老年人药理学特点与用药原则

老年人药理学特点

与用药原那么1整理课件一、老年药动学特点二、老年药效学特点三、老年人用药原那么2整理课件医药技术飞速开展

↓

药物种类和数量医师选择空间↑

正以惊人速度↑给患者带来了福音

每年上市新药近千种ADR↑

心血管药：1960→10余种

1987→150多种3整理课件一、老年药动学特点

老年药动学机体对药物的作用吸收、分布、代谢、排泄

血浆药物浓度升降的时间过程和特征在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变

影响血、组织中药物浓度

大多数属于药动学方面的原因(A型76.2%)ADR的发生少数属于药效学方面的原因(B型23.8%)

了解老年药动学特点,↓大局部ADR药动学资料同类药物中不同品种之间的重要区别

4整理课件(一)吸收〔Absorption〕主动转运吸收→低浓度→高浓度，有载体、酶参与，耗能老年人酶、载体↓→主动转运吸收↓

Fe、Na、K、Ca、C

VitB1、B6、B12、aa被动转运吸收→高浓度→低浓度，不需酶和载体，不耗能,老年人单位面积吸收↓，但胃肠蠕动↓被动运转吸收无变化

大多数药物口服肌肉萎缩→血流量↓老年人IM、IH吸收比成年人慢皮下脂肪↑

5整理课件(二)分布(Distribution)分布→药物随血液循环不断透过血管壁，运转到各器官组织的过程1.机体组成成分血药浓度↑

肌肉、实质器官萎缩水溶性药物Vd↓ 起效快

ADR↑

体力活动↓→脂肪组织↑→脂溶性药物Vd↑

激素↓

→

老年人细胞内液↓、液体总量↓血药浓度暂时偏低起效慢T1/2↑→蓄积中毒6整理课件2.血浆蛋白老年人白蛋白↓

蛋白结合率高药物结合型↓游离型↑作用↑ADR↑

减量使用7整理课件(三)代谢(Metabolism)

肝脏是药物代谢的主要器官老年人对肝脏药物代谢的三大因素的影响三大因素老年人肝血流量↓I期反应（氧化、还原、水解）↓II期反应（乙酰化、葡萄糖醛化）–8整理课件肝A、门脉血流↓〔25Y后每年↓0.5~1.5%，65Y↓40~50%，90Y↓70%〕肝摄取率↓首过效应大的药物灭活↓

血药浓度↑→药效↑、ADR↑肝细胞色素P450酶系↓〔↓20~40%〕药物在肝脏氧化、复原、水解↓茶碱、巴比妥、普萘洛尔利多卡因、硝酸盐、钙抗剂阿普唑仑、三唑仑、曲唑酮随着年龄的增加利多卡因、普奈洛尔拉贝洛尔、普罗帕酮维拉帕米、硝本地平9整理课件(四)排泄(Excretion)

肾单位↓→30Y200万个,以后↓,50Y为100-170万个随增龄肾血流量↓→40Y后每年↓1.5-1.9%，65Y↓50~60%

GFR↓→30Y后每年↓1%，80Y↓50%肾小管分泌↓→<30Y↓,每年↓0.5%老年人肾小球、主要经肾排泄药物药物肾小管功能↓排泄

增龄性变化最明显的器官肾脏大多数药物排泄的主要器官T1/2↑ADR↑10整理课件地戈辛、氨基甙类、水溶性β阻滞剂、锂剂、磺脲类、万古霉素、巴比妥、多数ACEI、别嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、心律平、慢心律、普鲁卡因酰胺、β-内酰胺类、利尿剂①②是否需调整剂量依Ccr调整间隔时间

Ccr(ml/min)=治疗指数女性再乘0.85经肾排泄量Ccr(ml/min)=治疗指数小而原型排泄的药物(前4类)→减少用量或延长间隔 时间

治疗指数大的药物(PNC、头孢)→无需减量,但需监测肾功能适当减量

Ccr<20ml/min→PNC1000万U/d→PNC脑病羧苄西林、头孢对尿路感染无效尿Cr（mmol/d）

700血Cr（mmol/L）(140-年龄)kg72Cr(mg/dl)11整理课件女性80岁45kg血Cr1mg/dl血Cr正常，而Ccr已受中度肾功能不全

肾毒性药物

灾难性后果老年人血肌酐正常并不代表肾功能正常12整理课件二、老年药效学特点老年药效学→药物对机体的作用实际上是指药物发挥疗效或产生不良反响的影响药效学增龄性改变→目前了解较少(一)内环境稳定性↓ 衰老的特征对各种刺激的适应能力↓单一器官系统调节功能↓老年人多器官系统调节的整合功能↓↓↓

内环境稳定性↓13整理课件1.直立性循环反响成年人由卧、蹲位突然变直立位地心引力血液郁积于下肢、腹腔V内回心血量↓、CO↓

一过性血压↓

激活假设干机制HR↑、心收力↑、血管收缩血压恢复正常30～45秒14整理课件老年人↓血管增龄性改变、上述反射迟钝↓不能迅速做出直立性循环反响某些药物直立性低血压某些降压药、继发性α阻滞剂、镇静剂、抗震颤麻痹药

15整理课件2.体位调控CNS不同水平的整合↓锥体外系运动通路静态反射动态、短程的时相反射↓↓保持肌肉收缩状态暂时矫正运动

保持直立、平衡位置16整理课件老年人纹状体D2受体↓↓矫正运动频度、幅度↑↓体位晃动↑

加重体位晃动的药物

跌倒安定类、丙氟拉嗪、安眠药

17整理课件3.体温调节正常人→自主N性、躯体性、内分泌性、行为改变等多种反射、半反射→正常体温温度↓→寒战、代谢↑、血管收缩、取暖添衣→维持正常体温老年人上述反射迟钝低温症(<35℃)某些药物

吩噻嗪类、安定类、乙醇、三环类、麻醉剂、巴比妥

18整理课件4.意识功能意识〔认知〕功能→对感觉的认识，与边缘系统、胆碱能传递有关老年人CNS退行性变↓内环境稳定性↓某些药物精神病症抗胆碱药、安眠药、巴比妥、H2阻滞剂、β-阻滞剂、茶碱19整理课件5.内脏肉肌功能

胃肠运动功能↓

抗胆碱能药三环类抗组胺药前列腺肥大尿潴留尿道括约肌功能失常尿失禁老年人便秘麻痹性肠梗阻袢利尿剂20整理课件(二)受体和受体后改变很多药物通过受体而起作用老年人→受体数量↓和/或亲合力↓细胞内受体后过程改变↓酶活化、信号扩增障碍↓靶组织反响异常21整理课件(三)老年人对药物的耐受性↓衰老和疾病→老年人对药物的耐受性↓胰岛素、葡萄糖→低血糖、高血糖利福平、异烟肼→肝损害利尿剂 →低K多药合用→ADR22整理课件老年人对药物敏感性的改变敏感性↑→小剂量、低血浓度可产生足够疗效常规量那么产生过量、毒性作用镇静剂中枢镇痛药精神抑制药抗凝剂年轻人→缺乏以产生治疗作用茶碱→12ug/ml耳毒性药老年人→厌食、体重减轻地高辛敏感性↓β受体阻滞剂β受体冲动剂阿托品23整理课件三、老年人用药原那么明确的指征尽量减少药物种类防止使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药、抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型适宜药名、用法、用量应简明显目观察药物反响测血药浓度病情好转及时停药合理饮食选药原那么剂量原那么使用原那么广泛推荐的原那么24整理课件用不用药用几种药用多大量何时用药出现不适用药多久五种药物原那么小剂量原那么择时原那么暂停原那么及时停药原那么

LeCouteur(1998)受益原那么老年人用药四大原那么蹇在金〔2003〕五种药物原那么半量原那么小剂量原那么暂停原那么试验用药老年人用药六大原那么25整理课件〔一〕受益原那么1、为什么要采用受益原那么〔1〕老年人ADR发生率高〔27.3%〕比成年人高3倍(15倍) 年龄愈大，发生率愈高年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关药物不良反响发生率〔%〕年龄26整理课件〔2〕老年人ADR危害性大生活质量↓入院率↑〔因ADR入院者占15~30%，成年人仅占3%〕住院时间延长约2倍费用↑表现形式特殊漏诊误诊不是因为药物对他们的毒性太大老年病五联症高龄老年人多见而是因为他们经常使用多种药物ADR对老年人的危害有时大于疾病本身〔3〕老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半27整理课件

老年人ADR

老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原那么发生率高危害大死亡率高28整理课件2、如何执行受益原那么〔1〕要有明确的适应证〔2〕要求用药的受益/风险>1〔3〕选择疗效确切而毒副作用小的药物

29整理课件无危险因素NVAF成年人抗凝治疗并发出血危险每年1.3%不抗凝每年发生脑卒中0.6%不需抗凝治疗无器质性心脏病老年人心律失常死亡率无血动学障碍尽可能不用或少用抗心律失常药长期用抗心律失常药只有药物治疗的好处>风险的情况下才可用药

有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药30整理课件〔二〕5种药物原那么

经济负担老年人多病共存多药合用依从性药物相互作用

2种药→6%5种药→50%8种药→100%并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。平均6种平均9.1种多达25种多达36种31整理课件老年人用药数目越多，ADR发生率越高

用药数目，ADR药物不良反响发生率〔%〕药物数目1.为什么要采用五种药物原那么整理课件

≤5种→4%

ADR老年人用药不要>5种

>5种→27%

根据老年人ADR与用药数目的关系五种药物原那么用药>5种是否都是必需依从性ADR

33整理课件老年人多病共存用药不能﹥5种糖尿病高血压药物冠心病钙化心瓣膜病单纯性肥胖胆石症前列腺增生①了解药物的局限性许多老年病没有相应的药物治疗ADR的危害大于疾病的本身②抓主要矛盾，选主要药物治疗但凡疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物，可考虑终止使用；病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵守5种药物原那么③选一箭双雕的药物β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛α阻滞剂高血压+前列腺肥大④重视非药物治疗非药物2.怎样执行五种药物原那么34整理课件〔三〕小剂量原那么老年人药物剂量>成年人剂量=成年人剂量→Vit、微量元素、消化酶类

<成年人剂量→其他所有药物松果体素随增龄而减少35整理课件1、为什么要采取小剂量原那么〔1〕增龄性变化肝肾功能↓白蛋白↓脂肪组织↑血药浓度↑成年人剂量〔2〕A型ADR占大多数〔80%〕A型ADR呈剂量依赖性，具有预测性。只要从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可以防止的。因此，老年人用药要采用小剂量原那么小剂量原则ADR↑36整理课件〔4〕无规律可循儿童剂量体重(Kg)＝年龄X2+8目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见老年人只能采取小剂量原那么〔3〕个体差异大老年人一组健康状况极不均一的群体低龄老年人高龄老年人衰老病损程度不同老年人平常用药多少不同个体差异大对药物的反响不同小剂量原则〔有效剂量相差几~10余倍〕成年人36h地高辛T1/2老年人70h〔20-129h〕37整理课件2、如何确定老年人用药剂量〔1〕年龄与健康状况健康状况良好〔接近于成年人〕→可用成年人用量60-70岁

>70岁无论健康状况如何必须减量

Freeman50岁后每增长1岁，药物用量减少1%

〔2〕体重低体重老年人必须减量健康状况差可酌情减量38整理课件〔3〕治疗指数三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类治疗指数小〔ADR高危药物〕老年人必须减量青霉素、头孢霉素一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限①大剂量PNC〔1000万U/d〕青霉素脑病②较小剂量能到达治疗目的，无需用大剂量Ccr＜20ml/min〔4〕蛋白结合率低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物必须减量华法林、安定、地高辛、消炎痛39整理课件〔5〕肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄老年人必须减量肝脏代谢药物〔利福平〕年龄、病史、肝胆情况肾脏排泄药物〔地高辛〕Ccr40整理课件3.小剂量的侧重点有何不同〔1〕首次负荷量药物〔利多卡因、胺碘酮〕为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要表达在维持量上利多卡因胺碘酮成年人1～2mg/kgiv2～4mg/minivgtt0.2tid×7天0.2bid×7天0.2qd0.2qd×5天/周

老年人1mg/kgiv1mg/minivgtt0.2tid×7天0.2qd×5天/周0.2biw41整理课件〔2〕其他药物大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要表达在开始用药阶段从小剂量〔成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐增量，以获得最大疗效和最小副作用为准那么，去摸索每一位老年人的最正确剂量老年收缩性心衰ACEI

每隔3-7天倍增一次

到达目标剂量或最大耐受量终生使用

无禁忌证能耐受卡托普利3.125～6.25mgtid依那普利1.25～2.5mgqd培哚普利1～2mgqd42整理课件〔四〕择时原那么

相同药物给药时间不同相同剂量

同一个体疗效不同寻找最正确给药时间与探求最正确剂量具有同等重要性不同药物，最正确给药时间也不同在敏感时间给药，可适当减量疗效好，ADR少择时原那么→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最适宜的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。43整理课件1.为什么要采用择时原那么(1)疾病昼夜节律的变化夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、胆绞痛、偏头痛 清晨→晨僵、死亡 上午→心绞痛、AMI、脑出血 下午→骨关节病5：00~12：00→细菌感染13：00~22：00→病毒感染

发热发病前用药有利于控制病情44整理课件(2)药动学昼夜节律的变化铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药10:00给药→血药浓度上升慢,最大去除率低→疗效佳15:00给药→血药浓度上升快,最大去除率高→疗效差早晨给药→T1/2长,生物利用度大→疗效好晚上给药→T1/2短,生物利用度小→疗效差

6:00给药→尿排泄率高,肾毒性大18:00给药→尿排泄率低,肾毒性小14:00给药→眼内吸收多,进入循环少→疗效好,ADR少Bid→QD(14:00)地高辛阿司匹林噻吗洛尔顺铂45整理课件(3)药效学昼夜节律的变化4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高10~20倍胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00庆大霉素、异帕米星14:00给药,肾药浓度高,肾毒性强，要避开此时间给药白天(6:00)给药毒性小夜间给药毒性大

阿糖胞苷

→白血病敏感时间(22:0023:00)

低剂量，疗效佳,生存率50%

不敏感时间(8:0011:00)

大剂量阿霉素46整理课件2.怎样择时(1)依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律强的松不干扰其分泌节律早上顿服疗效↑,ADR↓血压昼夜节律二高9:00~10:00,16:00~19:00头昏头痛,脑出血一低2:00~3:00脑血栓多数降压药0.5h起效，Tmax2-3h昼高夜低潜在危险期47整理课件2.怎样择时为了使药物达峰时间与血压2个顶峰同步化短效降压药Tid(早、中、晚)Bid〔7:00,14:00〕开博通中效降压药将Bid(早、晚)QD(7:00)或Bid〔7:00,14:00〕尼群地平7:00给药14:00给药长效、Tmax短者〔QD〕早晨给药乐息平、雅施达、钠催离长效、Tmax长者〔QD〕晚睡前给药(QN)络活喜〔6~12h〕赖诺普利〔7h〕〔2〕依药物生物节律用药48整理课件

〔五〕暂停用药原那么1.为何推荐暂停用药原那么〔1〕老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生〔2〕一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效的处理措施暂停原那么→现代老年病学中最有用的干预措施之一49整理课件2怎样执行暂停用药原那么〔1〕出现不适要考虑ADR的可能ADR→停药老年人用药期间→不适病情进展→加药

50整理课件〔2〕及时停药，多数在数天~3周内消失a停用相关药物b多药合用难以确定何种药物所致者