神经病学：中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊疗

中枢神经系统脱髓鞘疾病

DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem

掌握MS概念、病因、发病机制、临床表现、辅助检查、治疗、诊断标准及鉴别诊断。熟悉视神经脊髓炎概念、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。了解MS病理、预后；急性播散性脑脊髓炎概念、临床表现、诊断及治疗。本章重点病例32岁，女性，因反复左侧肢体麻木无力伴视力障碍1年，加重1个月入院。入院前一年，无明显诱因出现左下肢无力逐渐加重，以致不能站立行走，病后约一周出现左上肢无力，但无下肢严重。同时有尿失禁、排便困难。病后约1个月查头MRI显示右侧大脑半球皮质下白质多发低密度灶。应用激素治疗后肢体无力明显好转。近1月上述症状加重，且记忆减退。查体：意识清楚，记忆力及计算力减退，双眼底视乳头颞侧苍白。右侧咽反射消失，左下肢肌力4级，双手意向性震颤，左侧明显。四肢腱反射增强，双下肢病理征（+）。左侧胸4以下痛温觉消失。左上肢指鼻不准。头MRI示右侧大脑半球脑室周围白质区多发低密度病灶。作为神经科医生，考虑患者发病过程在时间上有什么特点？根据患者的症状和体征估计病变的位置？

中枢神经系统脱髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem

脱髓鞘疾病是一大类病因不相同，临床表现各异，以脑和脊髓脱髓鞘为特征的一组疾病。神经纤维的髓鞘脱失，而轴突和神经细胞很少受累。

CNSdemyelinatingdiseasesareagroupofdiseasescharacterizedbydemyelinatingpathologicalchangesinthebrainandspinalcord.脱髓鞘疾病的病理特点Characteristicsofpathology

ofCNSdemyelinatingdiseases

病变表现为神经纤维脱髓鞘。病灶可以散发,可以融合成片。

Damagemainlyfocusonmyelinofnervefibers.Lesioncouldbedisseminated,couldbefusetoformbiglesion.病理特点脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质。在小静脉周围有炎性细胞浸润。

Focaldamagelocatesinwhitematterofcentralnervoussystem.Aroundvenous,thereareinflammatorycellinfiltration.神经元及轴索相对无损。

Neurons,axonsandothersupportivetissuesusuallynotinvolved.脱髓鞘病理学分类—非病因学分类病因明确的脱髓鞘病缺氧性脑病----慢性缺氧Binswanger脑病----慢性缺血脊髓亚急性联合变性----叶酸B12缺乏热带痉挛性截瘫----HTLV-1逆转录病毒进行性多灶性白质脑病----乳头多瘤空泡病毒多发性硬化

MultipleSclerosis定义一种缓慢进展的中枢神经系统疾病,其特征为大脑与脊髓内播散的脱髓鞘性斑块,造成多发的,多样的神经症状和体征,常有反复的缓解和复发。它可能是遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫性疾病。病因和发病机制

EtiologyandPathogenesisofMS1.病毒感染与自身免疫反应

病因不明，怀疑为免疫学异常。一种假设认为病因是由病毒感染后所引起的自身免疫反应。分子模拟学说认为感染的病毒与CNS髓鞘素蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原。病因和发病机制2.遗传因素Geneticpredisposition病人家属中本病发病率的增高，以及与某些HLA异型的相关性提示遗传学方面的易感性。Heredityseemstohavearoleinmultiplesclerosis.Familyaggregation,twinstudy,conjugalstudy,adopteestudy,candidategenestudy,wholegenomescreenstudy.病因和发病机制

3.环境因素Environmenteffect

环境因素也有一定的影响。温带地区多发性硬化(MS)的发病率(1/2000)较热带地区(1/10000)高出。英国的调查发现MS与贫穷无关。流行病学Epidemiology发病年龄一般为20-40岁，女性病例多于男性病例。1.南北梯度差异很有特异性。赤道地区多发性硬化(MS)的发病率

1/10万，美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的Tasmania、南新西兰，患病率为40/10万。奥克尼岛Orkney和苏格兰北部是MS异常高发区，发病率高达300/10万。亚非地区5/10万。Thismapdemonstratesunequaldistributionofmultiplesclerosisaroundtheworld流行病学2.移民的流行病学调查表明，MS发病危险性与病人15岁以前所居住的地区有联系；在15岁后移居至他处不能改变其发病倾向。3.遗传因素也有一定的影响，某些民族不患MS。4.某些HLA异型的相关性提示遗传学方面的易感性。MS病理PathologyofMS顾名思义--多发性硬化Thetermmultiplesclerosiscomesfromthemultipleareasofscarring疤痕(硬化sclerosis)thatrepresentmanypatchesofdemyelinationinthecentralnervoussystem.病理

脱髓鞘病变好发于脑室周围白质、视神经、脑干、小脑和脊髓。脑和脊髓白质分散的脱髓鞘病灶，大小不一，形态各异，轴索相对完好，小静脉周围炎性细胞浸润，胶质细胞增生形成硬化斑，多部位可见新老脱髓鞘病灶并存。

组织学方面,急性和慢性多发性硬化斑块差异很大。Histopathologically,acute(withinflammation,hypercellularregion)andchronic(withoutinflammation,hypocellularregion)MSplaquesarequitedifferent.

急性期MS斑块特点:淋巴细胞，单个核细胞/巨嗜细胞侵润,破坏少突胶质细胞，神经元的细胞体与轴索通常完好，特别在新发生的病变中。

在后期，轴索也可能破坏，特别在长传导束中，继发的纤维性胶质增生使传导束呈现硬化的表现。新的与旧的病变可以同时共存。临床表现ClinicalManifestation本病的特征是患者表现的症状和/或体征提示时间上和空间上的多发。因多发性硬化病人的症状和体征多样化,差异很大，没有一种表现为多发性硬化所独有，所以当病人第一次就诊时常不能诊断。当疾病随时间缓慢进展，病人表现为缓解和复发时(可急,可缓,可重,可轻)诊断相对容易。临床表现1.首发症状Symptomsatpresentation感觉异常Parethesia步态异常Gaitdisorder下肢无力或共济失调Lowerextremityweaknessorincoordination

视力下降visuallose上肢无力或共济失调Upperextremityweaknessorincoordination复视Diplopia膀胱功能障碍BladerDisturbance临床表现2.首次发病后可有数月或数年的缓解期，之后出现新的或原有症状再发。次数可多达10余次或更多，遗留症状会越来越重。临床表现3.临床常见症状和体征MS体征多于症状是重要的临床特征。主诉一肢无力，可能发现双侧Babinski（+）眼球震颤与核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶，是高度提示MS的两个体征。（1）瘫痪；（2）视力障碍；（3）眼震；（4）感觉障碍；（5）共济失调；（6）周围神经损害；（7）精神障碍。体征SignsofMS腹壁反射消失Absentabdominalreflexes反射亢进Hyperreflexia下肢共济失调Lowerextremityataxia快速轮替运动障碍Impairedrapidalternatingmovements震颤觉障碍Impairedvibratorysense视神经病Opticneuropathy体征眼震Nystagmus关节位置觉障碍Impairedjointpositionsense意向性震颤Intentiontremor强直,痉挛状态Spasticity痛温觉障碍Impairedpainortemperaturesense构音障碍Dysarthria下肢轻瘫Paraparesis核间性眼肌麻痹Internuclear

opthalmoplegia临床表现Charcot三联征(眼球震颤,意向性震颤与吟诗状言语)是晚期病例中常见的小脑体征。轻度的呐吃可由小脑损害，皮层控制的障碍或延髓神经核损害所致。ThreemainsignofCharcotarenystagmus,intentiontremorandcerebellaspeech.临床表现

4、发作性症状

Lhermitte症：颈髓受累神经痛:双侧三叉神经痛多发性硬化的分类

ClassificationofMS复发缓解型MSRelapsingRemittingMultipleSclerosis（RRMS）原发进展型MSPrimaryProgressive（PPMS）继发进展型MSSecondaryProgressiveMS

（SPMS）进展复发型MS（罕见）良性MSBenignMultipleSclerosis辅助检查

Accessoryexamination1.脑脊液CSF

脑脊液检查对辅助诊断非常重要。细胞数多正常，蛋白轻度增加；寡克隆区带，IgG

鞘内合成率，IgG指数增加。

CSFfindingsareveryimportantinprovidingevidenceforMSdiagnosis.NumberofCellsinCSFisalwaysnormal,whileproteinincreaseslightly.Intrathecal

IgGproductionincrease.Oligoclonalbandpositive.SpecificMBP,PLP,MAG,MOGantibodyincrease.OligoclonalBandsinCSFinaPatientwithMultipleSclerosis辅助检查

Accessoryexamination2.诱发电位Evokedpotential

视觉诱发电位VEP

听觉诱发电位BAEP

体感诱发电位SEPabnormalityseenin50%-90%patients.

VisualEvokedPotentialsinaPatientwithMultipleSclerosis辅助检查

Accessoryexamination3.CT,MRI

可帮助发现亚临床症状核磁共振

highlysensitivetoMS.Itcouldhelpfindoutsubclinicalloci.DemyelinationinCerebralHemispheres-MRIScan诊断标准（DiagnosticCriteria）1.中枢神经白质发现两处以上脱髓鞘。

MorethantwolesionsfoundinCNSwhitematter.2.反复发作史，两次发作史间隔一个月或至少24小时。进展型要持续半年以上。

Relapseremittinghistory,twoattacksseparatebyonemonthandlastmorethan24hours.Orprogressivelasthalfyear.3.10-50岁。10-50year-old.4.排除神经系统其它疾病。

Excludeotherneurologicaldiseases.

具备以上四项可确诊。（1）（2）中缺一项者为可能是“多发性硬化”。仅一个好发部位，首次发病只能诊断为“临床可疑的多发性硬化”。Poser(1983)MS诊断标准

1.临床确诊MS(CDMS)

2.实验室检查支持确诊MS(LSDMS)

3.临床可能MS(CPMS)

4.实验室支持可能MS(LSPMS)

多发硬化的诊断标准诊断发作次数临床病灶数亚临床证据CSFOB/IgG临床确诊22（CDMS）21及1实验室支持确诊21或1＋(LSDMS）12＋

11及1＋临床可能21（CPMS）1211及1实验室支持可能2＋临床孤立综合征（CIS）：随着MRI在MS中的应用发展，首次脱髓鞘发作又称临床孤立综合征，是MS的早期阶段，发病后即出现脑或脊髓MRI病灶的CIS患者多数可发展成临床确诊的多发性硬化。Differentialdiagnosis（自学）1.急性播散性脑脊髓炎Acutedisseminatingencephalomyelitis,（ADEM）2.系统性红斑狼疮,神经白塞氏病等。

Cerebralarthritis,deformityofbloodvesselsofbrainstemandspinalcord,systemiclupus，Neuro

Bachetsdiseaseetal.3.颈椎病Cervicalvertebradisease4.热带痉挛性截瘫TropicalspasticparaplegiaHTLV-15.大脑淋巴瘤Cerebrallymphoma多发性硬化的治疗TreatmentofMS目的Aim:

急性期抑制炎症及脱髓鞘过程，防止急性期进展或复发。晚期支持治疗，对症。

Suppressinflammatory,demyelinatingprocess,preventacuteaggregationorrelapse.Inlatestage,usesupportivetherapy,releasethepainfromneurologicaldeficit.治疗(部分自学)1.复发缓解期治疗

Relapse-remittingMStreatment(1)促皮质激素和激素

Corticotropinandsteroid.Corticosteroidsmayhastenrecoveryfromacuterelapses,buttheextentoftherecoveryitselfisunchanged.Long-termsteroidadministrationdosenotpreventrelapsesandshouldnotbeusedbecauseofunacceptablesideeffect.甲强龙Methylprednisolone1g/d,3-5daysfollowedbyPrednison60mg/dfor12days,40mg/dfor5days,then30,20,10mg/deachfor5days.促皮质激素ACTH80u/donedayforoneweek,followedby40u/dfor4days,20u/dfor4days,10u/dfor3days.强地松Prednison80mg/dforoneweek,60mg/dfor5days,40mg/dfor5days,then30,20,10mg/deachfor5days.地塞米松Dexamethasone30--40mgintravenouslyforfivetimesinday1,3,5,8,15.Or20mgintrathecalinjection.治疗(2)干扰素beta-1aInpatientswithrelapsing-remittingdisease,treatmentwithinterferonbeta-1agivenintramuscularlyonceaweekreducedtherelapserate.(3)乙酸

Glatirameracetate(formallycalledcopolymer1,amixtureofrandompolymerssimulatingtheaminoacidcompositionofmyelinbasicprotein)givensubcutaneousdailyisequallyeffective.

(4)免疫球蛋白静脉注射(IVIg)Intravenousimmunoglobulininfusionswerealsorecentlyreportedtoreducerelapserates.(5)硫唑嘌呤Azathioprine2-3mg/kg/dcouldreduceMSrelapses,butcannotinfluencethemorbidityprocess.治疗2.进展型MS对激素和IFN-beta反映不佳ProgressiveMSdosenotresponsetocorticoidsandIFN-beta.Immuno-suppressivedrugscouldbeused.3.血浆交换

Plasmaexchangemayhelpfultoaggressivecase,butinrandomcontroltrail,nosignificanteffectforchroniccaseandtheirdisability.治疗4.对症处置SymptomatictreatmentMaintenanceofgeneralhealthandsymptomatictreatmentshouldnotbeneglectedinthecomprehensivemanagementofmultiplesclerosis.Exerciseandphysicaltherapyareimportant,butexcessiveexertionmustbeavoided,particularduringperiodsofacuterelapse.治疗乏力Fatigueisaseriousproblemformanypatientsandsometimesrespondstoamintadine金刚烷胺oroneoftheselectiveserotonin五羟色胺reuptakeinhibitorantidepressants.金刚烷胺Amintadine100mg2timesadayordilantin

苯妥英钠25-75mginthemorningmayeffective.氯化氨基甲酰甲基胆碱Bethanecholchloridemayhelpfulforincontinence尿潴留治疗

痉挛Spastisity-baclofen氯苯氨丁酸

姿势性震颤Severeposturetremor--isoniazid

异烟肼plusvitamineB6(pyridoxine吡哆醇)orValium安定andanticonvulsion

抗惊厥drugmayalsoeffective.治疗预后

PrognosisofMS

DifferenttypeMShavedifferentprognosis.MostMShaveoptimalprognosis.Theycouldsurvive20-30yearsafteronset.Onlyfewdiedinyear,months,orweeks.Acuteandsubacuteonsetpatientswithslowprogresshavebetterprognosis.Mono-neurologicalsyndromerecovereasilythanmultiple-neurologicalsyndromes.

预后

Inmonosymptomaticdisease,diplopia,opticneuritisandvertigohavebetterprognosisthanspasticparaplegiaandataxia.

32岁，女性，因反复左侧肢体麻木无力伴视力障碍1年，加重1个月入院。入院前一年，无明显诱因出现左下肢无力逐渐加重，以致不能站立行走，病后约一周出现左上肢无力，但无下肢严重。同时有尿失禁、排便困难。病后约1个月查头MRI显示右侧大脑半球皮质下白质多发低密度灶。应用激素治疗后肢体无力明显好转。近1月上述症状加重，且记忆减退。查体：意识清楚，记忆力及计算力减退，双眼底视乳头颞侧苍白。右侧咽反射消失，左下肢肌力4级，双手意向性震颤，左侧明显。四肢腱反射增强，双下肢病理征（+）。左侧胸4以下痛温觉消失。左上肢指鼻不准。头MRI示右侧大脑半球脑室周围白质区多发低密度病灶。作为神经科医生，考虑患者发病过程在时间上有什么特点？根据患者的症状和体征估计病变的位置？视神经脊髓炎

Neuromyelitis

Optica

视神经脊髓炎又名Devic病。这是一种以视神经与脊髓均有大块的脱髓鞘为特征的亚急性脑脊髓炎。有时具有自限性，有时又具进行性病程。

病理Pathology

血管周围有脱髓鞘，硬化，坏死。视神经脊髓炎的脊髓病变中，坏死更常见，比MS又更多组织破坏和空洞形成。

Demyelinating,sclerosing,necrosisaroundbloodvessels.Thespinalcordlesionsincasesofneuromyelitis

opticaareoftennecrotizingratherthanpurelydemyelinativeintype,leadingeventuallytocavitation成腔.临床表现ClinicalManifestation1.年龄特征:Age5-60yearold.21-41最多2.单眼或双眼盲，几天或几周后有横贯性或上升性脊髓炎。

Itsprinciplefeaturesaretheacutetosubacuteonsetofblindnessinoneorbotheyes,precededorfollowedwithindaysorweeksbyatransverseorascendingmyelitis.3.病程可长，可短。

Blindnessinoneeyecouldoccurinfewhours.Subacuteonsetcouldreachpeakin1-2month.Chroniconsetmaylastseveralmonths.4.横贯性脊髓炎可不完全。

Transversemyelitiscanbenotcomplete.Accessoryexamination(自学)1.CSF2.MRIshowslesionsmorethan3in88%cases,usuallyover6-10segments.Swellenandgadoliniumenhancement