛查试验包括血小板计数、血涂片、血块收缩试验、光透射聚集测定等。流式细胞检测则可通过血小板膜CD62P、CD63及糖蛋白等的表达了解血小板的聚集、释放和促凝功能。确诊需要进行特异性诊断实验,包括详细的流式细胞检测、免疫沉淀分析、电镜检査，乃至借助细胞遗传学和基因测序等分子生物学手段进行确诊。患者应避免剧烈运动、肌内注射、抗血小板药及抗凝药的使用。糖皮质激素和抗纤溶药物可改善出血症状.DDAVP及FVHa亦可应用，但输注血小板仍是严重出血或外科手术时的主要措施。BSS和GT患者由于缺乏相应血小板膜糖蛋白，反复输注血小板可诱发同种免疫而出现无效输注,故应视为紧急措施仅在必要时给予。严重的WAS、BSS、GT等患者权衡利弊后可进行骨髓移植或基因治疗。二，获得性血小板功能障碍性疾病患者无出血病史及家族出血史，但有导致血小板功能障碍的原发病或服药史,发病机制复杂,常见病因如下：药物①影响血小板膜的药物:ADP受体拮抗剂廛氯匹定、氯毗格雷,gpnb/ma拮抗剂阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽，以及青霉素、头抱菌素、右旋糖酹等。上述药物通过阻断血小板膜受体和膜糖蛋白抑制血小板的黏附和聚集功能，部分通过抑制血小板的释放反应。②抑制血小板环氧化酶的药物:阿司匹林、阿跺美辛、布洛芬、保泰松和苯磺哩酮等，使花生四烯酸不能合成前列环素（PGIJ和TXA2,影响血小板的释放功能。③作用于血小板环腺昔系统的药物:双嗨达莫、茶碱、咖啡因、前列环素、异丙肾上腺素等，通过抑制磷酸二酯酶或活化腺昔酸环化酶使血小板内cAMP增多,抑制血小板的聚集。④其他:肝素、链激酶、尿激酶、t-PA、硝酸甘油、维拉帕米、硝苯地平、速尿、奎尼丁、ACEI制剂、三环类抗抑郁药、吩廛嗪类药物、选择性5-HT再摄取抑制剂、全麻药氟烷、抗肿瘤药物光神霉素、柔红霉素以及造影剂等，均可影响血小板的功能。疾病①某些血液病:骨髓增殖性肿瘤由于血小板形态及膜糖蛋白异常、致密体和a颗粒及内容物减少（获得性贮存池病）；异常球蛋白血症由于异常蛋白覆盖于血小板表面，影响血小板功能;急性白血病也有部分是由于血小板畸形伴颗粒异常，聚集功能异常及促凝活性降低。②尿毒症患者血浆中积聚的PGI2和NO等代谢产物抑制血小板黏附聚集。③其他:肝病患者血小板膜上GPIb表达减少，引起血小板功能障碍。系统性红斑狼疮和其他免疫复合物疾病，可能与血浆或血小板上的IgG能抑制血小板聚集有关，提