消化科腹膜恶性肿瘤诊疗规范2022版

腹膜恶性肿瘤诊疗规范2022版腹膜恶性肿瘤分为原发性腹膜恶性肿瘤和转移性腹膜恶性肿瘤。本章着重探讨原发性腹膜恶性肿瘤:腹膜恶性间皮瘤及原发性腹膜癌。一、腹膜恶性间皮瘤腹膜恶性间皮瘤(malignantperitonealmesothelioma)是起源于腹膜间皮组织的一种罕见的恶性肿瘤，占所有间皮瘤的10%-15%,年发病率为(1-2)/100万人。目前尚无确切有效的治疗手段，是一种致命的恶性进展性疾病。【病因与发病机制】接触石棉是导致恶性间皮瘤的主要致病因素,70%-85%的恶性间皮瘤患者有石棉接触史。其他致病因素包括暴露于其他天然纤维或人造纤维、病毒感染、慢性炎症刺激、电离辐射等。发病机制尚不明确，抑癌基因如细胞周期依赖性激酶抑制基因、神经纤维瘤病2型基因及BRCA1相关蛋白1基因的突变和失活可能与腹膜恶性间皮瘤的发生发展密切相关。【病理】根据肿瘤的生长方式和大体形态可分为局限型和弥漫型。局限型极为少见,通常具有包膜,主要侵犯局部腹膜;弥漫型临床最常见,肿瘤于腹膜表面广泛分布,直径从几毫米至几厘米。在组织学上分为上皮样型、肉瘤样型和混合型(双相型)3种亚型，其中上皮样型最为常见，约占94%,常伴有大量腹腔积液。腹膜间皮瘤目前尚无普遍接受的分期方法.Butchart分期对选择治疗方法有一定帮助。【临床表现】腹膜恶性间皮瘤起病隐匿，临床表现缺乏特异性。症状主要表现为腹部胀痛、腹部肿块、腹水、体重下降、厌食、发热、腹泻或便秘及泌尿系统症状。60%以上的患者腹水量多且顽固，常为血性渗出液。晚期因肿瘤持续进展及压迫腹部器官，可出现恶病质和肠梗阻。部分患者因血小板增多可出现静脉血栓栓塞。【实验室及辅助检查】(一)实验室检查常见贫血和低蛋白血症，半数以上的患者伴有血小板增多。多数患者可出现血清CA125显著升高，腹水中CA125亦可明显升高。(二)影像学检查超声典型表现为腹水，腹膜片状或结节状增厚。CT及MRI可见腹膜增厚及多发结节，并有强化。PET/CT检查可协助肿瘤分期。组织学检查腹水细胞学检查见大量脱落的轻度至中度异型间皮细胞可明确诊断,但腹水阳性率较低。CT或B超引导下腹膜活检或手术探查活检是诊断该病的主要手段，可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤做腹膜活检，也可在腹腔镜直视下取病变组织做病理活检以明确诊断。【鉴别诊断】腹膜恶性间皮瘤需与腹膜炎、胃肠道或盆腔恶性肿瘤腹膜转移相鉴别。最终诊断依赖于病理。【治疗】肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRS)联合腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是目前首选的治疗方案，术中尽可能切除肿块，分离粘连脏器,HIPEC的药物多选用顺钳和多柔比星,可杀灭残存的微小瘤体。对于无法接受手术的患者，可釆取姑息性化疗，培美曲塞、吉西他滨及顺钳是最常用的化疗药物，其中培美曲塞与顺钳的联合方案较单药治疗可以明显提高患者的生存率。放疗仅作为辅助治疗手段以便更有效地控制疾病。靶向治疗和免疫治疗目前尚处于临床研究阶段。【预后】CRS/HIPEC使患者的5年生存率达到29%-63%,而无法接受手术的患者中位生存期则不到1年。肿瘤细胞减灭程度是最重要的预后因素。二、原发性腹膜癌原发性腹膜癌(primaryperitonealcarcinoma,PPC)是指原发于腹膜的恶性肿瘤，组织学特征与原发于卵巢的同类型肿瘤相一致，而卵巢正常或仅浅表受累。近年来逐渐更改使用“卵巢外腹膜癌(extraovarianperitonealcarcinoma,EOPC)"来命名。【病因与发病机制】原发性腹膜癌的病因尚不明确。组织来源主要有两种学说:一种认为腹膜上皮与卵巢上皮均来自胚胎体腔上皮，具有向米勒管分化潜能，即所谓第二米勒系统(secondMulleriansystem,SMS)系统受到某种致癌朿0激恶变;第二种学说则认为输卵管纤维膜或卵巢表面上皮先种植于腹膜,继而抑癌基因p53、BRCAl/BRCA2的突变导致上述细胞癌变。第二种学说近年来逐渐得到更多的分子病理学研究的支持。【病理】(-)大体病理学特征大体标本可见病灶弥漫分布于盆腹腔及脏器表面,双侧卵巢正常大小或稍大。(-)组织病理学特征常见类型为低分化浆液性腺癌。米勒系统的其他组织学类型亦有报道。分期原发性腹膜癌尚无专门的分期系统,FIGO和NCCN分期均将原发性腹膜癌和输卵管癌一并归入卵巢癌分期系统。【临床表现】原发性腹膜癌的早期临床表现无特异性，多数患者在确诊时已达到FIGOin期或N期，出现腹胀及大量腹水，而盆腔肿块较少见。血清检查常见CA125升高。影像学检查可见腹膜增厚、肠壁增厚或大网膜肿块，伴有腹水，而附件区一般无明显肿物，卵巢大小正常。【诊断与鉴别诊断】诊断原发性腹膜癌首先要排除原发于卵巢的恶性肿瘤、腹膜间皮瘤及其他部位的肿瘤腹膜转移。1993年美国妇科肿瘤学组制定了原发性腹膜癌的诊断标准:①双侧卵巢正常大小(最大直径＜4cm)或为良性增大。②卵巢外的病灶大于卵巢表面的病灶。③镜下检查具备以下情况:卵巢无病变存在;肿瘤仅侵及卵巢表面上皮，无间质浸润;肿瘤侵及卵巢皮质,但瘤体＜5mmx5mm;无论卵巢表面有无浸润，其实质内病灶＜5mmx5mm。④无论肿瘤的分化程度如何，其组织学类型及细胞学特征与卵巢浆液性癌相似或一致。【治疗】原发性腹膜癌目前的治疗原则参考上皮性卵巢癌的治疗原则，推荐肿瘤细胞减灭术联合腹腔或静脉化疗。手术应力争彻底切除肿瘤或达到满意的肿瘤细胞减灭。此外，因原发性腹膜癌淋巴结转移常见，行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫显得尤其必要。但原发性腹膜癌亦有其特殊性,主要表现为确诊时肿瘤多累及腹腔内多个脏器，且患者年龄明显高于同期别卵巢癌，这就意味着实施肿瘤细胞减灭术的风险更大、效果更差。有研究证实先接受新辅助化疗，再接受肿瘤细胞减灭术可减轻手术压力，并