看阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位

平安使用长期获益从最新指南看阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位L.CN.GM.01.2021.05301整理课件目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林平安性较好2整理课件欧美AMI治疗趋势纵览——

以PCI+指南推荐药物为核心的治疗模式TheAmericanJournalofMedicine(2021)124,40-47n=5383，1997~2005年间，美国某地区住院STEMI或NSTEMI患者治疗统计阿司匹林使用稳步增长溶栓治疗大幅下降PCI治疗量增加2~3倍CABG手术量减少了30~40%3整理课件欧美AMI治疗趋势纵览——

随着循证治疗比例的增加,STEMI预后逐步改善JAMA.2021;305(16):1677-1684瑞士RIKS-HIA注册研究(n=61237)介入阿司匹林他汀RASI4整理课件新指南对我国ACS诊治的参考意义

——强化标准用药2021AHA/ACCSTEMI指南首次提出“GDMT〔Guideline-directedmedicaltherapy，指南推荐的药物治疗〕〞一词，突出AHA/ACC标准治疗的重要性反观我国，STEMI药物治疗，特别是抗血小板这些根底治疗，在不同地区、不同级别医院使用率有较大差距，需推进指南标准治疗，特别是二级和基层医院中国医生对ACS诊疗问卷调查2021〔n=1389〕**临床心血管病杂志2021年7月第27卷第7期：5035整理课件2021稳定性缺血性心脏病指南

药物仍是SIHD治疗的根底稳定性缺血性心脏病药物治疗及患者教育心绞痛症状？舌下含服硝酸甘油如无禁忌证，应用β受体阻滞剂有绝对禁忌加用或换用钙拮抗剂和（或）长效硝酸酯类药物（如无禁忌证）有绝对禁忌加用或换用雷诺嗪阿司匹林75-162mg/d生活方式调整，包括饮食、减轻体重、运动是否吸烟？中至大剂量他汀类药物治疗是否有高血压？是否有糖尿病？氯吡格雷75mg/d或阿司匹林脱敏制定戒烟计划考虑加用烟酸或胆汁螯合剂将血糖控制在适当水平药物治疗使血压达到140/90mmHg以下无有是治疗是否成功？是否是治疗是否成功？是否是治疗是否成功？是否按照指南进行充分治疗后仍有症状是考虑血运重建改善症状严重不良反应或禁忌证是有禁忌证或有不良反应控制饮食、加强运动后血压仍≥140/90mmHg是是见AHA/ACCF减少心血管风险指南SIHD标准治疗Circulation.2021Dec18;126(25):e354-4716整理课件我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势1985-2021年中国城乡居民脑卒中死亡率中华流行病学杂志2021年9月第32卷第9期7整理课件近50年来脑卒中风险控制趋势JAMA.2006:2939-2946近50年来随着危险因素控制的推广，脑卒中10年风险逐渐降低，但终身〔Lifetime〕风险并未降低，提示脑卒中预防应长期化n=9152，Framingham及其子代研究人群8整理课件目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林平安性较好9整理课件多项新指南再次全面肯定阿司匹林在心血管疾病的基石地位NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina20212021ESCSTEMI指南JAmCollCardiol.

2021

Aug14;60(7):645-81JAmCollCardiol.2021;():.

doi:10.1016/j.jacc.2021.07.013EurHeartJ.2021Oct;33(20):2569-61910整理课件2021ACCF/AHASTEMI指南发布2021年12月17日美国心脏病学院基金会/美国心脏学会所发布的ST段抬高型心肌梗死STEMI指南同时发表在?循环?和?美国心脏病学会杂志?上。这是由美国波士顿布里甘与妇女医院的PatrickO'Gara博士及他的同事，与美国急诊医师学院和心脏血管造影与介入治疗学会共同完成的。2021ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialInfarctionCirculation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]11整理课件2021ACCF/AHASTEMI指南更新要点指南在9个方面进行了更新和推荐：新发心肌梗死可行经皮冠脉介入治疗〔PCI〕医院的再灌注不能行PCI医院的再灌注延迟有创管理冠状动脉旁路移植术常规药物治疗STEMI后并发症STEMI后危险评估院外护理方案Circulation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]12整理课件ACCF/AHA2021STEMI指南推荐阿司匹林仍然是双抗治疗的根底ACCF/AHA2021STEMI指南依旧推荐PCI术后的双抗治疗是在使用阿司匹林的根底上选用一种P2Y12抑制剂2021年STEMI指南2021年STEMI指南J.Am.Coll.Cardiol.2021;54;2205-2241Circulation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]13整理课件ACCF/AHA2021STEMI指南更新：

PCI术后仍应无限期使用阿司匹林PCI术后应无限期使用阿司匹林〔Ⅰ,A〕PCI术前应用阿司匹林162-325mg〔Ⅰ,B〕ACCF/AHA2021STEMI指南Circulation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]14整理课件AHA/ACCF/ACP2021SIHD指南发布2021年11月19日，美国医师协会(ACP)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)等多个心脏病学术组织联合发布了?稳定型缺血性心脏病的诊断:临床实践指南?该指南包括48项与初级保健医生有关的具体建议、并强调患者教育及心血管疾病风险因素的管理。15整理课件AHA/ACCF/ACP2021SIHD指南更新：

阿司匹林仍是SIHD抗血小板治疗的核心2007AHA慢性心绞痛治疗更新2021AHA/ACCF稳定性缺血性心脏病治疗更新Circulation2007;116;2762-2772SIHD患者假设无阿司匹林禁忌症，应给予阿司匹林75~162mg/d持续治疗〔Ⅰ，A〕推荐不变除非有禁忌症，所有稳定性心绞痛患者应开始给予阿司匹林75~162mg/d持续治疗〔Ⅰ，A〕Circulation.2021Dec18;126(25):e354-47116整理课件ESC2021STEMI指南发布欧洲心脏病学会〔ESC〕于2021年8月25日发表了?急性ST段抬高心肌梗死治疗指南?新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对2021年版指南做出了局部调整和更新，尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。17整理课件ESC2021STEMI指南更新：

阿司匹林是急性期抗栓治疗的根底2021ESCSTEMI指南2021ESCSTEMI指南EuropeanHeartJournal(2021)33,2569–2619对于接受急诊PCI治疗的患者进行抗血小板治疗时，新指南建议在使用阿司匹林的根底上可考虑联合较新的抗血小板药物，如普拉格雷或替卡格雷〔I，B〕。推荐口服或静脉注射阿司匹林〔I，B〕溶栓治疗必须口服或静脉注射给予阿司匹林〔I，B〕围急诊经皮冠状动脉介入〔PCI〕手术期抗栓用药18整理课件ESC2021STEMI指南更新：

阿司匹林依然是长期预防的基石用药删除了“有患者均应使用氯吡格雷〔75mg/d〕12个月〞的推荐EuropeanHeartJournal(2021)33,2569–2619冠心病患者应长期服用阿司匹林〔75-100mg〕〔I,A〕ESC2021STEMI指南19整理课件阿司匹林外的抗血小板治疗

目前未获准常规用于稳定性心绞痛NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina2021明确指出:氯吡格雷和双嘧达莫未获准用于稳定性心绞痛氯吡格雷仅为阿司匹林的替代治疗英国稳定性心绞痛指南〔NCGC〕2021中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南20整理课件ACCP9简介第九版美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南〔ACCP9〕，于2021年2月7日公布，刊登在?胸?〔Chest〕杂志上此版指南在第8版根底上，结合最新循证医学证据，给出了血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议。21整理课件ACCP9对卒中急性期

抗血小板治疗只推荐阿司匹林对于急性缺血性卒中或TIA患者，推荐早期(48h内)服用阿司匹林160~325mg优于不用阿司匹林〔证据级别1A〕CHEST2021;141(2)(Suppl):e601S-e636S22整理课件新指南推荐阿司匹林作为卒中

长期防治的抗血小板药物对于有缺血性卒中或TIA史的患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d〔证据级别1A〕CHEST2021;141(2)(Suppl):e637S–e668S23整理课件卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林2021中国急性缺血性脑卒中诊治指南确诊缺血性卒中后，应尽早给予足量阿司匹林（150~300mg/d）经2周急性期治疗后改为预防剂量50~150mg/d，终身服用指南推荐的卒中急性期抗血小板治疗目前仅有阿司匹林24整理课件阿司匹林是2021AHA/ASA卒中/TIA指南IA级推荐的抗血小板药物指南进一步明确：阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位Stroke2021;42;227-27625整理课件目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林平安性较好26整理课件阿司匹林长期治疗冠心病时不宜停用EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–2674一项入选50279例冠心病患者的荟萃分析提示停用或不规律阿司匹林与发生严重心脏意外的危险性增高3倍研究人群急性冠脉综合征/冠心病二级预防患者冠脉介入术后患者CABG术后患者汇总风险比3倍严重不良心脏事件风险123100停用/不规律服用阿司匹林更佳规律服用更佳27整理课件持续服用阿司匹林是

脑卒中患者长期获益的必要条件Neurology2021;76:740–746n=39512，首次使用低剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防，平均随访3.4年。停用阿司匹林卒中风险显著增加40%。IS：缺血性脑卒中；TIA：短暂性脑缺血发作阿司匹林使用状况无IS/TIA（n=5000）,n(%)IS/TIA病例（n=673）,n(%)RR（95%CI）当前使用3,799(76.0)480(71.3)1.00(—)近期停用373(7.5)67(10.0)1.40(1.03–1.92)治疗时长≤1y320(6.4)56(8.3)1.34(0.96–1.87)≤30d68(1.4)15(2.2)1.36(0.73–2.52)31-365d252(5.0)41(6.1)1.34(0.92–1.96)﹥1y53(1.1)11(1.6)1.84(0.91–3.70)停用阿司匹林脑卒中风险将显著增加40%28整理课件消化性溃疡出血患者停用阿司匹林后死亡或急性心血管事件风险增加0纳入118例接受低剂量〔75-160mg〕阿司匹林治疗的消化性溃疡出血患者，监测患者出院后6个月内的预后结果说明，停用阿司匹林治疗全部患者发生死亡或急性心血管事件的风险增加6.7倍，合并心血管疾病的患者风险那么增加6.8倍。DerogarM,etal.ClinGastroenterolHepatol.2021Jan;11(1):38-42.全部患者基线时合并心血管疾病基线时不合并心血管疾病史患者出院6个月内死亡或急性心血管事件风险比29整理课件护士健康研究提示：长期服用更多获益ArchInternMed.2007;167:562-572.降低的全因死亡风险%30整理课件2012ESCSTEMI指南STEMI患者应无限期使用阿司匹林75-100mg/d（

I，A）2012ACCF/AHAUA/NSTEMI指南UA/NSTEMI患者入院后应尽快给予阿司匹林治疗，对于无阿司匹林禁忌者应无限期使用（

I，A）2012AHA/ACCF/ACP稳定性缺血性心脏病指南推荐无阿司匹林禁忌症的稳定性缺血性心脏病患者无限期使用阿司匹林（75-162mg/d）（

I，A）指南推荐心血管病患者长期服用阿司匹林JAmCollCardiol.2021

Aug14;60(7):645-81.doi:10.1016/j.jacc.2021.06.004EurHeartJ.2021Oct;33(20):2569-619.doi:10.1093/eurheartj/ehs215JAmCollCardiol.

2021Nov29;58(23):2432-4631整理课件目录心脑血管疾病防治现状与进展概述阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的肯定停用阿司匹林增加心脑血管病风险阿司匹林平安性较好32整理课件与其他抗栓药物相比，阿司匹林出血风险更低Lancet.2021;374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷华法林氯吡格雷+华法林出血事件发生率(%)5101502.64.64.312.3阿司匹林的出血风险仅为约为氯吡格雷的57%33整理课件如果发生出血，无需惊慌做出正确处理及时就医医生根据患者病情进行评价34整理课件ESCNSTEMI指南出血处理推荐出血并发症管理推荐对于胃肠道出血风险增加的患者，推荐PPI与抗栓药物联合治疗ⅠB轻微出血最好在不中断积极治疗的基础上予以处理ⅠC在大出血的情况下可考虑中断使用抗凝和抗血小板药物或中和这两种药物的活性，除非有专门的止血措施可以充分控制出血ⅠC输血可能对预后产生不良影响，所以只有在个体评估后才能给予输血治疗，但不适用于红细胞压积>25％或血红蛋白水平>7g/dL的血流动力学稳定的患者ⅠBEuropeanHeartJournal(2021)32,2999–305435整理课件合理筛查和预防是降低抗血小板治疗消化道损伤的重要手段监测Hp合理联合应用抗血栓药物

识别高危人群应用PPI预防消化道损伤胃肠道保护药物

中华内科杂志.2021.48(7):60736整理课件AmJGastroenterol2007;102:507–51510.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析

阿司匹林100–300mg/d组试验组:N=372抚慰剂组:N=38110.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐所有NA-NSAIDs病例试验组:N=657抚慰剂组:N=5110.5有效预防是关键——

阿司匹林+PPI显著降低消化性溃疡出血风险37整理课件阿司匹林联合埃索美拉唑治疗明显降低溃疡复发率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷复发性溃疡累积发生率〔%〕阿司匹林+埃索美拉唑组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为P=0.00190%170例服用小剂量ASA〔2002.9-2005.1〕发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+埃索美拉唑20mg/d，n=86；氯吡格雷75mg/d,n=84。随访52周。0%13.6%38整理课件如出现胃肠道出血可联合PPI，

但不宜替换为氯吡格雷?抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识?指出：对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合质子泵抑制剂〔PPI〕“中华内科杂志.2021.48(7):60739整理课件JAmCollCardiol.2021Jan22;51(3):256-60.N=124ASA〔75mg/d〕+CLO〔75mg/d〕+抚慰剂组vs.ASA〔75mg/d〕+CLO〔75mg/d〕+奥美拉唑〔20mg/d〕。分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。奥美拉唑显著降低氯吡格雷的抗血小板成效OCLA研究氯吡格雷+抚慰剂组氯吡格雷+PPI组第一天第七天血小板反响指数〔%〕P<0.000183.283.939.851.4FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑:///Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm——:///Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm40整理课件PLATO研究：氯吡格雷联用PPI

心血管终点事件发生率升高Circulation.2021;125:978-986K-M法观察氯吡格雷和替卡格雷在联用PPI和联用非PPI类胃部抑酸药物后事件的发生情况主要终点事件：心血管死亡、心肌梗死、卒中等41整理课件氯吡格雷联用PPI较未联用

增加心血管事件风险联用PPI未联用PPI有利于联用PPI有利于未联用PPI荟萃分析纳入1篇RCT,5篇前瞻性数据集，5篇前瞻性研究的事后分析，评论氯吡格雷联用PPI对抗小板作用和对心血管事件的的影响HeartOnlineFirst,publishedonJuly31,2021as10.1136/heartjnl-2021-30237142整理课件AllP<0.05回忆性分析03.10~06.1期