医院护理培训课件：《胰腺炎护理查房》

胰腺炎

护理查房前言什么是胰腺炎？急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。病因一，其病情程度轻重不一，主要表现为急性腹痛、恶心、呕吐，病情严重者可出现休克、腹膜炎等症状，死亡率较高。本病多见于青壮年，一般女性多于男性。具体原因如下：病因1.胆道疾病胆道壶腹部出口阻塞，胆道感染所致壶腹部炎症。奥迪氏括约肌功能障碍，当处于松驰状态，即可引起十二指肠液反流进入胰管。胆道感染性炎症可使细菌及其毒素扩展累及胰腺引起急性胰腺炎2.胆管梗阻可导致胰液排泄障碍，腔内压力升高，使胰腺泡破裂，胰液溢入间质，引起急性胰腺炎病因3.酗酒和暴饮暴食均可引起胰腺分泌过度旺盛，奥迪氏括约肌痉挛，加之剧烈呕吐导致十二指肠内压力骤增，而致十二指肠液返流。4.手术和外伤腹部手术特别是胃或胆道的手术，可引起胰腺供血障碍；腹部钝性挫伤可直接挤压胰实质，内镜下进行的胰胆管造影检查时，注射造影剂压力过高也可引起胰腺炎。临床表现1.腹痛是本病的主要表现，多数为突然发作，常在饱餐或饮酒后发作。疼痛多剧烈，可呈持续钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，常位于上腹中部，也有偏左或偏右者，如以左侧为显着，进食后可加剧，弯腰或起坐身体向前倾则可减轻。轻者3日—5日可缓解。年老体弱者有时可无腹痛或极轻微。2.恶心呕吐起病时有恶心呕吐，有时较频繁，呕吐剧烈者可吐出胆汁。临床表现3.发热水肿型病人常有中等发热，少数可超过39℃，一般可持续3日—5日。出血坏死型发热较高，多数持续不退，特别在有胰腺或腹腔继发感染时，常呈现出驰张热4.水电解质及酸碱平衡失调多有轻重不等的水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血型坏死的病人有明显脱水与代谢性碱中毒，重症病人可因低钙血症而引起手足搐搦，血钾及镁均可降低。查房目的熟悉胰腺炎的病理病因及护理要点。熟悉胰腺炎的中医护理。掌握胰腺炎护理措施和健康宣教。内容概要患者基本情况一般资料护理查体顺序护理评估—病情介绍护理问题、措施与评价总结与讨论患者的基本情况一般资料一般资料姓名：程家英性别：女年龄：86岁主诉：腹痛、呕吐3小时。中医诊断：腹痛/饮食积滞证西医诊断：1.腹痛、呕吐查因2.急性胃肠炎护理查体顺序胸前上腹部下腹部腹股沟背部腰部骶尾部护理评估—病情介绍入院生命体征及疼痛、生理评估既往史心理社会方面体格检查辅助检查现病史入院生命体征及疼痛、生理评估入院时生命体征：T:36.5℃P:58次/分R:18次/分BP:114/56mmHg体重：身高：158cm疼痛评分：2分既往史患者既往有“冠状支架术后”病史多年，否认“高血压、糖尿病”等其他明确的慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认药物、食物等过敏史。心理社会方面情绪：心情焦虑、烦躁费用：城镇居民医保家庭：配偶及子女体健社会支持：家属关心患者体格检查望：神情疲乏、急性病容、舌红，苔黄腻，巩膜及全身皮肤无黄染闻：双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音及特殊气味、肠鸣音无亢进问：腹痛，呈持续性隐痛，呕吐4-5次，呕吐物为胃内容物，大便初为正常，后为稀糊样便，共解2次切：脉滑触：胸廓无畸形，腹平软，肝脾肋下未触及，剑突下压痛（+），余腹无压痛及反跳痛叩：肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）辅助检查8月7日入院辅检：心电图：窦性心动过缓、房性早搏

彩

超：肝胆胰脾未见明显异常

CT：1.胆囊炎伴胰腺炎可能

2.左肾实质钙化灶

3.盆腔少量积液

生

化：中性粒细胞百分比74.6%、红细胞3.3*10^12/L、血红蛋白108.0g/L护理问题疼痛与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。有体液不足的危险与腹泻、呕吐导致失水、禁食水等有关。营养失调低于机体需要量与呕吐、腹泻、禁食、大量消耗等有关。睡眠形态紊乱与环境改变及腹痛不适有关护理问题焦虑与腹痛剧烈及病情进展急骤、担心疾病预后等有关。有口腔粘膜改变的危险与禁食时间过长，口腔不卫生有关。护理问题潜在并发症：MODS（急性呼吸窘迫综合征、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等与病情发展快速、补液不足有关。知识缺乏与缺乏疾病防治等健康知识有关。疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关预期目标：患者疼痛得到有效缓解或消失护理措施：1、休息与体位病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，协助病人取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛。2、禁饮食和胃肠减压多数病人需禁饮食1—3天，明显腹胀者需行胃肠减压。此外需向家属及病人解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。3、用药护理腹痛剧烈者可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防Oddi括约肌（胆胰壶腹括约肌）痉挛加重病情。护理评价：8.8腹痛缓解8.10腹痛明显好转8.14腹痛明显好转

8.17无明显不适有体液不足的危险：与腹泻、呕吐导致失水、禁食水等有关预期目标：患者血压正常，未出现软弱无力，口渴，神志不清等失水症状现象，尿比重正常护理措施：1、严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室检查结果，如监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质等。2、呕吐、腹泻的观察和处理：观察患者呕吐、腹泻的特点，记录患者呕吐及腹泻的次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药及止泻药，慢慢恢复正常饮食和体力。3、积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml，应即使建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。护理评价：8.8患者无呕吐、腹泻好转，血压正常，未出现软弱无力，口渴，神志不清等失水症状现象

8.10患者无呕吐、腹泻好转

8.15无呕吐、腹泻

8.17无呕吐、腹泻营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻、禁食、大量消耗等有关预期目标：病人症状好转，纳食正常，能正常满足机体需要量护理措施：1、记录24小时出入量，禁食期间静脉补充营养。2、病情稳定后给予少量、无脂流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、稀饭、面条等，少食多餐。3、恢复期低盐低脂饮食，饮食宜软烂、易消化，切勿暴饮暴食，饮食规律。护理评价：8.8暂禁食水8.10改为清淡饮食，患者纳食一般，呕吐、腹泻好转8.15患者营养尚可8.17患者纳食正常，营养尚可睡眠形态紊乱：与环境改变及腹痛不适有关

预期目标：睡眠良好，疼痛缓解护理措施：1、心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。2、为患者提供安全安静舒适的休息环境，了解患者的感受。3、家属陪伴，减轻患者紧张心理，促使睡眠。护理评价：8.7夜间患者睡眠较差8.10夜眠一般8.15夜眠尚可

8.17夜眠尚可

焦虑：与腹痛剧烈及病情进展急骤、担心疾病预后等有关。预期目标：病人焦虑程度减轻护理措施：1、认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。2、耐心向病人解释病情，消除病人的紧张感。3、为患者提供舒适安全的环境。4、讲解有关疾病治疗和康复知识，帮助患者战胜疾病的信心。护理评价：8.8患者焦虑8.11患者焦虑8.15焦虑缓解

8.17焦虑减轻

有口腔粘膜改变的危险：与禁食时间过长，口腔不卫生有关预期目标：病人口腔黏膜正常护理措施：1、吐后温水漱口，早晚刷牙，保持口腔清洁卫生。2、随时观察病人口腔情况，了解病人的自觉状况。3、病情稳定后，多饮水，保持卫生护理评价：患者住院期间口腔粘膜正常潜在并发症：MODS（急性呼吸窘迫综合征、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等预期目标：患者未发生症状护理措施：1、嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。2、密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时，应及时报告医师。3、及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。4、必要时应配合医师行气管切开或气管插管，辅以呼吸机辅助呼吸，并向病人解释其必要性，以取得合作。护理评价：8.1114：10患者突然出现意识模糊，头部震颤，予心电监护，生命体征正常。8.1114：49患者神清，仍有头部震颤8.12患者神清，无头部震颤8.16患者无不适8.17患者出院，未发生并发症知识缺乏：与缺乏疾病防治等健康知识有关预期目标：患者及家属了解胰腺炎的相关知识护理措施：1、告知患者及家属本病的病因及诱因。2、告知用药目的及注意事项。3、告知禁食及胃肠减压的目的及注意事项。4、做好健康宣教。护理评价：8.7予入院宣教，告知患者及家属本病的相关知识8.10指导患者清淡饮食，遵医嘱按时按量服药8.15予康复指导，畅情志，饮食规律8.17交待出院后注意事项，定期复查健康宣教1、避免暴饮暴食，选择易消化、低脂、无刺激性食物，如有类似病史，尤为注意。2、

积极治疗胆道疾病，如胆道结石或狭窄、胆道寄生虫等，如有吃生鱼史，应定时查大便集卵，