乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念

乳腺癌的放射治疗1整理课件乳腺癌发病率上升

死亡率已开始下降

〔美国、英国、加拿大〕2整理课件乳腺癌死亡率下降主要原因：乳腺X片普查，早期病人增多综合治疗疗效提高3整理课件放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位早期患者乳房保存手术后的根治性放疗改进根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗4整理课件早期乳腺癌的

放射治疗5整理课件乳癌外科第一个革命是全乳切除保乳治疗保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方法6整理课件早期乳腺癌保乳手术+放疗和改进根治术的Meta分析

EBCTCG1995年总结

改良根治术保乳手术10年局部复发率6.2%5.9%10年乳腺癌死亡率22.9%(555/2423)22.9%(565/2468)7整理课件乳腺癌保乳手术与根治术随机研究

20年随访结果根治术象限切除术+放疗P乳腺内复发率2.3%8.8%＜0.001总死亡率41.2%41.7%1.0乳腺癌死亡率26.1%26.1%0.8VeronesiVetal.NEnglJMed.347:1227,20021973—1980701例T＜2cm8整理课件NSABP-06试验20年随访结果

1976.8.8—1984.1.27共1851例Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm改进根治术保乳术局部复发率10.2%2.7%无病生存率362%352%总生存率472%462%FisherBetal.NEnglJMed.347:1233,20029整理课件乳腺癌保乳治疗的临床研究中国医学科学院肿瘤医院1985年1月～2001年12月206例结果：3年5年10年局部复发率5.4%7%7.7%生存率99%94%80%10整理课件保乳术后放、化疗的次序与复发

〔PierceLJ,etal.IJROBPS127,2003〕病例：1230〔SWOG8897,SWOG8814,ECOG5188,ECOG3189)随访中位值10.1年〔0-13.1年〕RT-CHCH-RTP局部复发率8%8%0.69区域淋巴结0.7%0.5%0.70复发率远地转移15%14%0.38首次失败局部31%35%区域3%2%0.77远转66%63%10年DFS74%74%10年OS83%81%0.5011整理课件保乳术后放化疗的次序对复发的影响1972—1996Ⅰ，Ⅱ期乳癌535例无复发的生存者平均随访期：６年切缘〔－〕切缘近〔≤2mm〕,+,未测先放后化3/75〔4%〕2/48〔4%〕先化后放1/12〔8%〕2/7〔29%〕SmittMcetal.StanfordUniv.(BCRT82(S1):157abst.2003)12整理课件早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究13整理课件早期乳癌保乳手术后±放疗研究NO.中位随防期（年）中位年龄肿瘤大小cm切缘LN(+)%局部复发率%相对死亡危险RT(-)RTNSABPB-06113720.753≤4（-）3739.214.31.07UPPsala-Orebro3818.860≤20248.50.98St.George’s4186.1—≤56%（+）3835131.15Ontario8377.656≤4033.510.61.12Scotish5855.357≤42324.55.81.01Tokyo1134.651≤5（-）409.47.1—St.Petersburg3609.928-70≤2.52014.25.81.1814整理课件早期乳癌保乳手术后±放疗研究NO.中位随防期（年）中位年龄肿瘤大小cm切缘LN(+)%局部复发率%相对死亡危险RT(-)RTCRCUK5189.7——23.4%（+）—21.26.61.03MilanⅢ5799.152＜2.5（-）3123.55.81.18NSABPB-216737.259≤1（-）013.52.70.91Tampere1526.755＜2018.17.51.85SweBCG1187760≤5（-）013.34.41.15Toronto7693.468≤5—5.70.51.4BASOⅡ11722.9＜70≤2（-）—3.61.3—GALGB93436472.3≥70≤2—1.301.0515整理课件早期乳癌保乳手术后±放疗研究15个临床随机研究共计9422例，结论：不作放疗复发危险性是放疗的3倍13个随机研究8206例死亡分析不做放疗组死亡率增加8.6%至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素VincentVinh-Hungetal.JNCI96(2):115,200416整理课件乳腺癌保乳手术和放疗

综合治疗的进展

一.适应证扩大1、导管内原位癌2、侵润性小叶癌3、腋窝淋巴结转移≥4个4、原发肿瘤＞4cm①术前化疗②术前放疗17整理课件保乳手术和放疗的绝对禁忌症

〔Morrow,1999)1、不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女18整理课件保乳手术和放疗的相对禁忌症

〔Morrow,1999)1、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房19整理课件以下情况不应成为拒绝的理由

〔Morrow,1999)※临床或病理证实腋窝淋巴结有转移※乳晕区肿瘤应按具体情况而定※有全身转移高危因素者20整理课件二.治疗技术的进展21整理课件保乳治疗标准治疗方法外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除腋窝淋巴结Ⅰ、Ⅱ水平清扫放射治疗：全乳切线照射50Gy/25次/5周瘤床加剂量照射10-16Gy/5-8次区域淋巴引流区照射辅助性化疗22整理课件全乳腺切线照射的缺点保乳治疗后复发部位绝大局部在原发病灶周围，全乳照射受到质疑乳腺内复发数同一象限内复发数Vilcoqetal.1981134(31%)Clarketal.19828784(96%)Schnittetal.19841210(83%)Montagueetal.19841612(75%)Clarkeetal.1985159(60%)Nobler&Venet1985108(80%)总计153127(83%)23整理课件保乳治疗后乳腺复发

〔KraussDJ,etal.IJROBPS170,2003〕WilliamBeaumontHospital1980.1-1997.7:Ⅰ、Ⅱ期乳癌1448例中位随访期：8.5年同一象限其它象限复发率5年27〔93%〕2〔7%〕29〔2%〕5-10年24〔62%〕15〔38%〕39〔7%〕10-15年8〔73%〕3〔27%〕11〔10%〕总计59〔75%〕20〔25%〕复发中位期5.7年7.4年24整理课件乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高疗程需6～7周，给放化疗的衔接造成困难25整理课件保乳手术后乳腺放射治疗的进展：调强适形放射治疗局部乳腺短疗程放疗26整理课件适形调强放疗的优点

乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反响更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程

27整理课件28整理课件局部乳腺的短程治疗照射范围：全乳腺1个象限疗程：6-7周1周左右短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人减少对肺、心脏、大血管的照射剂量29整理课件1993年1月—2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例〔B组〕入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，≤3cm，切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺X片无剩余钙化靶区：残腔+1～2cm的边缘LDR54例50Gy/96小时HDR120例32Gy/8次/4天或34Gy/10次/5天WilliamBeaumontHospital,2000年Vicinietal.30整理课件31整理课件加速近距离治疗中位随访期〉5.5年〔2001.12〕LDRHDR总病例数12077197野外失败1.5%2.4%1.9%区域淋巴结失败0.9%2.2%1.3%远地转移3%5%4%无病生存率86%90%87%乳癌专项生存率96%98%96%总生存率86%96%87%32整理课件局部乳腺3D-CRT加速分割放疗：每天2次，连续5天，共10次，总剂量34Gy或38.5Gy。33整理课件34整理课件腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第二个革命早期病人多，腋窝淋巴结转移率低腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量影响大35整理课件腋窝淋巴结清扫(ALND)的作用了解乳腺癌淋巴结转移的规律明确影响淋巴结转移的因素淋巴结转移对预后的影响ALND有治疗作用36整理课件腋淋巴结转移规律Veronesi：单独Ⅱ组1.2%单独Ⅲ组0.4%Pigott：Ⅰ组〔一〕，Ⅱ、Ⅲ组〔+〕2.5%Ⅰ、Ⅱ组〔一〕，Ⅲ组〔+〕1.4%37整理课件原发肿瘤前哨淋巴结Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

顺序前进，很少跳跃

38整理课件乳腺癌淋巴结转移的影响因素原发肿瘤大小分化程度脉管淋巴间歇侵犯ER,PR，C-erbB2S-Phaseploidy39整理课件腋窝淋巴结转移与肿瘤大小AuthorPositivenodes(%)inrelationtoprimarytumorsizes<1cm1-1.9cm2-2.9cm3-4.9cm≥5cmHaagensen28(25)27(96)28(214)45(350)52(222)Fisheretal.22(52)39(375)42(611)53(996)53(665)Nemotoetal.25(1107)34(4044)43(3546)52(3052)65(1232)Carteretal.21(1335)33(6985)45(7282)55(6441)70(2698)UniversityofPennsylvania20(81)26(284)33(298)41(196)Regeretal.8(178)27(356)SayandDonegan33(101)51(196)40整理课件隐匿病灶腋淋巴结转移AuthorTotalPositiveaxillaryno.pts.nodes(%)Paganaetal.2114Haagensen3829SymmondsandRoberts5213Strax5435Meyeretal.7522FranklandRosenfeld7527Schwartzetal.10532Tinnemansetal.8121≤5mm1386-10mm2412>1cm442941整理课件内乳淋巴结转移AuthorPositiveinternalmammarynodes(%)NegativeaxillarynodesPositiveaxillarynodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley224126225046Caceres19194433LivingstonandArlen1851410235943Donegan22412031542942整理课件腋窝淋巴结转移是目前最重要的判断预后因素；亦是决定作术后辅助性治疗的重要依据。43整理课件44整理课件45整理课件46整理课件腋窝淋巴结清扫的治疗作用局部控制率高，术后复发率0-2.1%对生存率作用有争议乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改良根治术疗效无明显差异腋窝淋巴结Ⅰ、Ⅱ水平清扫和Ⅰ、Ⅱ

、Ⅲ水平清扫疗效无差异临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大47整理课件NSABPB-04trial25年结果

FisherB.etalNEnglJMed347：567，20021971.7—1974.9：1765腋窝淋巴结〔-〕：1079治疗方法乳癌根治术全乳切除术+区域淋巴结放疗全乳切除术—腋窝淋巴结转移时作腋窝淋巴结清扫三组病人均不作全身辅助放疗48整理课件根治术全乳切除术25年RFS53±3%50±3%P=0.2725年DistantFS46±3%43±3%P=0.3925年OS25±3%26±3%P=0.72

49整理课件治疗失败情况局部区域远地总计根治术19(5)15(4)101(28)135(37)全乳切除26(7)23(6)107(29)156(43)P=0.0021P=0.6150整理课件临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响〔Meta分析结果〕OrrRK.AnnSurgOncol1999,6:1096个随机分组试验，总计近3000病例结果：每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率〔4%-16%〕6个试验综合结果：平均提高生存率5.4%存在问题T1a病人太少均未作辅助性化疗51整理课件前哨淋巴结(SLN)的概念NAVIGATOR*GPSSLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。52整理课件前哨淋巴结(SLN)的定位技术

淋巴闪烁显像

γ计数器探测仪检测生物染料检出率95%53整理课件前哨淋巴结检测可判断愈后

对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率4%±54整理课件乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症

HaidA.etal.2002病症AD(%)SNB(%)P发生率499.30.000疼痛4719.30.000上肢活动43.58.80.000范围受限麻木4900.000感觉异常26.470.002浮肿27.13.50.000上臂20.73.50.002前臂151.80.007手12.13.50.0655整理课件前哨淋巴结阳性的研究结果前哨淋巴结转移<2mm时，43.7%〔21/48〕>2mm时，56.3%〔27/28〕64.3-70%腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。转移灶<2mm时，可达94%〔15/16〕>2mm时，46%〔12/26〕Reynoldsetal.AnnSurg219:859,200456整理课件前哨淋巴结〔+〕时，非前哨淋巴结转移

(Chuetal.AnnSury229:536,1999)非前哨淋巴结转移率：33.5%非前哨淋巴结转移平均数：1.5〔1-30〕非前哨淋巴结转移数0105〔66.5%〕141〔1.9%〕≥153〔33.5%〕162〔3.8%〕116〔30.2%〕201〔1.9%〕213〔24.5%〕311〔1.9%〕36〔11.3%〕44〔7.5%〕51〔1.9%〕63〔5.7%〕72〔3.8%〕82〔3.8%〕91〔1.9%〕57整理课件非前哨淋巴结转移的影响因素原发肿瘤大小T1a0/5T1b13%T1c29%T238%T371%

P=0.00658整理课件前哨淋巴结转移数129%≥251%p=0.011前哨淋巴结转移灶大小≤2mm〔HE〕14%>2mm55%p<0.001IHC0/3359整理课件非前哨淋巴结转移影响因素单因素分析多因素分析前哨淋巴结转移灶大小<0.0010.0001原发灶大小0.0060.014前哨淋巴结转移数0.011—前哨淋巴结微小0.021—转移灶检测方式60整理课件非前哨淋巴结转移的影响因素原发肿瘤大小前哨淋巴结转移灶<2mm>2mmT1a0/5

0/40/1T1b13%

0/102/5(40%)T1c29%

6%50%T238%

10%53%T371%

P=0.006

33%82%61整理课件前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发作者病例数中位随访期腋窝复发率Guenther200346320Fant200331300Winchester20047328062整理课件腋窝复发首发合并远转总计SLN+/ALND11321(0.09%)1(0.09%)2(0.18%)SLN+/无ALND2101(0.5%)1(0.5%)2(1.0%)MSKCC4008前哨淋巴结活检研究结果NaikAM.etal.AnnSurg240:462,200463整理课件T1-2No病变，前哨淋巴结有显微转移或T1a病变前哨淋巴结有转移时，有可能不作腋窝清扫T1-2No病变，前哨淋巴结有转移时，腋窝放疗与清扫疗效相同，但并发症少，可用放疗来代替清扫。64整理课件前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发作者病例数中位随访期腋窝复发率Giuliano200067390Veronesi2001285140Roumen2001100241（1）Reitsamer2002116220Chung2002206263（1.4）Veronesi2003167460Blanchard2003685291（0.1）Winchester2004614281（0.16）Janssen2004401262（0.5）65整理课件腋窝复发首发合并远转总计SLN-/ALND326000SLN-/无ALND23401(0.04%)1(0.04%)2(0.08%)MSKCC4008前哨淋巴结活检研究结果NaikAM.etal.AnnSurg240:462,200466整理课件前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究

NSABP-32试验前哨淋巴结〔-〕

ALND不做ALND美国外科学会肿瘤组Z0011试验前哨淋巴结〔+〕ALND不做ALND67整理课件EORTC10981AMAROS实验SLN(+)腋窝清扫腋窝放疗68整理课件乳癌区域淋巴结照射的研究69整理课件保乳治疗区域淋巴结照射的研究临床腋窝无转移者单独放疗的疗效与手术相同，复发率1-2%，但并发症少。70整理课件ReferenceFollow-up(months)No.ofPatientsAxillaryFailure(%)Baezaetal,1988621711Cabanesetal,1992543322Deloucheetal,1987602811Fisheretal,19851263523Leungetal,19861204460Osborneetal,19841202111Peirquinetal,19866010400Rechtetal,1991733351Wazeretal,199454731AxillaryFailureRatesinClinicallyNode-Negative

BreastCancerPatientsTreatedWithAdequateAxillary

RadiotherapyWithoutAxillaryDissection71整理课件EBCTCG对8个随机分组研究荟萃分析结果〔1995〕腋窝淋巴结清扫腋窝放疗病例数2200217010年死亡率54.7%54.3%72整理课件根治术全乳切除+放疗25年RFS53±3%52±4%P=0.7425年DistantFS46±3%38±3%P=0.4425年OS25±3%19±2%P=0.38

NSABP-B04试验25年结果腋窝淋巴结〔-〕73整理课件治疗失败情况局部区域远地总计根治术19(5)15(4)101(28)135(37)全乳切除+5(1)15(4)111(32)131(37)淋巴区放疗P=0.0021P=0.6174整理课件NSABP-B04试验25年结果腋窝淋巴结〔+〕治疗方法：全乳切除+区域淋巴结放疗乳癌根治术两组病人均不作化疗根治术全乳切除+放疗P25年DFS36±3%33±3%0.4025年DistantFS32±3%29±3%0.5125年OS14±2%14±2%0.4975整理课件保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组研究—15年结果

1982—1987：658例乳腺肿块<3cm,腋窝淋巴结〔-〕中位随访期：180月〔12-221〕SylvestreCL.etal.JCO22:97,200476整理课件随访期（月）腋窝清扫（%）腋窝放疗（%）P总生存率6096.692.412086.683.6NS18075.573.8无病生存率6083.38212072.672NS18064.365.5远地转移6010.812.812018.321NS18025.824.9局部复发607.27.112012.611.8NS18017.216.3腋窝复发（孤立）600.62.2120130.041801377整理课件保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴结照射的研究78整理课件早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射〔NO〕作者中位随访期（月）腋窝复发（%）锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（%）RNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PGrillsIS9710NS10NS250.11RechtA7721NS2<1NS42NSFowbleB4030NRHalversonKJ55<10NS10NS10NS79整理课件早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射〔N1-3+〕作者中位随访期（月）腋窝复发（%）锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（%）RNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PGrillsIS9742NS<18NS4150.003RechtA7721NSFowbleB4023NRHalversonKJ5502NS00NS02NSFodorJ12045NS62NS95NR80整理课件早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射〔N≥4+〕作者中位随访期（月）腋窝复发（%）锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（%）RNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PGrillsIS97500.021120.11120.04RechtA7702NSHalversonKJ55012NS06NS015NSFodorJ12052NS1030.09144NRAristeiC726—NR10—NR16—NR81整理课件目前尚无确切证据支持对No，N1-3+者作区域淋巴结照射建议对N≥4+作区域淋巴结照射82整理课件乳癌改进根治术后区域淋巴结照射的研究83整理课件内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结临床复发率低：0-7%内乳淋巴结〔+〕：10%内乳淋巴结(－)：6%治疗内乳淋巴结的疗效不确切照射内乳淋巴结的副作用降低对化疗的耐受性心肌梗死或心血管疾病死亡率高84整理课件内象限或中央区病变内乳淋巴结照射的研究

Fowble等2000照射内乳区不照射内乳区P乳腺内复发3(8)3(7)0.60区域淋巴结1(1)＜1(＜1)0.11◆5年和〔10年〕复发率〔%〕85整理课件◆5年和〔10年〕生存率〔%〕照射内乳区不照射内乳区P肿瘤特异生存率全组91(83)91(87)0.81N092(90)91(87)0.44N183(62)85(78)0.38总生存率全组90(82)89(81)0.60N088(88)89(80)0.19N

183(62)84(77)0.4386整理课件内乳淋巴结转移术后放疗的随机研究(YAMASHITA等，1997年)

项目根治性切除+CMF×6XRT42Gy+CMF×6CMF×65年DFS57%53%51%DM15/5015/5011/50LRF6/500/508/50▲1985年9月~1993年9月：

150例病理证实87整理课件腋窝淋巴结照射的争论根治术后腋窝区控制满意≥4个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，腋窝放疗未见明显好处放疗并发症多，影响生活质量结论:除腋窝清扫不彻底外，不建议术后行腋窝放疗88整理课件10年腋窝淋巴结复发率与腋窝

淋巴结状态和放射治疗腋窝淋巴结全组%(n)P放疗%(n)P未放疗%(n)PN03.6(8/291)0.2130(0/10)-3.7(8/281)0.125N1（1－3）0.7(1/175)0(0/37)0.9(1/138)N1（≥4）4.4(4/139)0(0/51)6.5(4/88)全组2.9(13/605)0(0/98)3.4(13/507)89整理课件腋窝淋巴结转移≥8个者术后放疗研究

中国医学科学院肿瘤医院

王淑莲余子豪放疗组不放疗组P胸壁复发率6.9%(2/29)33.3%(3/9)<0.05腋窝复发率4%(1/25)7.7%(1/13)>0.05放疗对复发率的影响90整理课件ECE与腋窝复发ECE(-)ECE(+)PLN+1-3未放疗或<45Gy1/143(0.7%)1/44(2.3%)0.21RT≥45Gy0/10/4N.S.LN(+)≥4未放疗或<45Gy2/44(4.7%)7/90(7.8%)0.5RT≥45Gy0/60/25N.S.91整理课件乳癌新辅助化疗后的

放射治疗92整理课件局部晚期乳癌诱导化疗有效率CR20%，其中之1/3为病理CRPR50-60%优点：1.早期开始全身化疗2.使不能手术病变转为可手术：81-100%3.观察肿瘤对化疗的反响4.增加保乳率FisherLAC